林永敬 徐臣光 裴平 蔣明明

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，多表現(xiàn)為疼痛和血尿，可繼發(fā)梗阻、感染、息肉或腫瘤，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水，甚至腎功能損害。隨著全球老齡化進(jìn)一步加大，輸尿管結(jié)石在老年患者中也越來(lái)越普遍［1］。由于合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，這類(lèi)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，治療意見(jiàn)也不一致［2］。鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石是目前臨床上較為常見(jiàn)的方法。本文比較兩種碎石方法治療老年人輸尿管結(jié)石的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年12月本院行擇期手術(shù)且年齡≥65歲的輸尿管結(jié)石患者91例。分為兩組，其中鈥激光碎石組40例，氣壓彈道碎石組51例（見(jiàn)表1）。入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)確診的單側(cè)輸尿管結(jié)石。（2）無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并輸尿管畸形；泌尿系惡性腫瘤；腎、輸尿管結(jié)核。（2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石。（3）絕對(duì)手術(shù)禁忌。

1.2 方法 兩組患者均選擇連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。（1）鈥激光碎石組：選擇德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的F9.8輸尿管硬鏡，灌注液壓力選擇為100mmHg。將安全導(dǎo)絲置入尿道口，引導(dǎo)輸尿管鏡置入。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后退出導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖，頻率設(shè)置為10～20Hz，能量調(diào)至1.0～2.0J，直視下將結(jié)石粉碎至＜0.3cm，并用取石鉗取出較大結(jié)石。（2）氣壓彈道碎石組：同法置入患側(cè)輸尿管，氣壓彈道碎石機(jī)可以選擇單擊或連擊模式，碎石壓力設(shè)置為0.4MP。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，雙J管視情況留置 2～4周。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者基本資料（n）

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者臨床治療效果及各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀察患者手術(shù)時(shí)間、一次碎石成功率、平均住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石排凈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鈥激光碎石組成功碎石39例（97.5%），上段、中下段結(jié)石碎石成功碎石分別為14例（93.3%）、25例（100%）。其中上段輸尿管結(jié)石上移至腎內(nèi)1例。氣壓彈道碎石組成功碎石48例（94.1%），上段、中下段結(jié)石碎石成功碎石分別為16例（84.2%）、32例（100%）。其中有3例輸尿管結(jié)石上移至腎內(nèi)。兩組患者各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者觀察指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 鈥激光組（n=40） 氣壓彈道組（n=51） P值手術(shù)時(shí)間（min） 45.8±8.5 55.7±9.7 ＜0.05一次碎石成功率（%） 95.00 88.24 ＜0.05住院時(shí)間（d） 3.61±1.46 5.01±1.69 ＜0.05術(shù)后1月結(jié)石排凈率（%） 97.50 90.20 ＜0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，臨床表現(xiàn)多以絞痛、血尿及惡心嘔吐、發(fā)熱等為主，甚至部分合并腎損傷。其好發(fā)部位主要為腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段這三個(gè)輸尿管的生理性狹窄處，因此常將輸尿管結(jié)石分為上段、中段和下段結(jié)石［3］。雖然治療輸尿管結(jié)石的方法較多，但對(duì)老年患者并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的方案［4］。目前輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石，大多采用輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)，這是由于其損傷小、痛苦小、恢復(fù)快，安全有效等優(yōu)點(diǎn)之故。作為一種高能脈沖式的固體激光，鈥激光可粉碎各種類(lèi)型的結(jié)石。因其穿透深度淺，發(fā)生穿孔較少。同時(shí)，鈥激光可同期處理肉芽、息肉、輸尿管狹窄等情況。因此鈥激光碎石術(shù)被認(rèn)為是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法，尤其適用于年老體弱患者［5］。但結(jié)石上移至腎內(nèi)，是治療輸尿管上段結(jié)石最常見(jiàn)的問(wèn)題之一。無(wú)論是鈥激光碎石或氣壓彈道碎石術(shù)，均存在失敗可能。本資料顯示，輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率比上段結(jié)石更高。本資料中鈥激光組和氣壓彈道組的結(jié)石上移至腎內(nèi)的發(fā)生率分別為2.5%，5.9%，鈥激光組較氣壓彈道組低。

并發(fā)癥的發(fā)生是輸尿管鏡下碎石術(shù)不可避免的問(wèn)題，同時(shí)隨著年齡的增加，患有高血壓和糖尿病的輸尿管結(jié)石患者也隨之增多，而這些老年患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加大。常見(jiàn)并發(fā)癥有：血尿、感染、輸尿管損傷。（1）血尿：主要是輸尿管黏膜損傷引起，一般無(wú)需特殊處理，本資料中均有不同程度的肉眼或鏡下血尿，一般1～3d尿液轉(zhuǎn)清；（2）術(shù)后感染：主要以腰背脹痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。其主要原因是由于碎石后殘石較多引起梗阻所致，因此術(shù)后均常規(guī)留置雙“J”管，拔管時(shí)間需充分評(píng)估結(jié)石排凈情況及有無(wú)輸尿管損傷決定，且術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，對(duì)提高結(jié)石的排凈率和減少患者術(shù)后腎絞痛有較好的作用［6］。同時(shí)，由于高齡患者輸尿管蠕動(dòng)減弱，因此可能會(huì)延長(zhǎng)雙“J”管放置時(shí)間，以利于殘留結(jié)石的排出；但由于術(shù)后感染可能為術(shù)前抗感染欠佳相關(guān)，因此，本研究未進(jìn)一步對(duì)比研究。但需注意合理有效的應(yīng)用抗生素進(jìn)行圍手術(shù)期治療是十分重要。但輸尿管結(jié)石患者常存在腎功能不全，尤其是老年病人，器官代償功能減退，又限制抗生素使用。研究表明，鈥激光碎石術(shù)在治療存在腎功能不全的輸尿管結(jié)石，對(duì)腎功能改善效果更好，且對(duì)存在急性腎功能不全的輸尿管結(jié)石具有同樣的效果［7］。（3）輸尿管損傷：是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能使輸尿管形成假道、穿孔，甚至出現(xiàn)撕脫、斷裂等。多見(jiàn)于初學(xué)者，主要原因是：大多是由于操作時(shí)或視野不清時(shí)，操作者強(qiáng)行入鏡或強(qiáng)行退鏡，引起不必要的損傷。因此需注意：術(shù)前充分了解輸尿管有無(wú)扭曲、狹窄及程度，操作時(shí)不可強(qiáng)行通過(guò)；當(dāng)遇到輸尿管狹窄時(shí)，先用導(dǎo)絲引導(dǎo)或擴(kuò)張后進(jìn)鏡，遵循“循腔漸進(jìn)”的原則。若一旦發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即尋找正常通道，簡(jiǎn)化手術(shù)，放置雙“J”管引流。輸尿管假道、小的穿孔可以留置雙“J”管，但對(duì)較大者，則需及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。同時(shí)，在應(yīng)用鈥激光時(shí)，若過(guò)度燒灼、切割息肉，導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷范圍過(guò)大或過(guò)深，易導(dǎo)致輸尿管狹窄。本資料顯示，鈥激光組在手術(shù)時(shí)間、一次碎石成功率上均存在優(yōu)勢(shì)，有助于患者，尤其是老年患者術(shù)后早期恢復(fù)，同時(shí)鈥激光組碎石不僅縮短住院時(shí)間，且在術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率上也有優(yōu)勢(shì)，減少二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，有助于減少老年患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)較氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石不僅安全，同時(shí)術(shù)后療效優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)可同期處理合并息肉、狹窄、肉芽組織包裹的輸尿管結(jié)石，因此輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石的老年患者具有更大的優(yōu)勢(shì)。