王卉 邊浩鵬 程琦

[摘要] 目的 探討谷氨酰胺對(duì)肝癌切除術(shù)患者炎性反應(yīng)及肺損傷的影響。 方法 選擇2014年1月～2017年1月石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)收治的101例肝癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組50例、治療組51例。兩組患者均給予肝臟腫瘤切除術(shù)，治療組予谷氨酰胺治療，對(duì)照組予等量生理鹽水，兩組患者均治療7 d。檢測(cè)并比較兩組治療前后血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值。評(píng)價(jià)并比較兩組治療前后的Murray肺損傷評(píng)分（MLIS）和急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分。 結(jié)果 治療后，兩組血清IL-1、TNF-α水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組血清ALT、AST水平均高于治療前，然而治療組血清ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞所占比值均高于治療前，兩組外周血CD8+細(xì)胞所占比值均低于治療前，且治療組外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值變化均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 肝癌切除術(shù)患者應(yīng)用谷氨酰胺，能夠明顯抑制炎性反應(yīng)，減輕肺損傷程度，改善肝功能和機(jī)體免疫功能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肝癌切除術(shù)；谷氨酰胺；炎性反應(yīng)；肺損傷；肝功能；免疫功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0079-04

[Abstract] Objective To study the effect of the Glutamine on inflammatory response and lung injury in liver cancer patients after the hepatectomy. Methods A total of 101 liver cancer patients after the hepatectomy in Central Hospital， the First Hospital of Shijiazhuang City from January 2014 to January 2017 were selected and they were divided into the control group （n = 50） and the treatment group （n = 51） according to random number table method. The treatment group was treated with Glutamine， and the control group was treated with normal saline in the same volume. Both groups were treated for 7 days. The serum Interleukin-1 （IL-1）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， glutamic-pyruvic transaminase （ALT）， glutamic oxalacetic transaminase （AST） and proportion of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+ of the two groups were compared before and after treatment. The MLIS and APACHE Ⅱ scores of the two groups were compared before and after treatment. Results After treatment， the levels of serum IL-1， TNF-α of the two groups were significantly lower than those before treatment， and those of the treatment group were significantly lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the MLIS and APACHE II scores of the two groups were significantly lower than those before treatment， and scores of the treatment group were significantly lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the serum ALT， AST of the two groups were significantly higher than those before treatment， while the indices of the treatment group were significantly lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the proportions of peripheral blood CD3+， CD4+ of the two groups were significantly higher than those before treatment， the proportion of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+ of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the changes of the treatment group were significantly better than the control group （P < 0.05）. Conclusion Application of Glutamine in liver cancer patients with hepatectomy， can inhibit the inflammatory response， reduce the lung injury degree， improve the liver and immune function， and it is worthy clinical promotion.

[Key words] Hepatectomy of liver cancer； Glutamine； Inflammatory response； Lung injury； Liver function； Immune function

肝癌是一種臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要是由結(jié)直腸、膽道、胰腺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移所致，具有發(fā)病率高、危害性大的特點(diǎn)[1]。目前臨床治療原發(fā)性肝癌主要采用肝癌切除術(shù)進(jìn)行治療，但是術(shù)后患者往往有不同程度的肝功能損害，使術(shù)后切口感染裂開(kāi)、膈下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率增大。另外手術(shù)的操作中需要阻斷肝門(mén)，有誘發(fā)缺血-再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)引起急性肺損傷[2]。谷氨酰胺是一種大量存在于人體細(xì)胞和血漿中的氨基酸，不僅是核酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)合成所必需的前體，還是細(xì)胞增生所必需的能源物質(zhì)，參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，谷氨酰胺具有抗氧化和肺保護(hù)的作用，還能促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)、巨噬細(xì)胞的分化和淋巴細(xì)胞的增殖，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。本研究探討谷氨酰胺對(duì)肝癌切除術(shù)患者炎性反應(yīng)及肺損傷的影響，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年1月石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)收治的101例肝癌患者作為研究對(duì)象。將101例入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組50例，治療組51例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》中有關(guān)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)肝臟活檢穿刺確診為肝癌患者；②肝癌切除術(shù)前1周無(wú)感染征象；③知情同意加入本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門(mén)靜脈栓塞患者；②需伴有其他惡性腫瘤患者；③伴有糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者；⑤精神障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予肝臟腫瘤切除術(shù)，然后予營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。治療組患者給予谷氨酰胺（購(gòu)自武漢大安制藥有限公司，規(guī)格20 g/瓶，批號(hào)：131108C23）治療，中心靜脈導(dǎo)管輸注，劑量為0.4 g/（kg·d），7 d為1個(gè)療程。對(duì)照組與治療組同時(shí)給予等量生理鹽水。兩組患者均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性因子和肝功能指標(biāo) 分別于治療前后采集兩組患者靜脈血10 mL，其中5 mL以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，獲得血清。檢測(cè)并比較兩組治療前后血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。血清IL-1、TNF-α水平的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)。血清ALT、AST水平的檢測(cè)采用Olympus AU2700型全自動(dòng)生化分析儀。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能 所采集的5 mL靜脈血，用于檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平。檢測(cè)并比較兩組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值，采用貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 肺損傷和健康狀況評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)并比較兩組治療前后的Murray肺損傷評(píng)分（MLIS）和急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分。MLIS用于評(píng)估患者的肺損傷程度，得分為0～5分，評(píng)分越高表示肺損傷程度越嚴(yán)重[6]。APACHE Ⅱ量表用于評(píng)價(jià)患者的健康狀況，包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分，總得分即為APACHE Ⅱ評(píng)分，評(píng)分越高表示健康狀況越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療前血清IL-1、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組血清IL-1、TNF-α水平均低于治療前，且治療組血清IL-1、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后MLIS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組治療前MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且治療組MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后血清ALT、AST比較

兩組治療前血清ALT、AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組血清ALT、AST水平均高于治療前，然而治療組血清ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組治療前外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞所占比值均高于治療前，兩組外周血CD8+細(xì)胞所占比值均低于治療前，且治療組外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

目前，肝癌的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為可能與微量元素、酒精、乙型肝炎病毒（HBV）等多種因素有關(guān)[8]。肝癌切除術(shù)是臨床上治療肝癌的首選措施，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但是對(duì)患者的肝、肺功能有一定影響，且術(shù)后并發(fā)癥較多。谷氨酰胺是一種機(jī)體條件必需氨基酸，具有多種生理功能：①參與氨基酸的生物合成；②是腸上皮細(xì)胞所需的能量來(lái)源，能夠保護(hù)腸黏膜屏障功能；③能夠促進(jìn)腸上皮細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的抵抗和氧化應(yīng)激損傷；④提高腸黏膜的屏障功能，從而防止細(xì)菌移位；⑤促進(jìn)熱休克蛋白的表達(dá)[9-10]。有較多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，谷氨酰胺用于急性肺損傷中有較好的肺保護(hù)和抗氧化作用，但是在臨床中的研究報(bào)道較少[11-12]。本研究探討谷氨酰胺對(duì)肝癌切除術(shù)患者炎性反應(yīng)及肺損傷的影響，以期為肝癌患者的治療提供一定的啟發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清IL-1、TNF-α水平均低于治療前，且治療組血清IL-1、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示谷氨酰胺能夠明顯抑制肝癌切除術(shù)患者的炎性反應(yīng)。肝癌切除術(shù)引起的急性肺損傷會(huì)造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞直接或間接的損傷，從而提高肺毛細(xì)血管通透性，大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使得炎性因子大量釋放[13]。有研究認(rèn)為[14-15]，谷氨酰胺有雙向調(diào)節(jié)作用，一方面抑制炎性因子的表達(dá)，另一方面提高機(jī)體免疫力。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且治療組MLIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示谷氨酰胺能夠明顯減輕肝癌切除術(shù)患者的肺損傷程度。這可能是由于谷氨酰胺能夠抑制巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，從而改善肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的損傷，有助于保護(hù)肺組織功能[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清ALT、AST水平均高于治療前，然而治療組血清ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示谷氨酰胺能夠明顯改善肝癌切除術(shù)患者的肝功能。補(bǔ)充谷氨酰胺能夠增加肝細(xì)胞線粒體中還原性谷胱甘肽的合成，阻斷自由基導(dǎo)致的惡性循環(huán)，加強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，從而發(fā)揮保護(hù)肝臟的作用[17-18]。另外本研究結(jié)果顯示，兩組治療后外周血CD3+、CD4+細(xì)胞所占比值均高于治療前，兩組外周血CD8+細(xì)胞所占比值均低于治療前，且治療組外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞所占比值變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示谷氨酰胺能夠明顯改善肝癌切除術(shù)患者的機(jī)體免疫功能。有文獻(xiàn)報(bào)道[19-21]，谷氨酰胺能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖，加快巨噬細(xì)胞分化增殖，進(jìn)而改善機(jī)體免疫功能。

綜上所述，肝癌切除術(shù)的患者應(yīng)用谷氨酰胺，能夠明顯抑制炎性反應(yīng)，減輕肺損傷程度，改善肝功能和機(jī)體免疫功能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：金 虹）