蔡暢，吳言悟，畢興華，江州華

胃造瘺手術(shù)是為晚期食道梗阻患者提供營養(yǎng)支持的一種姑息性治療方法[1]。目前，全身麻醉和局部浸潤麻醉是此類手術(shù)的主要麻醉方法。而局部浸潤麻醉往往阻滯不全，不能給患者提供良好的鎮(zhèn)痛。區(qū)域阻滯對全身系統(tǒng)影響小，越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是近年來新興的一種神經(jīng)阻滯方法，可以阻滯腹壁神經(jīng)，應(yīng)用于胃造瘺患者已有兩例報道[2-3]。腹直肌鞘阻滯（RSB）可以阻滯腹壁雙側(cè)感覺傳入，對腹中線手術(shù)可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究探討區(qū)域阻滯復(fù)合保留自主呼吸的全身麻醉在胃造瘺患者中的應(yīng)用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院2015年12月至2017年7月?lián)衿谖冈殳浭中g(shù)患者30例。年齡62～78歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法隨機分為保留自主呼吸全身麻醉組（GA組）和區(qū)域阻滯復(fù)合保留自主呼吸全身麻醉組（RA組）。排除麻醉藥物過敏、腹壁皮膚感染、嚴重凝血功能障礙及精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)給予標準心電監(jiān)護，吸氧3～5 L/m in，開放上肢外周靜脈通路。GA組麻醉誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1 g/kg，置入喉罩控制呼吸，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷1個MAC，泵入瑞芬太尼0.1～0.3 g·kg－1·m in－1；RA組麻醉誘導(dǎo)同GA組，然后行雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯（TAPB）和雙側(cè)腹直肌后鞘阻滯（RSB），雙側(cè)TAPB分別給予0.2%羅哌卡因25 m l，雙側(cè)RSB分別給予0.2%羅哌卡因10 m l。保留患者自主呼吸，通過麻醉機開放式吸入低流量氧氣2～3L/min，術(shù)中每15m in給一次輔助呼吸，預(yù)防CO2潴留和術(shù)后肺不張。若術(shù)中患者發(fā)生體動，靜注丙泊酚20～30 mg。關(guān)腹膜時，所有患者給予芬太尼0.05 mg，術(shù)后均送恢復(fù)室。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由同一高年資的麻醉科醫(yī)生進行。

1.3 觀察指標 觀察兩組麻醉前（T0）、麻醉完成后（T1）、切皮時（T2）、腹腔探查時（T3）及拔除喉罩時（T4）平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄瑞芬太尼、地佐辛使用量；記錄麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及拔管時間；觀察術(shù)后6、12及24 h VAS評分。疼痛時，予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：H20080329）5 mg，以后2.5～10 mg/2～4h，24 h不超過20mg；記錄麻醉滿意度評分及圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BM I）及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組各時間點血流動力學(xué)變化兩組術(shù)中各時點血流動力學(xué)都較平穩(wěn)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F≤1.459，均P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間比較 兩組麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t≥6.175，均P＜0.05），見表3。

2.4 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥使用情況 GA組瑞芬太尼使用量（0.33±0.04） g，地佐辛使用量（7.9±1.2） g；RA組瑞芬太尼使用量（0.11±0.02） g，地佐辛使用量（1.7±0.8） g。兩組鎮(zhèn)痛藥物使用量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.512，P＜ 0.05）。

2.5 兩組VAS評分比較 兩組術(shù)后6、12 h VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.593、11.186，均P＜ 0.05），見表 4。2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組圍術(shù)期均無局麻藥中毒、腹腔臟器損傷、局部血腫、二次插管及體動等不良反應(yīng)發(fā)生，GA組拔管后發(fā)生躁動1例。

3 討論

胃造瘺手術(shù)是食管梗阻患者姑息性治療的一種，這類患者往往胃功能正常卻無法經(jīng)口進食，胃造瘺術(shù)用于解決進食問題從而改善患者的營養(yǎng)狀況。胃造瘺術(shù)的主要疼痛來源一是腹壁切口的軀體痛，主要由T7-T9的感覺神經(jīng)支配，二是內(nèi)臟臟器的傷害性疼痛，主要是消化道壁內(nèi)的肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢。因此要為胃造瘺術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，就需要阻斷腹壁和內(nèi)臟的雙重傷害性疼痛信號的傳導(dǎo)。

TAPB是近年來新興的一種神經(jīng)阻滯方式，M cDonnell等[4-5]報道了對志愿者進行 TAPB后前腹壁 T10-L1感覺消失。Hebbard[6]首次改變腹橫肌平面阻滯進針位點，將之用于上腹部手術(shù)，即肋緣下TAP阻滯法，該方法的阻滯平面可以達到T7，目前此方法已經(jīng)成為多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分。2006年，Willschke等[7]率先提出在超聲下行RSB。腹直肌的后面與腹直肌鞘壁之間存在著更為寬松的潛在間隙，T7-T11脊神經(jīng)前支的終末支走行于此間隙。這為TAPB和RSB成功應(yīng)用于胃造瘺術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)，兩者聯(lián)合阻滯，有腹壁肌肉松弛的效果，圍術(shù)期外科醫(yī)生滿意度較高。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組術(shù)中各時點血流動力學(xué)變化

本研究中行胃造瘺患者的基礎(chǔ)狀態(tài)比較差，還常合并有其他疾病，對藥物的代謝時間延長，術(shù)后吸入麻醉藥物的殘余作用可能導(dǎo)致了躁動的發(fā)生[8]。因此，為了避免麻醉藥物殘余，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，必須把重點放在麻醉方法和圍術(shù)期麻醉的管理中。目前，部分醫(yī)院已經(jīng)配備了麻醉準備間，神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺等麻醉前準備可以在準備間完成，這就避免了影響手術(shù)的進程，可以提高手術(shù)房間的利用率。

綜上所述，胃造瘺術(shù)患者，營養(yǎng)狀態(tài)較差，合并癥較多[9-10]，區(qū)域阻滯復(fù)合保留自主呼吸全麻，既可避免麻醉藥物殘余帶來的不良影響，也可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

表3 兩組麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間的比較 m in

表4 兩組VAS評分 分