閻華 王紅 徐汶津 樸曙花

[摘要]目的 觀察雌三醇乳膏陰道給藥聯(lián)合術中使用宮頸擴張棒軟化宮頸在絕經(jīng)后婦女取環(huán)的臨床應用效果。方法 選取2015年1月～2017年1月在我院要求取環(huán)的絕經(jīng)婦女200例，電腦隨機分成觀察組和對照組，每組各100例。觀察組術前給予雌三醇乳膏0.5 mg/d，陰道上藥，連續(xù)使用2周，術中于宮頸管內放置宮頸擴張棒軟化宮頸后再行取環(huán)；對照組術前給戊酸雌二醇口服1 mg/d，口服1周，按常規(guī)方法取環(huán)，觀察兩組取環(huán)難易情況及術中疼痛程度，進行統(tǒng)計學分析。結果 觀察組取環(huán)順利、困難、失敗的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組取環(huán)中的輕度疼痛發(fā)生率高于對照組，中、重度疼痛發(fā)生率低于對照組（P<0.01），兩組術中疼痛程度比較，觀察組疼痛程度更輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 雌三醇乳膏陰道給藥配合術中使用宮頸擴張棒在絕經(jīng)后取環(huán)的臨床應用效果好，且能減輕患者術中疼痛程度，值得推廣。

[關鍵詞]雌三醇乳膏；宮頸擴張棒；絕經(jīng)；宮內節(jié)育器

[中圖分類號] R713.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0085-03

[Abstact] Objective To evaluate the clinical effect of usering Estriol Cream combined with cervical dilatation stick by softening the cervix on removal of intrauterine device for postmenopausal women. Methords A total of 200 postmenopausal women required removal of intrauterine device from January 2015 to January 2017 were selected， randomly divided into control group and observation group， 100 cases in each group. The observation group was givened Estriol Cream 0.5 mg/d in vaginal for 2 weeks before operation， and cervical dilatation stick were placed in the cervix for sofening cervix during operation. The control group was given oral Estradiol valerate 1 mg/d for 1 week before operation， Intrauterine device was removed by conventional method in both group. The difficulty of operation and the degree of pain in both groups were compared statistically. Results There were no statistically significant difference in smooth， difficulty and failure rate of removal of intrauterine device between the observation group and the control group （P>0.05）. Compared with the control group， the rate of mild pain was higher， while the rate of moderate and severe pain was lower in the observation group， there was significant difference between the two groups （P<0.01）. Conclusions The clinical application effect of Estriol Cream combined with cervical dilation stick in removal of intrauterine device in postmenopausal women is satisfactory and effective. It can alleviate the pain of patients and is worth promoting.

[Key words] Estriol cream； Cenical dilatation stick； Postmenopause； Intrauterine device

宮內節(jié)育器（IUD）避孕是一種安全、經(jīng)濟、可逆有效的避孕方式[1]，具有操作簡單、避孕效果理想的特點，被育齡婦女廣泛應用[2]。但是進入絕經(jīng)期后由于子宮萎縮變小，宮內節(jié)育器對縮小的宮腔不適應，常會引起下腹墜脹、腰骶部疼痛等不良反應，并且在宮腔內節(jié)育器壓向肌層，可能發(fā)生變形、嵌頓、異位等情況[3]，所以絕經(jīng)后應盡快將節(jié)育器取出。絕經(jīng)后由于生殖器的萎縮、節(jié)育器的嵌頓、移位、術中的恐懼等多種因素使取環(huán)難度增加[4]，失敗率高，并且給患者帶來一定痛苦[5]。為了提高絕經(jīng)期取環(huán)的成功率降低并發(fā)癥，減輕患者取環(huán)的痛苦，減少用藥不良反應，本研究對局部使用雌三醇乳膏配合術中用宮頸擴張棒，在絕經(jīng)婦女中的取環(huán)效果進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院門診2015年1月～2017年1月收治的要求取環(huán)的絕經(jīng)婦女200例，按電腦隨機分組分成觀察組和對照組，每組各100例。對照組年齡46～63歲，平均（53.4±6.3）歲；置環(huán)時間5～26年，中位置環(huán)時間17年；絕經(jīng)時間1～10年，中位絕經(jīng)時間4年。觀察組年齡44～65歲，平均（53.6±7.2）歲，置環(huán)時間5～27年，中位置環(huán)時間15年；絕經(jīng)時間1～10年，中位絕經(jīng)時間5年。兩組的一般資料比較，差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，術前均告知手術方法及用藥風險，患者知情同意，并簽署知情同意書。納入標準：①超聲檢查節(jié)育環(huán)位置正常，無異位；②婦科檢查無陰道炎、盆腔炎，如有炎癥治療后再取環(huán)；③無嚴重心血管疾病。排除標準：①各種疾病的急性期有手術禁忌證。②有雌激素用藥禁忌證，③有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.2方法

術前常規(guī)詢問病史，進行白帶常規(guī)、盆腔彩超、乳腺超聲等檢查，排除用藥及手術禁忌證。如有陰道炎，清潔度>Ⅲ度以上患者先行陰道炎治療，好轉后再用藥。用藥方法：觀察組給予雌三醇乳膏（商品名：歐維婷，愛爾蘭歐加農(nóng)公司，批準文號H20140803，15 mg/支），0.5 mg/d，陰道給藥，連續(xù)2周，取環(huán)術前宮頸緩慢放置宮術寧宮頸擴張棒（遼寧醫(yī)用制品發(fā)展公司，內含丁卡因和山莨菪堿），通過宮頸內口，留置3 min后再行取環(huán)術。對照組給予戊酸雌二醇（商品名：補佳樂，德國拜耳公司，批準文號H20160679，1 mg/片），1 mg/d，口服，連續(xù)1周，服完藥物后按常規(guī)方法取環(huán)。

1.3觀察指標及評價標準

觀察記錄兩組節(jié)育器的取出類型，取環(huán)術中的疼痛程度及取環(huán)的效果。疼痛程度，①輕度疼痛：患者術中無明顯痛感或僅有輕度下腹墜感腰部酸脹感；②中度疼痛：患者術中有痛感，呼吸急促，但可忍受，能配合手術；③重度疼痛：患者術中疼痛較重，煩躁不安，喊叫無法配合手術。取環(huán)效果；①順利：取環(huán)器取環(huán)順利，宮頸口無狹窄；②取環(huán)困難：宮頸口緊張，需拉扯，剪斷，或采取宮頸擴張棒擴宮頸后才能取出節(jié)育環(huán)；③失敗：采取各種方法仍無法取出節(jié)育環(huán)或因患者術中疼痛難忍，放棄取環(huán)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料間的差異比較采用χ2檢驗，不同組間取環(huán)疼痛程度比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術中取出IUD類型

金屬圓環(huán)125例，愛母環(huán)12例，Ⅴ型環(huán)7例（節(jié)育環(huán)開裂2例，但無殘留），T型環(huán)33例（尾絲丟失2例），M3754例，宮型環(huán)15例，吉妮環(huán)3例，Y型環(huán)1例。

2.2兩組取環(huán)效果的比較

觀察組取環(huán)順利、困難、失敗的發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組取環(huán)疼痛程度的比較

觀察組取環(huán)術中的輕度疼痛發(fā)生率高于對照組，中、重度疼痛發(fā)生率低于對照組，整體取環(huán)疼痛程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

IUD避孕是我國婦女采用最多的一種避孕方式[6]。隨著人口的老齡化，這部分人群數(shù)目較大。婦女絕經(jīng)后宮內節(jié)育器就失去了應用價值，需將其取出[7]，一般以閉經(jīng)1年內取環(huán)為宜[8]。隨著絕經(jīng)時間的延長，卵巢功能喪失，體內雌激素缺乏，子宮逐漸萎縮變小，絕經(jīng)時間越長，子宮萎縮越小，取環(huán)難度越大，取環(huán)容易發(fā)生嵌頓、斷裂，取環(huán)失敗，且會給患者帶來痛苦和損傷[9]，超過2年取環(huán)難度將增加30%左右，甚至有5%取環(huán)失敗[10]。

對絕經(jīng)時間長，宮頸萎縮的患者，臨床上需對其進行軟化處理[11]。雌激素具有促進子宮肌細胞增生和肥大，使宮頸內口松弛、擴張，使陰道上皮細胞增生角化黏膜增厚的作用[12]，常用口服雌激素類藥物戊酸雌二醇，臨床上在絕經(jīng)期婦女取環(huán)的使用已有報道，但也存在部分患者取環(huán)失敗，疼痛等問題[13]，且口服雌激素的過程中患者可能出現(xiàn)乳房脹痛，白帶增多以及撤藥性陰道出血等并發(fā)癥，部分患者對口服雌激素還存在顧慮或使用禁忌證。

雌三醇乳膏是天然的雌三醇類激素，是體內雌二醇的代謝產(chǎn)物，其作用要弱于雌二醇，它是一種短效的雌激素，作為局部應用的雌三醇體內吸收很少，僅對陰道和子宮頸局部有雌激素樣作用，能促進陰道黏膜上皮增生，分泌物增加，使宮頸腺體分泌增加，宮頸口變軟，彈性增大[14]，而對于子宮體、子宮內膜及乳腺影響很小，使雌激素的應用風險更小，同時局部用藥避免了口服雌激素引起的消化道癥狀和水鈉潴留等全身副作用，消除患者對口服雌激素使用中出現(xiàn)副作用的擔憂。宮頸擴張棒（宮術寧膠棒）內含丁卡因和山莨菪堿兩種藥物成分，其所含的丁卡因麻醉效果比普魯卡因強10倍，親脂性高，穿透能力強，能穿透宮頸黏膜，吸收入血后阻斷神經(jīng)，常用作表面麻醉。山莨菪堿具有松弛平滑肌作用，作用在宮頸上能有效地使宮頸肌肉松弛，宮術寧膠棒中的高分子膜遇水吸收膨脹使宮頸軟化、松弛，有潤滑保護宮頸管的作用；插入宮頸3～5 min迅速生效，破壞內膜組織細胞的溶酶體、釋放磷酸酯酶A、促進前列腺素的合成與釋放，而松弛軟化宮頸平滑肌、降低迷走神經(jīng)反射強度，起到擴張宮頸和減輕疼痛的目的[15]。宮術寧膠棒與無痛靜脈麻醉比不僅具有局部軟化宮頸降低取環(huán)難度，并且減輕術中疼痛更經(jīng)濟實惠，更易被患者接受[16]。

本研究中，雌三醇乳膏配合宮頸擴張棒在絕經(jīng)后取環(huán)的應用中具有與口服戊酸雌二醇同等的取環(huán)效果，90%以上均順利取出節(jié)育環(huán)，僅有1例取環(huán)失敗，并且雌三醇乳膏配合宮頸擴張棒使用后，宮頸擴張棒中的麻醉藥物成分使患者疼痛反應更輕。降低了手術的難度，且能更好地抑制迷走神經(jīng)反射，減輕了患者的恐懼和痛苦。作為局部應用的雌三醇避免了全身副作用發(fā)生的風險，在用于雌激素應用相對禁忌證的患者比口服類藥物更安全，擴大了使用的人群范圍。同時本研究中顯示出的雌三醇乳膏與宮頸擴張棒在絕經(jīng)期婦女中軟化宮頸和減輕手術疼痛的良好效果，臨床上也可用于絕經(jīng)期患者進行宮腔鏡檢查等經(jīng)宮頸的手術操作，擴大其使用范圍還需臨床上的進一步研究。

綜上所述，雌三醇乳膏配合宮頸擴張棒在絕經(jīng)后取環(huán)的應用效果較好，并且更安全，在臨床中值得推廣及應用。

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