王奮會(huì)，李琳榮

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是腎小球疾病中的一組臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥。本病病理類型復(fù)雜多變，在發(fā)病過(guò)程中極易引發(fā)各種并發(fā)癥，終末期可發(fā)展為腎衰竭，最終危及生命，屬臨床常見(jiàn)難愈性疾病。本研究基于現(xiàn)代文獻(xiàn)資料，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)PNS中醫(yī)證素的分布及臨床常見(jiàn)證型進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步提高PNS中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化和臨床治療效果提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索方法

利用中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）檢索2007-2016年關(guān)于PNS中醫(yī)證型的文獻(xiàn)資料，分析題錄，刪除數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)文獻(xiàn)后下載全文。以“原發(fā)性腎病綜合征”為一次檢索詞，在此基礎(chǔ)上以“原發(fā)性腎病綜合征”并“中醫(yī)”、“證”、“證型”為二次檢索詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為PNS的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方面的臨床研究和理論研究文獻(xiàn)，包括專家經(jīng)驗(yàn)、病例分析、病例對(duì)照研究、專方專藥的研究等。②具有明確關(guān)于PNS辨證分型的文獻(xiàn)。③有關(guān)PNS激素分階段治療過(guò)程中辨證分型的文獻(xiàn)。其中激素治療標(biāo)準(zhǔn)為：激素足量階段潑尼松1 mg/（kg·d），晨起頓服，口服8～12 w；激素減量階段為足量治療后每2～3 w減原用量10%，當(dāng)減至20 mg/d時(shí)病情易復(fù)發(fā)，減量應(yīng)更加緩慢；激素維持階段為以最小有效劑量（10 mg/d）再服半年或更長(zhǎng)時(shí)間［1］。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為PNS合并其他器質(zhì)性疾病或精神性疾病的文獻(xiàn)；有關(guān)西醫(yī)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、科普、食療保健、體育鍛煉等；針對(duì)一稿多投或文章內(nèi)容高度相似者，選取資料最完整的1篇列入。

1.4 證候名稱的規(guī)范

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［2］《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［4］，再結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)對(duì)證候名稱進(jìn)行規(guī)范。如：將脾腎虧虛、脾腎虧損統(tǒng)一為脾腎兩虛證，濕與熱結(jié)規(guī)范為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。對(duì)于規(guī)范中未涉及到的、不便歸類的證候名稱，盡量予以保留，確保不遺漏信息。

1.5 證素的提取與規(guī)范

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［2］《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［4］《證素辨證學(xué)》［5］，將收集的證型進(jìn)行證素的拆分，即分解為病位要素和病性要素。如：將脾腎陽(yáng)虛分解為脾、腎、陽(yáng)虛；氣陰兩虛分解為氣虛、陰虛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所提取文獻(xiàn)中有關(guān)PNS及其在分階段治療過(guò)程中的辨證分型等信息錄入Excel 2003表格中進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出合格文獻(xiàn)134篇，其中明確論述PNS在激素治療不同階段相關(guān)證型分布者40篇，明確論述其辨證分型者94篇。

2.1 證候類型的分布特點(diǎn)

94篇文獻(xiàn)經(jīng)規(guī)范后涉及證候類型44個(gè)，出現(xiàn)總頻數(shù)為391次，現(xiàn)將頻數(shù)在5次以上的證候類型整理如下，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 PNS常見(jiàn)證候類型分布

明確論述PNS在激素治療不同階段相關(guān)證型分布的40篇文獻(xiàn)中，經(jīng)規(guī)范后其中涉及激素治療足量階段的相關(guān)證型21個(gè)，總頻數(shù)為66次；減量階段相關(guān)證型12個(gè)，總頻數(shù)為44次；維持階段相關(guān)證型10個(gè)，總頻數(shù)為45次?，F(xiàn)將足量及維持階段頻數(shù)3次以上，減量階段頻數(shù)4次以上的相關(guān)證候類型整理如下，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 激素治療不同階段常見(jiàn)證型分布

2.2 常見(jiàn)證素分布

將94篇文獻(xiàn)中所涉及的44個(gè)證候類型進(jìn)行拆分，其中病位類證素4種，出現(xiàn)的總頻數(shù)為345次，按照其頻次高低依次排列整理，見(jiàn)表3；病性類證素14種，出現(xiàn)總頻數(shù)為515次，按照其頻數(shù)高低依次排列整理，見(jiàn)表4。

表3 PNS中醫(yī)病位類證素分布

表4 PNS中醫(yī)病性類證素分布

3 討 論

“證素辨證”體系是一種新的辨證體系和方法，由朱文峰教授所創(chuàng)立。所謂證素，就是指辨證的基本要素，是通過(guò)對(duì)“證候”（癥狀、體征等）的辨識(shí)而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素，也是辨證論治的核心與關(guān)鍵［6］。本研究通過(guò)整理近十年有關(guān)PNS證候類型的文獻(xiàn)資料，并根據(jù)證素辨證學(xué)對(duì)其進(jìn)行歸納，從而總結(jié)出PNS常見(jiàn)的證候類型為：脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、肺腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻；其病位以腎為主，涉及肝、脾、肺；病性以虛為主，主要表現(xiàn)為陰虛、氣虛、陽(yáng)虛，其次與濕、熱、血瘀、風(fēng)、水等要素密切相關(guān)。從而提示本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為肺脾肝腎功能的失調(diào)而引起的脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、肺腎氣虛等，標(biāo)實(shí)則以濕熱、瘀血、風(fēng)邪、水濕等為患。肺脾腎為水液代謝的樞紐，人體水液的散布與轉(zhuǎn)輸，主要賴于肺氣的宣發(fā)與肅降，脾氣的運(yùn)化與轉(zhuǎn)輸及腎中精氣的蒸騰氣化。若遇外邪侵襲，致肺氣失宣，水道不通，則可出現(xiàn)水腫；若脾虛運(yùn)化失常，不能升清降濁，清陽(yáng)不升，濁陰不降，精微下泄，水液內(nèi)停，故出現(xiàn)大量蛋白尿及水腫；若腎虛氣化不利，開(kāi)闔失常，小便不利，當(dāng)藏不藏，當(dāng)泄不泄，水濕內(nèi)停泛于肌膚而出現(xiàn)水腫及蛋白尿。肝主疏泄，且肝腎同源，若久病肝氣郁滯，化火傷陰，使腎失封藏亦可出現(xiàn)大量蛋白尿。從而看出，中醫(yī)對(duì)PNS的臨床治療應(yīng)以從肺脾腎論治為主，同時(shí)也應(yīng)注意顧護(hù)肝臟。

西醫(yī)治療PNS主要以糖皮質(zhì)激素為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素副作用較大，且易反復(fù)。目前臨床上配合中藥在應(yīng)用激素治療本病的不同階段進(jìn)行分期辨證治療，不僅大大減輕了激素的副作用，在防止疾病反復(fù)方面也取得了一定的療效。本研究對(duì)近十年有關(guān)PNS在激素足量、減量、維持3個(gè)階段治療的相關(guān)證候類型進(jìn)行整理歸納，從而得出PNS在激素治療足量階段的證候類型主要以陰虛火旺證為主，減量階段主要以氣陰兩虛證為主，維持階段主要以脾腎陽(yáng)虛證為主。激素乃純陽(yáng)之品，可助陽(yáng)生熱，具有“壯火”之副作用，因此在足量治療階段易致陽(yáng)熱內(nèi)盛，耗傷陰津，出現(xiàn)陰虛火旺之證，臨床治療上應(yīng)以滋陰降火為主。由于大劑量外源性激素負(fù)反饋抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致內(nèi)源性激素分泌不足，甚至出現(xiàn)腺體萎縮，故而在激素減量階段，由于外源性陽(yáng)熱之品減少，加上大劑量激素耗氣傷陰，逐漸表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，臨床上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主［7］。在激素維持階段，因激素用量減少，腎陽(yáng)失去助養(yǎng)，繼而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證，臨床上應(yīng)以溫陽(yáng)健脾為主。根據(jù)PNS在激素治療不同階段的不同證候表現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)整體觀念和辨證論治的方法，在每個(gè)階段針對(duì)性地應(yīng)用中藥輔助治療，可以降低激素副作用，提高臨床治療效果，充分顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療PNS的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究以現(xiàn)代文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，初步總結(jié)了PNS的中醫(yī)證型及證素的分布規(guī)律，有利于PNS辨證的規(guī)范化，可為其臨床診療提供一定參考依據(jù)。