潘新群，李秋，彭慧

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院ICU，廣東 湛江 524037）

由于中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）可以為臨床診療節(jié)省大量的人力物力，并且可廣泛應(yīng)用于給藥、血流動力學(xué)監(jiān)測、營養(yǎng)治療等方面，目前CVC技術(shù)已成為重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）常用且必不可少的診療技術(shù)［1］。然而作為一種有創(chuàng)診療手段，CVC置管后可能導(dǎo)致病原菌滋生［2］，近年來由CVC引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）呈逐年上升趨勢，已成為血流感染的首要原因和醫(yī)院獲得性感染的第三大原因［3］。本研究探討CRBSI的病原菌分布情況及感染危險因素，為采取有效控制措施、降低CRBSI發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年12月入住ICU的522例行CVC置管患者或帶CVC入住ICU＞48 h，且48 h內(nèi)未發(fā)生CRBSI患者作為研究對象。所有患者CVC置管時間均超過2 d，并行CVC置管后2 d內(nèi)不出現(xiàn)感染癥狀。排除標準：（1）行CVC置管后2 d內(nèi)死亡或出院患者；（2）年齡＜18周歲；（3）入住ICU 次數(shù)≥2次患者；（4）相關(guān)資料不齊全患者。逐一詳細查閱相關(guān)資料。

1．2 CRBSI發(fā)病情況及CRBSI病原微生物檢測結(jié)果分析 查閱統(tǒng)計CRBSI的發(fā)病情況，CRBSI的診斷標準［4］：用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)＞15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)＞102cfu，同時排除其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：（1）導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；（2）分別從兩個不同導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，其中一個標本菌落計數(shù)至少為另外一個標本的3倍；（3）經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；（4）從導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間至少提前2 h。查閱統(tǒng)計CRBSI患者的血液和導(dǎo)管前端樣本的病原微生物鑒定結(jié)果。

1．3 CRBSI的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生CRBSI將患者分為CRBSI組（40例）和無CRBSI組即對照組（482例），統(tǒng)計其危險因素，包括男性、年齡≥60歲、導(dǎo)管留置時間≥14 d、白蛋白＜30 g/L、APACHEⅡ評分、入住ICU時間、責(zé)任護士年資≤5年、雙腔或多腔導(dǎo)管、糖尿病、CVC次數(shù)、在ICU以外行CVC、鎖骨下置管和廣譜抗生素使用≥14 d。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進行分析。采用t檢驗、Pearson卡方檢驗或Yates卡方檢驗篩選自變量，當P＜0．1時納入多因素Logistic回歸分析變量。計算比值比（OR）及95% 可信區(qū)間（95%CI），以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CRBSI的發(fā)生率及病原微生物的種類 本組 CRBSI的發(fā)生率為 7．7%（40/522），其中革蘭陰性菌占 37．50%（15/40），革蘭陽性菌占 50．0%（20/40），真菌占12．5%（5/40），未發(fā)現(xiàn)雙重感染或三重感染。CRBSI病原微生物的種類見表1。

表1 40株CRBSI病原微生物的種類

2．2 CRBSI的單因素分析 CRBSI組的導(dǎo)管留置時間≥14 d、入住ICU時間、責(zé)任護士年資≤5年、雙腔或多腔導(dǎo)管、糖尿病和廣譜抗生素使用≥14 d 均高于對照組（P＜0．01或0．05），APACHEⅡ評分高于對照組（P＜0．05）。見表2。

2．3 CRBSI的多因素分析 以單因素分析P＜0．1的因素為自變量，以CRBSI為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間≥14 d、APACHEⅡ評分高、入住ICU時間較長和廣譜抗生素使用≥14 d是CRBSI的獨立危險因素（P均＜0．05），見表3。

表2 CRBSI的單因素分析結(jié)果

表3 CRBSI的多因素分析結(jié)果

3 討論

CRBSI的病原微生物以革蘭陽性菌最為常見，其次是革蘭陰性菌和真菌，且種類多樣化，這可能與患者的病情、抗菌藥物篩選壓力、醫(yī)護人員的水平等導(dǎo)致CRBSI病原微生物的分布存在差異有關(guān)，這與唐艷琴等［5］的報道一致，但范學(xué)娟等［6］報道，山東濰坊ICU深靜脈置管感染的病原菌以革蘭陰性菌最常見（鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌）［6］，提示病原菌有地區(qū)差異性，各地醫(yī)護人員應(yīng)研究本地區(qū)的病原微生物流行病學(xué)，以降低CRBSI的發(fā)生率。本研究中CRBSI的病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，分析原因可能與凝固酶陰性葡萄球菌極易在皮膚或物體表面定植，而行CVC患者的侵襲性操作（如氣管插管和導(dǎo)尿等）往往也比較多，其容易經(jīng)破損的皮膚入侵血液從而引起感染。研究表明，凝固酶陰性葡萄球菌主要來源于穿刺點皮膚及操作者的雙手，如操作者無菌觀念差、消毒不徹底，可使皮膚上的凝固酶陰性葡萄球菌黏附于導(dǎo)管表面并遷移至體內(nèi)引起 CRBSI［1，7-8］。鮑曼不動桿菌比較常見，可能是因為鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑有較強抵抗力，而一般的消毒劑只抑制其生長卻不能殺滅，因此鮑曼不動桿菌可以通過醫(yī)務(wù)人員的手或醫(yī)療器械等引起CRBSI［6］。

CRBSI組中的責(zé)任護士年資≤5年的比例明顯高于對照組（P＜0．05），這可能與低年資護士在護理技術(shù)、責(zé)任心、無菌觀念等方面均與高年資護士有一定的差距有關(guān)［9］。CRBSI組中使用雙腔或多腔導(dǎo)管的比例明顯高于對照組（P＜0．05），分析原因可能是多腔靜脈導(dǎo)管增加管腔與外界接觸的機會，從而導(dǎo)致感染的風(fēng)險增加［10］。CRBSI組中的糖尿病患者也明顯多于對照組（P＜0．05），其原因可能是糖尿病患者的免疫力較低，同時高血糖為細菌感染提供了適宜的環(huán)境，因此感染風(fēng)險也明顯增加［11］。

導(dǎo)管留置時間≥14 d是CRBSI的獨立危險因素，其原因可能是導(dǎo)管留置1～2 d后可在導(dǎo)管表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘，這為病原微生物逃避宿主吞噬細胞及抗菌藥物的作用創(chuàng)造了條件，皮膚穿刺部位的病原微生物可沿導(dǎo)管表面繁殖、遷移、黏附定植在導(dǎo)管上，從而導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生率增高；同時，導(dǎo)管長時間留置，可導(dǎo)致血栓在管內(nèi)外壁上形成，這也為病原微生物的繁殖等提供有利條件［12］。提示醫(yī)護人員應(yīng)每天評估CVC的價值，以便盡早拔除導(dǎo)管。APACHEⅡ評分高之所以是CRBSI的獨立危險因素，可能是因為APACHEⅡ評分越高，則反映患者的病情越重及其本身所儲備抗病能力越差，從而導(dǎo)致感染的概率也相應(yīng)增高［13］。入住ICU時間較長是CRBSI的獨立危險因素，這與劉銀梅等［14］的報道一致。廣譜抗生素使用≥14 d也是CRBSI的獨立危險因素，原因可能是長時間使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，同時抗菌藥物選擇性壓力增大后誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生的概率也明顯增高［15］，提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果，盡可能降級選用敏感的窄譜抗生素，提升導(dǎo)管護理質(zhì)量，以便降低CRBSI的發(fā)生率。

綜上所述，CRBSI病原微生物種類多樣化，凝固酶陰性葡萄球菌是最常見病原菌。影響CRBSI的危險因素眾多，如患者導(dǎo)管留置時間≥14 d、APACHEⅡ評分高、入住ICU時間較長、廣譜抗生素使用≥14 d，醫(yī)護工作者更應(yīng)采取合理的措施預(yù)防CRBSI的發(fā)生。