黃小琴，周仕芝，呂東來，杜娟

（解放軍第105醫(yī)院腫瘤五科，安徽 合肥 230031）

目前，惡性腫瘤已成為臨床上常見的疾病，并且總體發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢［1］。雖然治療手段不斷進(jìn)步，但絕大多數(shù)惡性腫瘤患者在治療的過程中仍然要經(jīng)歷放化療的過程。然而放化療作為現(xiàn)階段惡性腫瘤的主要治療手段，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時對正常細(xì)胞也會產(chǎn)生抑制或殺傷作用，出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療依從性較差，部分患者甚至拒絕治療。此外在整個病程中，多種內(nèi)外因素也會影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的抑郁和焦慮，這些情緒問題又將反向?qū)е禄颊叩纳钯|(zhì)量繼續(xù)下降，不利于患者康復(fù)［2］。并且食欲下降、體重減輕、體力下降等癥狀也將極大影響患者的治療態(tài)度，影響對治療的依從性，導(dǎo)致療效的下降。本研究通過心理干預(yù)聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療對腫瘤患者放化療中焦慮、抑郁情緒變化及治療依從性的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2015年3月至2017年3月我科收治的惡性腫瘤患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中研究組42例，對照組40例，年齡20～74歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤，入院擬接受初次放化療，此前未行放化療及免疫治療；（2）所有患者及家屬對本研究均知情同意且表示愿意配合研究；（3）能對問卷正確理解和回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有精神病史以及其他軀體嚴(yán)重疾病患者。

1．2 方法 2組患者在治療中均給予相應(yīng)的常規(guī)抗腫瘤化療或放療及最佳支持治療等。療程中對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20130126），每日清晨、中午各服1片（10．5 mg），放療或化療前1 d至該療程結(jié)束后2 d。研究組患者則在服用氟哌噻噸美利曲辛片基礎(chǔ)上全程給予綜合心理干預(yù)。2組患者在治療結(jié)束14 d后評價療效。治療期間2組患者均不同時使用其他的抗焦慮、抑郁藥物。

綜合心理干預(yù)為我科總結(jié)多年抗腫瘤治療心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具體干預(yù)方法和步驟如下：

1．2．1 心理評估 入院后由特定護(hù)士對影響患者健康的心理因素進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合患者的特點(diǎn)制定適合每例患者的心理護(hù)理計(jì)劃；針對不同的心理狀態(tài)安排不同的護(hù)理方法，增強(qiáng)其配合治療的信心。

1．2．2 支持性心理護(hù)理 認(rèn)真做好每例患者家屬的思想工作，鼓勵親屬探視，多陪伴患者，不要流露厭煩、恐懼情緒，督促家屬在精神和生活上也給予患者大力支持。制定不同方式與患者互動，如通過發(fā)放健康小冊子、圖片等健康宣教方法讓患者了解自身所患疾病的發(fā)生、進(jìn)展和預(yù)后。如放化療過程中常見毒副反應(yīng)及干預(yù)措施、情緒管理、飲食及運(yùn)動方法等，并著重向患者介紹本次研究中預(yù)見性心理干預(yù)的方法及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，每次宣教時間不低于30 min。幫助患者正確認(rèn)識疾病并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1．2．3 認(rèn)知行為干預(yù) 通過矯正患者的認(rèn)知理論和行為理論等減輕思想負(fù)擔(dān)，減少抑郁產(chǎn)生的負(fù)面影響。護(hù)理人員根據(jù)病情有針對性地制定出護(hù)理計(jì)劃，介紹其他類似治愈和好轉(zhuǎn)的病例，鼓勵其參加癌癥康復(fù)俱樂部，充分挖掘患者的自身潛能，了解患者的思想、耐心傾聽患者的主訴，對患者的感受及領(lǐng)悟有所掌握，若患者情況好轉(zhuǎn)，多鼓勵患者繼續(xù)堅(jiān)持，如果病情惡化，激勵患者不要放棄，調(diào)整好心態(tài)，繼續(xù)尋求其他治療辦法。在干預(yù)過程中，護(hù)理人員不對患者的觀點(diǎn)給出正面評價，引導(dǎo)其從客觀角度去自我評估，以患者的心理評估結(jié)果為依據(jù)，因勢利導(dǎo)地對患者進(jìn)行干預(yù)，提高其認(rèn)知與應(yīng)對能力，逐漸接受正確的思想及觀念，消除以往的錯誤認(rèn)知成分。

1．2．4 放松療法 參照勞逸結(jié)合原則為每例患者制定針對性計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行低等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，比如患者每天早晚做勻、深、細(xì)的呼吸，每次10 min，以擴(kuò)大肺活量，增加血氧含量；鼓勵患者根據(jù)個人喜好選擇慢跑、快走、自行車鍛煉、太極拳等運(yùn)動，欣賞自己喜愛的音樂。

1．3 觀察指標(biāo)及評價方法

1．3．1 依從率判定標(biāo)準(zhǔn) （1）良好依從：依從性好，能夠根據(jù)要求完成相應(yīng)放化療治療周期，且患者精神狀況良好。（2）一般依從：患者基本能夠完成治療，但是存在明顯抑郁、焦慮等癥狀。（3）不依從：患者拒絕抗腫瘤治療或放棄治療。

1．3．2 負(fù)性情緒判定標(biāo)準(zhǔn) （1）焦慮、抑郁情緒分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［3］判定，比較干預(yù)前后分值差異。兩表共包含20項(xiàng)，每項(xiàng)4個等級，將各項(xiàng)得分相加為總粗分，乘以 1．25 后取整數(shù)部分，即得標(biāo)準(zhǔn)分［4］。以分值≥50分判定為明顯焦慮、抑郁。（2）采用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30 V3．0）［5］對2 組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，比較目標(biāo)包括5個功能子量表：軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會，以及總體生活質(zhì)量。其中總體生活質(zhì)量分7個等級評1～7分；其他目的評分為4個等級：沒有=1分、有一點(diǎn)=2分、有一些=3分、非常多=4分，所得粗分按公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究的計(jì)數(shù)資料類型為單向有序分類變量，比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者的一般特征比較 2組患者在組織類型、年齡、性別比例、分期以及組織學(xué)來源等基線資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

2．2 2組患者治療依從性比較 研究組治療期間患者治療依從性明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2．3 2組患者焦慮和抑郁評分比較 2組患者干預(yù)前焦慮和抑郁評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），干預(yù)后2組的焦慮和抑郁評分均降低，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

2．4 2組患者生活質(zhì)量量表評分比較 2組患者干預(yù)前生活質(zhì)量量表評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而研究組在心理干預(yù)后，患者軀體功能、情緒功能，以及總體生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表4。

表1 2組患者一般特征比較

表2 2組患者治療依從性的比較［n（%）］

表3 2組患者治療前后焦慮和抑郁評分比較（±s）

表3 2組患者治療前后焦慮和抑郁評分比較（±s）

注：SAS為焦慮自評量表；SDS為抑郁自評量表

SDS組別n SAS治療后50.8±6.7 43.9±6.3 3.84 0.01對照組研究組40 42 t P治療前61.5±8.6 60.2±6.3 0.78 0.43治療后45.4±7.8 37.2±5.1 5.66 0.01治療前58.1±7.9 59.9±5.7 1.19 0.24

表4 2組患者治療前后QLQ-C30評分比較（±s）

表4 2組患者治療前后QLQ-C30評分比較（±s）

項(xiàng)目軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會功能總體生活質(zhì)量治療前對照組52.0±19.1 54.3±15.2 49.8±20.3 65.9±22.7 49.1±23.8 53.3±16.4研究組57.1±13.8 59.3±23.5 53.6±17.4 70.1±25.2 42.8±18.9 52.6±19.2 t P t P 1.39 1.14 0.92 0.79 1.33 0.18 0.17 0.26 0.36 0.43 0.19 0.86治療后對照組63.1±18.1 60.6±29.6 61.2±27.3 79.4±15.3 59.3±26.9 56.7±12.1研究組70.9±10.8 62.6±16.3 76.2±20.7 73.6±22.4 50.9±20.6 64.1±10.7 2.34 0.32 2.79 1.36 1.59 2.93 0.02 0.75 0.01 0.18 0.11 0.01

3 討論

惡性腫瘤是我國以及全球主要的公共健康問題。在我國腫瘤死亡占全部死因的1/4［6］。放療、化療仍然是抗腫瘤治療中的重要手段。然而與其他常見疾病減輕痛苦的治療不同，這些抗腫瘤治療手段往往在一定時間內(nèi)出現(xiàn)增加患者痛苦的毒副反應(yīng)，如化療引發(fā)的惡心、嘔吐、脫發(fā)，放療引發(fā)的皮膚損傷、放射性食管炎等。這些毒副反應(yīng)會給患者帶來強(qiáng)烈的感官刺激，甚至超過原發(fā)病本身，繼而讓很多腫瘤患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，出現(xiàn)悲觀、絕望等負(fù)性情緒，導(dǎo)致心因性生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降。因此除了生存時間為研究指標(biāo)外，癌癥患者的心理生活質(zhì)量研究也漸漸成為抗腫瘤研究重要部分之一［7-8］。此外，除了治療相關(guān)反應(yīng)外，腫瘤患者在得知或未知病情的情況下心理會發(fā)生很多的變化，出現(xiàn)多種心理問題，如焦慮、抑郁、情感脆弱、意志衰退等［9］，特別是焦慮、抑郁等情緒明顯高于其他疾病患者［10］，造成對疾病治療信心和能力明顯下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自殺等社會問題。

本研究結(jié)果證實(shí)，針對惡性腫瘤患者制定綜合心理護(hù)理干預(yù)很有必要，綜合心理干預(yù)配合針對性用藥可有效改善腫瘤相關(guān)性焦慮與抑郁，提高患者的治療依從性，并使患者在軀體功能、情緒功能以及總體生活質(zhì)量方面獲益。

在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，放化療相關(guān)毒副反應(yīng)導(dǎo)致的惡性腫瘤相關(guān)負(fù)面情緒（焦慮、易怒、抑郁、沮喪等）在研究對象中表現(xiàn)明顯。而既往研究提示焦慮、抑郁等負(fù)面影響使大腦-下丘腦-垂體-腎上腺軸等活動增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，對正常治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響［11］，可加重原有放化療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比如消化道反應(yīng)等。而在醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的今天，伴隨心身醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)護(hù)工作者在治療軀體疾病的同時，應(yīng)注重患者的心理治療。我們在實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)時，綜合考慮到以下因素：（1）環(huán)境：患者對環(huán)境不適應(yīng)會造成生理和心理上明顯不適，影響治療的信心和依從性；提示我們在干預(yù)中首要考慮到環(huán)境因素；（2）疾病認(rèn)知：對自身所患疾病的了解和積極參與到治療中來，明顯提高護(hù)理效果：（3）心理情緒干預(yù)：要求護(hù)理人員會察言觀色，通過每例患者的表情、行為等不同做出護(hù)理干預(yù)，明顯改善負(fù)面情緒（焦慮、抑郁）?；诖?我們的心理干預(yù)能較全面地涵蓋腫瘤患者負(fù)面情緒的多種相關(guān)因素，因而獲得了較單一藥物更理想的治療效果。這也與此前多項(xiàng)研究報道的結(jié)論［12-15］類似。

我們在實(shí)施心理干預(yù)的同時，選擇口服氟哌噻噸美利曲辛片來實(shí)施協(xié)同性的藥物干預(yù)。氟哌噻噸美利曲辛片是鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛的復(fù)方制劑，具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性，臨床用于治療輕、中度抑郁以及焦慮癥狀，效果十分顯著。本研究結(jié)果表明，放化療過程中口服氟哌噻噸美利曲辛片，臨床實(shí)施方便，易被患者接受。近年來也被用作處理腫瘤相關(guān)抑郁的治療，取得了一定的效果［16］。在此基礎(chǔ)上，我們再配合綜合心理干預(yù)，可將患者治療依從性從82．5%提高到92．9%。并且兩者治療模式的聯(lián)合使用對惡性腫瘤患者焦慮、抑郁情緒的明顯改善，可使許多晚期患者能夠更舒適的安靜寧養(yǎng)，使終末期生存質(zhì)量獲益。

綜上所述，在予以氟哌噻噸美利曲辛片的同時，實(shí)施綜合心理干預(yù)可明顯提高惡性腫瘤患者治療的依從性，能有效緩解腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者的總體生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。