韓蓓蓓，李永光，李 帥，張躍力，李京波，魏 盟，沈成興*

本文研究價(jià)值：（1）胸痛的病因復(fù)雜，相當(dāng)多的胸痛患者即使住院也不能明確病因，而焦慮、抑郁可表現(xiàn)為包括胸痛在內(nèi)的軀體癥狀，本研究旨在探討胸痛與焦慮、抑郁的相關(guān)性，對(duì)于明確胸痛病因具有臨床價(jià)值。

（2）盡管冠心病患者也是焦慮、抑郁的高發(fā)人群，但關(guān)于冠心病與非冠心病患者，心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者合并焦慮、抑郁的差異鮮有研究，結(jié)論也不一致，本研究直接對(duì)比了上述不同亞組人群焦慮、抑郁的發(fā)生率，結(jié)果顯示，非冠心病患者焦慮、抑郁發(fā)生率顯著高于冠心病患者，而心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁發(fā)生率無顯著差異。

（3）本研究通過多因素Logistic回歸分析，納入胸痛特征、病史、社會(huì)因素等多個(gè)參數(shù)，明確了與住院胸痛患者焦慮相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括生活壓力大、社會(huì)支持少，而與抑郁相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠。

胸痛是心內(nèi)科門診的常見主訴，疑似高危的胸痛患者往往被建議入院診治。引起胸痛的病因復(fù)雜，冠心病性心肌缺血是胸痛的主要原因之一。既往研究顯示胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率增高［1］。冠心病患者是焦慮、抑郁的好發(fā)人群［2］，但胸痛、焦慮、抑郁及心肌缺血之間的相關(guān)性尚未闡明。本研究旨在分析心內(nèi)科住院胸痛患者的胸痛癥狀與焦慮、抑郁的相關(guān)性，探討冠狀動(dòng)脈病變及其他胸痛病因是否與焦慮、抑郁相關(guān)，為臨床上識(shí)別胸痛合并焦慮、抑郁提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性觀察性臨床研究，符合赫爾辛基宣言，并得到上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。連續(xù)性選擇2016年12月—2017年10月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院以胸痛為主訴且收入心內(nèi)科診治的患者作為胸痛組，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清晰、癡呆、智力低下及語言交流障礙者。參加研究者均簽署知情同意書。共入選310例胸痛患者，其中男180例（＜40歲4例，40～60歲50例，＞60歲126例），女130例（＜40歲2例，40～60歲48例，＞60歲80例）。按上述性別和年齡比例，在本院健康體檢人群中按照6.5∶1的比例選取無胸悶、胸痛等不適主訴的48例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男28例（＜40歲1例，40～60歲8例，＞60歲19例），女20例（40～60歲8例，＞60歲12例）。

對(duì)于胸痛組患者，根據(jù)既往冠心病史及本次住院期間冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將有明確冠心病史或本次冠狀動(dòng)脈造影至少有1支主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%的患者歸為冠心病亞組（n=158例），其余歸為非冠心病亞組（n=152例）。

1.2 資料收集 詳細(xì)詢問胸痛組患者的病史，記錄胸痛特征〔包括胸痛病程、誘因、發(fā)作時(shí)間、胸痛性質(zhì)、是否為典型放射痛、伴隨癥狀（出汗、活動(dòng)相關(guān)氣促）、合并癥狀、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、心絞痛特點(diǎn)〕、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、胸痛病因。典型心絞痛符合以下全部條件：由體力活動(dòng)誘發(fā)、持續(xù)時(shí)間＜0.5 h，休息或服藥后0.5 h內(nèi)緩解。

1.3 方法 采用廣泛性焦慮癥狀量表-7（GAD-7）評(píng)估兩組對(duì)象的焦慮狀況，采用9條目患者健康問卷（PHQ-9）評(píng)估兩組對(duì)象的抑郁狀況。GAD-7量表是篩查一般人群焦慮狀況的可靠工具［3］，在社區(qū)診所以及中國冠心病患者中的應(yīng)用均證明此量表具有很好的篩查效度和可操作性［4］。PHQ-9用于冠心病患者抑郁的篩查具有較高檢出效度，檢測(cè)重度抑郁的效果優(yōu)于醫(yī)院焦慮、抑郁量表（HADS），并得到了美國心臟協(xié)會(huì)和預(yù)防委員會(huì)的推薦，實(shí)踐也證實(shí)了PHQ-9具有很好的操作性及接受度［5］。

采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表調(diào)查胸痛組一般資料，包括既往病史（高血壓、糖尿?。€(gè)人史（吸煙史、飲酒史）、失眠情況、社會(huì)因素（婚姻狀況、文化程度、家庭收入、生活壓力、精神打擊、社會(huì)支持）。調(diào)查方法：所有問卷由調(diào)查對(duì)象當(dāng)場(chǎng)自行完成，研究人員不做帶有傾向性的解說。收集入院后輔助檢查結(jié)果及藥物使用情況。GAD-7評(píng)分≥7分認(rèn)為有焦慮。PHQ-9評(píng)分≥8分認(rèn)為有抑郁。按照是否合并焦慮、抑郁分為有焦慮和/或抑郁亞組、無焦慮和抑郁亞組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析分析胸痛患者焦慮、抑郁的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁發(fā)生率比較 胸痛組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

非冠心病亞組焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發(fā)生率高于冠心病亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 有、無焦慮、抑郁人群胸痛特征的比較 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組胸痛病程、發(fā)作時(shí)間、活動(dòng)相關(guān)氣促、合并多種癥狀、服擴(kuò)血管藥物0.5 h內(nèi)好轉(zhuǎn)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組其他胸痛特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 有、無焦慮、抑郁人群冠狀動(dòng)脈狹窄程度及胸痛病因比較 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動(dòng)脈狹窄程度、胸痛病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素分析 分別以焦慮或抑郁為因變量，以胸痛特征（胸痛病程、發(fā)作時(shí)間、胸痛性質(zhì)、出汗、活動(dòng)相關(guān)氣促、合并多種癥狀、胸痛是否典型）、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、既往病史（高血壓、糖尿病史）、個(gè)人史（吸煙、飲酒史）、失眠情況、社會(huì)因素（婚姻狀況、文化程度、家庭收入、生活壓力、精神打擊、社會(huì)支持）為自變量（賦值見表5），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，與焦慮相關(guān)的危險(xiǎn)因素有生活壓力大、社會(huì)支持少，有吸煙史則有利于減少焦慮（P＜0.05）；與抑郁相關(guān)的危險(xiǎn)因素有胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠（P＜0.05，見表6）。

表1 胸痛組和對(duì)照組焦慮、抑郁發(fā)生率比較〔n（%）〕Table1 Comparison of the prevalence of anxiety and /or depression between chest pain and control groups

表2 冠心病亞組和非冠心病亞組患者焦慮、抑郁發(fā)生率比較〔n（%）〕Table2 Prevalence of anxiety and /or depression between chest pain inpatients with coronary artery disease and those without

表3 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組胸痛特征比較〔n（%）〕Table3 Comparison of characteristics of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and /or depression and those without

表4 無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動(dòng)脈狹窄程度及胸痛病因比較〔n（%）〕Table4 Comparison of coronary stenosis and causes of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and / or depression and those without

3 討論

胸痛患者是焦慮、抑郁的高危人群，但臨床實(shí)踐中普遍存在心理障礙不受重視、診斷率低、治療率低的情況［6］。本研究分析了胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率，結(jié)果顯示胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率均高于對(duì)照組；非冠心病亞組焦慮、抑郁的發(fā)生率均高于冠心病亞組。但無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動(dòng)脈狹窄程度無顯著差異，在胸痛病因構(gòu)成上也無顯著差異。多因素Logistic回歸分析顯示，生活壓力大、社會(huì)支持少是焦慮的危險(xiǎn)因素，有吸煙史則可以降低焦慮發(fā)生率；而胸痛病程長、合并多種癥狀、失眠是抑郁的危險(xiǎn)因素。

3.1 胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高 胸痛是心內(nèi)科常見而復(fù)雜的主訴。其復(fù)雜性在于病因復(fù)雜，難以確診，本研究中未能確診病因患者的比例高達(dá)51.6%，即使考慮病因明確的患者也有可能在隨訪中修改診斷。一項(xiàng)國外研究顯示，急診就診的胸痛患者中約90%不能明確診斷［7］。目前針對(duì)胸痛的診療思路是利用冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT造影、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查手段明確是否存在心臟器質(zhì)性病變，給以相應(yīng)治療，易忽視患者主觀癥狀的治療效果，不僅使患者生活質(zhì)量難以改善，而且可能帶來醫(yī)患糾紛。焦慮、抑郁常表現(xiàn)為包括胸痛在內(nèi)的軀體癥狀，既往研究顯示，胸痛患者是焦慮、抑郁的高發(fā)人群［8-9］，尤其是胸痛病因不明的人群，焦慮或抑郁是發(fā)生胸痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7，10］。本研究中，因胸痛住院的患者中焦慮或抑郁的發(fā)生率約50%，1/3的患者既有焦慮又有抑郁，且發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組。

表5 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析的賦值情況Table5 Assignment for the multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

表6 住院胸痛患者合并焦慮、抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

盡管冠心病患者也是焦慮、抑郁的高發(fā)人群［11］。然而，在同樣具有胸痛癥狀的人群中，明確診斷為冠心病患者焦慮、抑郁的發(fā)生率顯著低于胸痛病因不明者［12］。SOARES-FILHO等［13］對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行分析，為發(fā)現(xiàn)確診急性冠脈綜合征的患者，其焦慮的發(fā)生率顯著低于胸痛原因不明者。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相似。胸痛的病因復(fù)雜，對(duì)于明確診斷為冠心病的患者，胸痛的病因更多地與血管病變相關(guān)，包括心外膜大血管狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣及微循環(huán)障礙等，而對(duì)于非冠心病患者，焦慮、抑郁作為胸痛病因的概率更高。

3.2 焦慮、抑郁人群胸痛的特征 本研究對(duì)有焦慮和/或抑郁患者的胸痛特征進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，無焦慮和抑郁亞組和有焦慮或抑郁亞組胸痛病程、發(fā)作時(shí)間、合并多種癥狀情況有明顯差異。值得注意的是，有焦慮和/或抑郁者活動(dòng)相關(guān)氣促、服擴(kuò)血管藥物0.5 h內(nèi)好轉(zhuǎn)的比例也較高，這兩種癥狀常被認(rèn)為與心肌缺血相關(guān)，使臨床醫(yī)師忽視對(duì)患者心理疾病的篩查。一項(xiàng)在心血管疾病人群中的觀察性研究也證實(shí)，焦慮或抑郁是活動(dòng)相關(guān)氣促的獨(dú)立相關(guān)因素［14］。

3.3 焦慮、抑郁與胸痛病因的相關(guān)性 既往研究顯示冠狀動(dòng)脈狹窄與焦慮、抑郁相關(guān)，抑郁評(píng)分與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)［15］。但也有研究認(rèn)為焦慮與冠狀動(dòng)脈狹窄程度無相關(guān)性［16］。本研究顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度與焦慮或抑郁無關(guān)。無焦慮和抑郁亞組與有焦慮和/或抑郁亞組冠狀動(dòng)脈狹窄程度無顯著差異。由于檢測(cè)手段的限制，目前臨床上尚不能常規(guī)開展冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的評(píng)估，因此僅利用冠狀動(dòng)脈狹窄程度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不足以識(shí)別所有與血管病變相關(guān)的胸痛。

既往關(guān)于不同胸痛病因與焦慮、抑郁相關(guān)性的研究較少。一些研究提示，胸痛病因未明的患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高［7，13］，非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高［17］。但直接對(duì)比心臟性胸痛與非心臟性胸痛患者焦慮、抑郁的發(fā)生率無顯著差異［18］。本研究根據(jù)臨床診斷將胸痛病因進(jìn)行大致分類，包括心臟性胸痛、非心臟性胸痛及病因未明確性胸痛，結(jié)果顯示不同胸痛病因患者焦慮、抑郁的發(fā)生率無顯著差異，未能發(fā)現(xiàn)胸痛病因與焦慮、抑郁相關(guān)，其原因可能在于對(duì)胸痛病因診斷不充分，從而未能充分識(shí)別出器質(zhì)性病因，因此，受到目前診斷技術(shù)的限制，尚無法明確何種器質(zhì)性疾病與焦慮、抑郁存在直接的因果關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，在目前的臨床實(shí)踐中，不能根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及胸痛病因的大致分類來識(shí)別焦慮、抑郁的高危人群。以胸痛為主訴的人群，無論病因?yàn)楹?，均有較高的焦慮、抑郁發(fā)生率，因此，在治療器質(zhì)性疾病的同時(shí)，應(yīng)重視焦慮、抑郁的診斷和干預(yù)，才能達(dá)到理想的治療效果。

3.4 住院胸痛患者的臨床特征有助于識(shí)別是否合并焦慮、抑郁 本研究重點(diǎn)關(guān)注胸痛患者的臨床特征與心理障礙的相關(guān)性，以便通過臨床特征識(shí)別合并焦慮、抑郁的高危患者。抑郁與睡眠障礙存在相關(guān)性，國內(nèi)外研究均證實(shí)，冠心病患者睡眠障礙的獨(dú)立相關(guān)因素中包括焦慮和抑郁［19-20］。病程長者也被證明更易發(fā)生焦慮和抑郁［21］。焦慮、抑郁患者多數(shù)以軀體主訴來綜合醫(yī)院就診，往往伴有多個(gè)軀體癥狀，隨著癥狀數(shù)目的增多，焦慮、抑郁障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［22］。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

軀體疾病患者發(fā)生心理障礙受到多方面因素的影響，國內(nèi)外研究均顯示，除了疾病狀況、性格特質(zhì)外，社會(huì)因素也參與焦慮、抑郁的發(fā)生，受教育程度低、收入低、工作生活壓力大、家庭和社會(huì)的支持不足等均被證明與焦慮或抑郁獨(dú)立相關(guān)，但具體影響因素各項(xiàng)研究結(jié)果也不盡相同［10，23-27］，其原因在于社會(huì)因素往往存在地域差異。本研究人群來自我國經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)于此人群，生活壓力和社會(huì)支持與焦慮獨(dú)立相關(guān)。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心研究，存在選擇偏倚，因此研究的結(jié)果僅適用于我國經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)因胸痛而住院的人群。（2）本研究主要基于內(nèi)科醫(yī)生的視角，關(guān)注臨床表現(xiàn)與焦慮、抑郁的相關(guān)性，對(duì)患者的性格特征未做分析。（3）由于檢查手段、住院天數(shù)、費(fèi)用以及患者意愿等條件限制，對(duì)于胸痛病因的診斷尚不充分，對(duì)研究人群進(jìn)行長期的隨訪，將有助于胸痛病因的確診，從而明確病因與焦慮、抑郁的相關(guān)性，因此還需要進(jìn)行更大樣本和長期隨訪的研究。

綜上所述，本研究證明住院胸痛患者焦慮、抑郁發(fā)生率高，生活壓力大、社會(huì)支持少與焦慮獨(dú)立相關(guān)，胸痛病程長、失眠、合并多種癥狀是抑郁的預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果為臨床醫(yī)生在住院胸痛患者中識(shí)別合并焦慮或抑郁者提供了依據(jù)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者住院期間不能明確胸痛病因，非冠心病患者較冠心病患者有更高的焦慮、抑郁發(fā)生率，提示病因明確者焦慮、抑郁的發(fā)生率可能低于無器質(zhì)性疾病的胸痛患者。本研究提醒臨床醫(yī)生，要重視對(duì)胸痛患者焦慮、抑郁的識(shí)別，無論胸痛病因?yàn)楹危皶r(shí)應(yīng)用量表篩查，及早診斷和適當(dāng)干預(yù)焦慮、抑郁，有助于提高療效、改善預(yù)后，避免反復(fù)就醫(yī)，減少醫(yī)療費(fèi)用。

作者貢獻(xiàn)：韓蓓蓓負(fù)責(zé)本研究的設(shè)計(jì)、資料收集、分析與論文撰寫；李永光、張躍力參與資料收集與分析；李帥參與資料收集；李京波、魏盟參與研究設(shè)計(jì)；沈成興指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。