黃祺

這是一份寂寞的職業(yè)，卻對中國廣大農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)有著重要的意義。

“赤腳醫(yī)生”，一個帶著時代烙印的特殊名詞，曾經(jīng)在中國基層衛(wèi)生事業(yè)中，扮演重要的角色。

改革開放后，“赤腳醫(yī)生”體系基本瓦解，鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)生一度不再受到太多關注，優(yōu)秀的人才和優(yōu)質的資源，都越來越多地集中到城市和城市的大型醫(yī)療機構。

但很快，無論是政府主管部門還是患者都感受到，小病大病往大醫(yī)院跑，既給患者帶來了經(jīng)濟、精力上的負擔，對于全民健康保障來說，也并非“經(jīng)濟”的做法。如果能夠夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生力量，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)生發(fā)揮更大作用，將會事半功倍地提高全民的健康水平。

鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)生，再次受到人們的尊重，再次成為中國實現(xiàn)全民健康理想的重要擔當者。讓人欣喜的是，一批以未來成為基層醫(yī)生為理想的年輕學子，正在學校中為實現(xiàn)夢想而做著努力，他們，很快就將成為中國醫(yī)療衛(wèi)生第一道防線上最重要的人。

從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”

改革開放前的中國農(nóng)村，交通不便，農(nóng)民求醫(yī)問藥只能靠懂一點醫(yī)學常識的當?shù)厝?，就地簡單地解決。這些人要么祖?zhèn)麽t(yī)術，要么接受過短期的醫(yī)學知識培訓。他們農(nóng)忙時務農(nóng)，農(nóng)閑時行醫(yī)。

“赤腳醫(yī)生”一詞第一次出現(xiàn)，是在一篇對上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社王桂珍的報道中。

1965年川沙縣江鎮(zhèn)公社辦了一個醫(yī)學速成培訓班，王桂珍由于平常表現(xiàn)優(yōu)秀，被推薦去培訓班學習。4個月的速成班結束后，王桂珍和其他學員都回到農(nóng)村，當鄉(xiāng)村醫(yī)生，給農(nóng)民治病。

王桂珍所在的大溝大隊，以種水田為主，農(nóng)民經(jīng)常赤腳下田勞作。有病人時王桂珍背上藥箱就去看病，看完病就下水田勞動，“赤腳醫(yī)生”的說法由此而來。

1968年9月，《紅旗》雜志發(fā)表了一篇題為《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向——上海市的調查報告》的文章，文章中第一次把“赤腳醫(yī)生”定義為：“不拿工資，幫助種地，亦工亦農(nóng)，赤腳行醫(yī)?！碧貏e是描寫赤腳醫(yī)生的電影《紅雨》《春苗》上映后，“赤腳醫(yī)生”更是被全國人民所熟知。

據(jù)統(tǒng)計，到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”數(shù)量一度達到150多萬名。其中一些，是上山下鄉(xiāng)的知識青年，經(jīng)過短期培訓后成為鄉(xiāng)村醫(yī)生。

改革開放后，“赤腳醫(yī)生”漸漸退出人們的視野。1985年1月25日，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》一文，鄉(xiāng)村醫(yī)生正式替代“赤腳醫(yī)生”。

雖然有了鄉(xiāng)村醫(yī)生這個正式的稱謂，也有了考試和證書，但事實上，當時的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多數(shù)沒有接受過正規(guī)、完整的醫(yī)學教育。

寂寞但重要的“守門人”

國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生的期待越來越高，要求也越來越高。但現(xiàn)實中，愿意去做鄉(xiāng)村醫(yī)生的人，卻越來越少了。

2016年后，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量下降到百萬以下。2017年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共96.9萬人。

鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的減少，有幾個重要的原因。首先是農(nóng)村人口的減少，不少農(nóng)民搬遷到城鎮(zhèn)或者城市。其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境和工作條件相對艱苦，收入不高，隨著老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸退休，年輕人愿意到農(nóng)村做鄉(xiāng)村醫(yī)生的人越來越少。

這是一份寂寞的職業(yè)，卻對中國廣大農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)有著重要的意義。

在中國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務室）。2017年全國總診療人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構44.3億人次，占所有診療人次的54.2%，也就是說，一半的病人，是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的。

做鄉(xiāng)村醫(yī)生的“寂寞”，程燕初到上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)張翁廟村做鄉(xiāng)村醫(yī)生時，體會頗深。剛畢業(yè)到村衛(wèi)生室，程燕的病人基本都是老人，一天也看不了幾個病人，“著實尷尬”。

要打破這種“寂寞”和“尷尬”，就需要像程燕這樣年輕的“新鄉(xiāng)醫(yī)”。程燕是上海市第一批“訂單式”培養(yǎng)的“新鄉(xiāng)醫(yī)”。高中畢業(yè)，程燕就選擇報考了上海健康醫(yī)學院的定向班，這個專業(yè)以培養(yǎng)到基層工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生為目標，不僅學費全免，還有生活津貼，畢業(yè)后定向回到區(qū)縣，由區(qū)縣衛(wèi)計委統(tǒng)一安排。

上海健康醫(yī)學院校長黃鋼向《新民周刊》記者介紹，上海健康醫(yī)學院前身之一的上海醫(yī)藥高等專科學校，承擔了上海市政府的一項特殊任務——為上海市農(nóng)村定點定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。2007年開始，學校臨床醫(yī)學三年制為鄉(xiāng)村訂單式培養(yǎng)人才，11 年共有1302名“新鄉(xiāng)醫(yī)”畢業(yè)后到崗，這些“新鄉(xiāng)醫(yī)”分布在上海9個郊區(qū)117個衛(wèi)生服務中心的223個站點及衛(wèi)生室，極大地改善了市郊基層衛(wèi)生網(wǎng)點的人員結構，惠及數(shù)十萬市郊農(nóng)民。

當初培養(yǎng)這些“新鄉(xiāng)醫(yī)”時，對于畢業(yè)生們能不能堅守一線，大家并沒有太大的信心。但11年過去，大家欣喜地發(fā)現(xiàn)，一千多名“新鄉(xiāng)醫(yī)”全部都在自己的崗位上工作，沒有流失。

上海的探索說明，只要對鄉(xiāng)村基層醫(yī)生提供必要的培養(yǎng)，給他們更好的待遇，改善基層醫(yī)療機構的服務條件，還是有不少年輕人，愿意承擔起“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這樣一個平凡而重要的職責。

2017年全國總診療人次中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構44.3億人次，占所有診療人次的54.2%，也就是說，一半的病人，是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的。

上海健康醫(yī)學院學生在崇明的工廠、村委會普及醫(yī)學知識。

上?！靶锣l(xiāng)醫(yī)”的培養(yǎng)模式，這些年在全國推廣，“醫(yī)教結合”階梯式培養(yǎng)“新鄉(xiāng)醫(yī)”的探索與實踐，獲得2013年上海市教學成果一等獎。

像程燕這樣的“新鄉(xiāng)醫(yī)”，已經(jīng)開始改善農(nóng)村的醫(yī)療服務能力。數(shù)據(jù)顯示，目前奉賢區(qū)共有159家村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生共有447人，其中定向培養(yǎng)畢業(yè)生163人。2017年，奉賢區(qū)村衛(wèi)生室門診服務達155.82萬人次，比前一年增長16.91%。

上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院院長蔡巧玲介紹，現(xiàn)在上海的“新鄉(xiāng)醫(yī)”培養(yǎng)體系已經(jīng)發(fā)展為“3年學校教育+2年規(guī)范化培訓”的形式，畢業(yè)生經(jīng)過2年規(guī)范化的培訓后，提高了業(yè)務能力，可以更好地為患者服務。

在地處西南的貴州省遵義市，年輕的“新鄉(xiāng)醫(yī)”也已經(jīng)從學校畢業(yè)，成為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構重要的力量。從2010年開始，根據(jù)國家政策，貴州省各家醫(yī)學院校開始免費定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。遵義醫(yī)學院開始承擔臨床醫(yī)學“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生”免費培養(yǎng)項目，連續(xù)招生8年，共培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生1720名。

按照政策，所有報考這一專業(yè)的學生，全免學費，對他們的要求是錄取時要與生源所在地的衛(wèi)生主管部門簽訂協(xié)議，畢業(yè)后定向回到自己的家鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構工作，在6年協(xié)議期內不能改變工作單位。

免費定向培養(yǎng)的政策，對于不少高中畢業(yè)生是很具有吸引力的。這些學生畢業(yè)后，在接受規(guī)范化培訓階段，就能享有在編職工同樣的待遇，也就是說，同樣5年本科畢業(yè)，免費定向培養(yǎng)的“新鄉(xiāng)醫(yī)”能比他們學醫(yī)學的其他同學早拿三年工資，并且不用為找工作發(fā)愁。

2015年遵義醫(yī)學院第一屆臨床醫(yī)學農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)，實現(xiàn)了100% 履約、100% 參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學生第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率為86%，超過全國平均水平12個百分點，其中一位同學執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試成績獲當年國家醫(yī)師資格考試全國第一名。

這些技術扎實、樂于從醫(yī)的優(yōu)秀人才留在了基層，服務著廣大的患者，改變著經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民的就醫(yī)條件。

醫(yī)術與情懷并重，基層醫(yī)生也有“遠方”

和鄉(xiāng)村醫(yī)生一樣，城市中的基層衛(wèi)生機構，也面臨著亟需人才、服務能力亟待改善的現(xiàn)狀。

截至2017年底，全國已設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）34652個，診療人次6.1億人次，入院人數(shù)344.2萬人。在上海，越來越多的老年患者、慢病患者和看常見病的市民，開始習慣于到基層的醫(yī)療機構就診。

上海健康醫(yī)學院黃鋼介紹，上海市正在加快醫(yī)療體制改革，建立分級診療制度和家庭醫(yī)生制度，基層醫(yī)療機構對應用型臨床醫(yī)學專業(yè)人才的需求量很大。2016年9月，上海健康醫(yī)學院開始招收首屆臨床醫(yī)學專業(yè)（本科）學生，培養(yǎng)全科醫(yī)學人才。今年11月23日，“上海市全科醫(yī)學教育與研究中心”在上海健康醫(yī)學院揭牌。

基層醫(yī)療機構，非常需要全科醫(yī)生。相較于歐洲發(fā)達國家每萬人擁有全科醫(yī)生16名，我國現(xiàn)階段每萬人全科醫(yī)師人數(shù)僅為1.5名，上海地區(qū)達到每萬人3名全科醫(yī)師。國務院印發(fā)的《關于改革改善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》明確指出：到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生。

黃鋼說，“新鄉(xiāng)醫(yī)”也好，本科學制的全科醫(yī)生培養(yǎng)也好，健康醫(yī)學院的教育都圍繞著培養(yǎng)“下得去、干得好、留得住”的基層健康“守門人”理念，希望學生們在掌握了醫(yī)療技術后，到最需要他們的地方，為患者帶來好的醫(yī)療服務。

上海健康醫(yī)學院臨床學院學生走訪崇明老鄉(xiāng)醫(yī)、新鄉(xiāng)醫(yī)。

要在基層當一名好醫(yī)生，首先要掌握好醫(yī)療技術，同樣重要的是，要對這份職業(yè)有強烈的認同感和自豪感。如何讓醫(yī)學生們在學習階段就培養(yǎng)起到基層服務的理想？上海健康醫(yī)學院有一系列舉措：在校內，有“敘事醫(yī)學”課程，培養(yǎng)醫(yī)學生從患者的角度去理解疾病;還有精心設計的校園環(huán)境、人文課程將醫(yī)學人文精神潛移默化地傳遞給學生。而在校外，學校建立了“早期全科醫(yī)學實踐”體系， 2017年，“早期全科醫(yī)學實踐教學體系構建與實踐”獲得上海市教學成果一等獎。

蔡巧玲教授介紹，學校要求醫(yī)學生寒暑假到基層醫(yī)療機構見習，近距離地體驗基層衛(wèi)生機構醫(yī)生們的工作、理解全科醫(yī)生的職責，建立起對一方水土和醫(yī)療事業(yè)的感情。

臨床醫(yī)學本科2016級學生張幀妮，在作業(yè)中記錄了暑假到上海市崇明區(qū)城橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心見習的感觸。

這一天，幾名剛剛上完大一的醫(yī)學生，跟著衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生到患者家中做“家庭訪視”。

“我們提著血壓計和醫(yī)藥箱，跟帶教老師走進一棟老式公房。要訪視的傅爺爺已經(jīng)87歲高齡。敲門后，一位頭發(fā)花白的老奶奶熱情地迎了出來?！畾g迎，歡迎！走進兩位老人一室一廳的家，他們齊聲歡迎我們。一番寒暄之后，帶教老師先給傅爺爺和陳奶奶測量血壓，然后詢問他們的用藥情況以及最近的身體狀況。之后，帶教老師拿出爺爺奶奶委托配的藥，并且把醫(yī)?？ń贿€給老人家。”

張幀妮被這個小小的細節(jié)深深感動：“讓我感到老人家對社區(qū)醫(yī)生的信賴，醫(yī)生和患者之間既有朋友之間的平等，又是晚輩對長輩的關心，使人心生溫暖?！?/p>

她寫道：“已到耄耋之年的爺爺奶奶，經(jīng)歷幾十年風雨，身體的逐漸衰老正在使他們失去一些能力，加上子女工作忙，不能總在身邊照料，想必讓他們產(chǎn)生了一些不安全感。在我們這個人口老齡化日益嚴重的城市，像這樣的空巢老人越來越多，政府部門正在積極地推出一些便民措施。更有像帶教老師這樣服務在社區(qū)醫(yī)療一線的家庭醫(yī)生，保障著老人們的健康并為他們帶去便利與快樂?！?/p>

學生們的感悟，也讓老師們非常感動。蔡巧玲說，一位見習學生曾描述自己如何用鄉(xiāng)言鄉(xiāng)語與自己家鄉(xiāng)的患者交流，這讓她感到非常欣慰。“我們就是要培養(yǎng)熱愛醫(yī)生職業(yè)、愿意用鄉(xiāng)言鄉(xiāng)語服務病患的優(yōu)秀醫(yī)學人才?！?/p>

從今年起，上海健康醫(yī)學院還承擔起為上海對口幫扶的新疆喀什地區(qū)培養(yǎng)全科醫(yī)學人才的重任，喀什二院也正式成為上海健康醫(yī)學院的附屬醫(yī)院。