董麗偉 莊曉曌 王飛 趙應(yīng)滿 李建軍 何周桃 陳益耀 藍程

[摘要]目的 探討3.0T磁共振小腸成像（MRE）技術(shù)對活動期小腸克羅恩?。–D）的診斷價值。方法 選取2015年1月～2017年1月在海南省人民醫(yī)院住院的23例臨床疑似活動期小腸CD患者進行3.0T MRE掃描，分析掃描各時相小腸病變的影像學(xué)特點和信號特征。以小腸鏡病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析該掃描方法診斷小腸CD的敏感度和特異度。結(jié)果 小腸CD病灶的MRE影像特征為腸壁多發(fā)節(jié)段性增厚并異常強化，形態(tài)固定、信號升高和不均勻、梳狀征、腸腔狹窄或擴張；各時相小腸病灶信號強度、腸壁和腸腔改變在平掃和增強之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；MRE診斷小腸CD的敏感度為100%，特異度為83.33%；MRE診斷小腸CD的準(zhǔn)確率為95.65%，與小腸鏡病理檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小腸CD病灶在MRE掃描下具有特征性改變，MRE能提高對小腸CD判斷的準(zhǔn)確率，其特異度有待進一步提高。

[關(guān)鍵詞]磁共振小腸成像；克羅恩??；小腸；診斷

[中圖分類號] R574.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0004-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of 3.0T magnetic resonance enterography （MRE） technology for active small bowel Crohn disease （CD）. Methods A total of 23 inpatients suspected with active small bowel CD treated in Hainan People′s Hospital from January 2015 to January 2017 were given 3.0T MRE， Imaging features and signal characteristics of small bowel lesions scanned in different phases were analyzed. The results of pathological examination by enteroscopy were the gold standard， the sensitivity and specificity of the scanning method in diagnosing small bowel CD were analyzed. Results The MRI image features of small intestinal CD lesions were multiple segmental thickening and abnormal enhancement of intestinal wall， morphological fixation， signal elevation and heterogeneity， comb sign， intestinal stenosis or dilatation. There was no significant difference in signal intensity of small intestinal lesions in different phases， intestinal wall and lumen changes between plain scan and enhancement （P>0.05）. The sensitivity of MRE in diagnosing small bowel CD was 100%， the specificity was 83.33%. The accuracy rate of MRE in diagnosis of small bowel CD was 95.65%， and there was no significant difference between MRE and enteroscopy （P>0.05）. Conclusion The small bowel CD lesions have characteristic changes under MRE scanning. MRE can improve the accuracy rate of judging small intestinal CD， and the specificity needs to be further improved.

[Key words] Magnetic resonance enterography； Crhon disease； Small bowel； Diagnosis

克羅恩?。–rohn disease，CD）是一種原因不明的腸道慢性炎癥性疾病，好發(fā)于年輕人，病變以末段回腸為主，可累及從口腔到肛門整個消化道的任何部分。雙氣囊小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用仍受較大限制。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）小腸成像（CT/magnetic resonance enterography，CTE/MRE）目前已經(jīng)成為小腸影像學(xué)檢查的主要方法[1-2]。但CT檢查的電離輻射越來越受到人們的重視，年輕患者選擇CT檢查時更應(yīng)考慮輻射劑量累積的危害。文獻報道超過10%的CD患者承受超過有損傷的輻射劑量，即大于50 mSv（相當(dāng)于5個腹部CT平掃）[3-4]。MRE有其獨特的優(yōu)勢：無輻射、良好的軟組織分辨力、可多方位成像，能更好地觀察腸道炎癥和纖維化改變；不僅可觀察黏膜，還能分析腸管周圍的改變，其臨床應(yīng)用價值逐步顯現(xiàn)[5-6]。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月在海南省人民醫(yī)院住院的臨床疑似小腸CD的23例患者為研究對象，年齡18～42歲，平均（30.78±8.08）歲；男18例，女5例；所有患者檢查時均處于臨床活動期，其中腹痛21例，腹瀉17例，腹部包塊15例，消化道出血10例，消瘦20例，發(fā)熱12例；對照組選取健康成人15例，男11例，女4例；年齡20～35歲，平均（27.13±5.49）歲；經(jīng)小腸鋇餐及膠囊內(nèi)鏡檢查排除小腸病變。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究在受檢者和家屬知情的情況下，得到海南省人民醫(yī)院倫理委員會的審核和批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備腹瀉、腹痛、體重減輕、發(fā)熱、瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變等臨床表現(xiàn)者；②小腸鋇劑造影特征提示小腸病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸結(jié)核；②腸道腫瘤[7]。

1.2方法

1.2.1腸道準(zhǔn)備 檢查前3 d禁行胃腸道鋇餐檢查。檢查前2 d中午進無渣半流質(zhì)飲食（如粥、面、粉湯、魚、豆腐，不要吃蔬菜、水果、牛奶、蛋類、麥乳精等）。25%甘露醇（湖南科倫制藥有限公司，A15110303-1）2000 ml，檢查前45 min分4次喝完，每次500 ml。繼續(xù)喝水3000 ml直至排出清水樣大便。檢查當(dāng)天禁食不禁水。受檢者掃描前15 min肌內(nèi)注射東莨菪堿注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司）20 mg（有禁忌證者除外）。

1.2.2 MRE掃描技術(shù)參數(shù) 掃描序列包括平掃和增強，增強對比劑為釓噴酸葡甲胺鹽（Gd-DTPA，北京北陸醫(yī)藥化工公司）增強注藥速率2.5 ml/s，注藥量15 ml，注射完造影劑后以相同速率加注20 ml生理鹽水，動脈期掃描時間設(shè)置為注藥開始后35 s囑受檢者屏氣，啟動掃描；80 s再掃靜脈期，3～5 min延遲掃描（表1）。

掃描以冠狀位為主，橫軸位為輔，必要時加掃矢狀位。診斷需要時可進行必要的曲面重建掃描，范圍上自膈肌，下至恥骨聯(lián)合。除磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）外，所有序列要求受檢者屏氣掃描。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1圖像分析 MRE圖像由兩位具有正高職稱的MRI診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下閱片。首先進行圖像質(zhì)量評判，進而分析病灶平掃信號特征和動態(tài)增強特征。

1.3.2敏感度和特異度分析 所有患者均行雙氣囊小腸鏡檢查。以小腸鏡檢查獲得病理活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將MRE診斷的病例與經(jīng)小腸鏡檢查和病理證實的病例進行比較，按公式計算其診斷準(zhǔn)確率、敏感度和特異度。診斷準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SSPS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圖像特征分析

正常健康成人：小腸腸壁厚度<3 mm，厚薄均勻，腸腔無狹窄，腸管與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清晰，腸系膜血管信號無增強（圖1a、圖2a）；小腸CD患者，男，23歲，因不規(guī)則發(fā)熱伴腹瀉、消瘦就診，MRE圖像表現(xiàn)為回腸腸壁多發(fā)節(jié)段性增厚并異常強化，形態(tài)固定、信號升高和不均勻、三壁或三壁征、腸腔狹窄或擴張、部分腸段系膜緣僵硬，形成假憩室樣改變，漿膜面毛糙，具有CD腸管典型的“梳狀征”（圖1b、圖2b），經(jīng)小腸鏡病理活檢證實為CD；小腸腫瘤患者，男，35歲，因消瘦伴間斷黑便2個月余就診，MRE表現(xiàn)為回腸不規(guī)則包塊，明顯強化（圖1c、圖2c），手術(shù)及病理證實為回腸腺癌。

2.2 MRE不同時相小腸CD病灶信號特征分析

小腸CD病灶在MRE動脈期主要呈現(xiàn)高信號，在靜脈期主要呈現(xiàn)低信號或等信號，各時相信號強度在平掃和增強間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 MRE小腸CD病變特征

MRE掃描小腸CD病灶主要表現(xiàn)為腸壁增厚，少見腸壁積氣強化，腸腔積氣或擴張，少見狹窄，腸壁和腸腔改變在平掃和增強間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 MRE與小腸鏡診斷小腸CD結(jié)果的比較

以小腸鏡病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRE診斷小腸CD的準(zhǔn)確率為（18+4）/23×100%=95.65%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.138138，P=0.710139）（表4）。

2.5 MRE診斷小腸CD的敏感度和特異度分析

真陽性例數(shù)為18例，真陰性例數(shù)為5例，假陰性例數(shù)為0例，假陽性例數(shù)為1例，敏感度=18/（18+0）×100%=100%；特異度=5/（5+1）×100%=83.33%。

3討論

圖像質(zhì)量的保證是提高小腸CD診斷率的前提[8-9]。在本研究中，腸道準(zhǔn)備和掃描參數(shù)優(yōu)化是MRE成像質(zhì)量的兩個關(guān)鍵因素。通常MRE要求檢查前進行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備的目的在于使各組小腸充分充盈，保證腸管有效擴張，避免將萎陷狀態(tài)的小腸誤認(rèn)為病變。其準(zhǔn)備方法類似于腸鏡檢查前的準(zhǔn)備，但為了確保掃描質(zhì)量，MRE腸道準(zhǔn)備要求要略高于腸鏡，需提前2 d開始準(zhǔn)備，小腸中分泌液較多，使用甘露醇作腸道準(zhǔn)備以及足量飲水作相當(dāng)重要[9]?；颊咝∧c病變往往刺激其加快蠕動，會使MRE出現(xiàn)偽影，因此，檢查前注射東莨菪堿減少腸蠕動是必須的[10]。另一方面，與普通腹部MRI掃描比較，MRE掃描序列平掃以T1-3D-vibe-fs-cor-P3-bh為主，增強以T2-trufi-cor-bh為主。本研究中所用掃描參數(shù)與多數(shù)作者的報道類似[11-12]。這些情況較好地保證了MRE的成像質(zhì)量。

本研究中，MRE能很好地顯示小腸的腸壁和腸系膜情況。與正常健康人相比，CD患者的小腸出現(xiàn)一些特征性改變，最明顯的是增強掃描時腸壁多發(fā)節(jié)段性增厚并異常強化，形態(tài)固定、信號升高和不均勻、梳狀征、腸腔狹窄或擴張、部分腸段系膜緣僵硬，形成假憩室樣改變，漿膜面毛糙。95%的CD患者可見腸壁不同程度的增厚，在門靜脈期腸壁的顯示最為清晰，一般認(rèn)為腸壁>5 mm即為增厚[13-14]。這些特征與其他作者的報道結(jié)果相似[15-16]。MRE還能清晰地顯示小腸腫瘤病變，其影像特征不同于CD。與小腸鏡活檢診斷CD相比，MRE的檢出率相似[17]。本研究中，MRE診斷準(zhǔn)確率為95.65%，敏感度為100%，特異度則為83.33%。有學(xué)者報道MRE診斷小腸CD的敏感度為92.9%～95.8%，特異度為88.79%～95%[18-19]，造成這種差異的原因可能與患者個體狀況和成像質(zhì)量有關(guān)。對于小腸非特異性炎癥，尤其是結(jié)核或其他疾病如淋巴瘤等，MRE的特異性還有待提高。

本研究中，MRE小腸CD各時相信號、腸壁和腸腔改變在平掃和增強之間無明顯差異。但是，MRE增強掃描能準(zhǔn)確評估小腸黏膜外改變、腸外并發(fā)癥和全面顯示小腸、結(jié)腸和肛周受累情況，如膿腫、瘺道、系膜增生、淋巴結(jié)炎等，為臨床提供更多病情的分期分型及臨床評價、治療手段的信息[20-21]。因此，MRE掃描時應(yīng)該常規(guī)進行增強掃描。

MRE對小腸CD的診斷價值，還需要更大樣本的臨床研究。通過使用更高分辨率的MRI，優(yōu)化掃描參數(shù)，改進小腸相對特異性對比劑等方法[22-23]，其價值將獲得更大的提升。

綜上所述，小腸CD病灶在MRE掃描下具有特征性改變，MRE對小腸CD診斷的準(zhǔn)確率與小腸鏡檢查相當(dāng)，其特異度有待進一步提高。

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