貝恩哈特·阿爾布雷希特

會做生意德國牙醫(yī)數(shù)量之多達歷史之最，目前有7.1萬位牙醫(yī)任職。但實際上德國人的牙齒健康狀況比以往任何時候都要好，過度診療現(xiàn)象十分嚴重。

“我得在治療結(jié)束后再給 你開賬單?！币恍┭泪t(yī)采用“沒有治療 計劃，只是不斷進行治療”的“切香腸”戰(zhàn)術(shù)，而沒有詳細告知病人治療方案和費用。

先來說個好消息：德國人的牙齒從未像今天這樣健康過，所有社會階層和年齡段的平均齲齒數(shù)量都減少了。據(jù)2014年“口腔健康”研究的結(jié)果，12歲孩子的平均齲齒顆數(shù)為0.5顆，10年前，這個數(shù)字還是目前的10倍。

這意味著牙科醫(yī)學的勝利嗎？維滕/黑爾德克大學教授斯特凡·齊美爾更愿意將這種進步歸因于人們不斷增強的牙齒保健意識。“兒童牙齒涂氟治療效果顯著，此外還有質(zhì)量和功能不斷改進的牙刷和牙膏?！倍遥瑢τ谌缃竦娜藗儊碚f，擁有一口漂亮牙齒的意愿比以往更加強烈了。那么，在如今的形勢下，牙醫(yī)的工作發(fā)生了哪些變化呢？“目前的大趨勢是堅持只會造成最小損傷的微創(chuàng)原則，盡可能長久地保留自身牙齒。”

看上去一切都很美好？如果真是這樣，德國的牙醫(yī)們豈不是都要失業(yè)了么？實際上，這樣的事情確實發(fā)生過，只不過是在瑞典：上世紀90年代，瑞典實施的“全民牙齒保健預防”項目使得人們的牙病發(fā)生率迅速降低，很多牙醫(yī)因此失業(yè)。

然而奇怪的是，德國牙醫(yī)的數(shù)量卻在不斷增加，目前甚至達到了前所未有的規(guī)模：7.1萬名牙醫(yī)爭奪日漸減少的牙病患者。更加奇怪的是：牙科收入每年都在增加，自2000年以來一共增加了54%。德聯(lián)邦審計署提供給本刊一份旨在譴責口腔頜面外科亂象的未公開報告，其數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療保險公司每年為口腔頜面外科的治療支付約10億歐元的費用。如今，一次治療的平均收費在1900到2600歐元之間，是10年前的兩倍多。此外牙醫(yī)還會說服年輕的患者及其父母接受附加服務，宣稱比醫(yī)保范圍內(nèi)的治療“更加迅速、無痛，能取得最大程度的美觀效果”。

顯然，牙醫(yī)們成功抵抗住了全民牙齒健康狀況改善導致的市場萎縮。在此過程中，他們用盡一切手段，盡情發(fā)揮出自己的想象力。有些只是開具一些特別昂貴但還算有意義的治療，有些沒良心的牙醫(yī)則自行為患者創(chuàng)造疾病，少數(shù)喪盡天良的牙醫(yī)甚至不惜摧毀病人的健康以牟利。

“完好無損的填料或牙冠被更換?！贬t(yī)保范圍外的附加費用可以讓牙醫(yī)增加收入。

?可怕的賬單?

有些牙醫(yī)像S那樣擅于偽裝，他放在個人網(wǎng)站上的照片很快就能讓人產(chǎn)生信任感：謙虛的微笑，打著領(lǐng)帶，梳著中分，戴著無框眼鏡。7年前踏進他的復式樓診所時，52歲的卡提亞·格拉夫怎么都沒有想到，他會肆無忌憚地詐騙自己的病人。當時，她的一顆臼齒斷裂了?！拔覀兛梢宰鰝€齒冠拯救這顆牙，”他說，“但是這顆牙里面的那顆必須拔掉，您需要一顆種植牙。”

她雖然感到十分驚訝，但仍然同意了，很快就讓他拔掉了自己的牙齒，盡管她的牙從來沒有疼過。她滿懷對牙醫(yī)的恐懼，在局部麻醉的狀態(tài)下簽下了協(xié)議，表示自己希望得到一顆高質(zhì)量的烤瓷牙，她并不知道，這樣做是給了S一張通往她所有其他牙齒的通行證，在接下來的幾個月里，他不斷發(fā)現(xiàn)她有齲齒。

最后，S醫(yī)生一共給她做了6個齒冠和一顆種植牙。此外，卡提亞·格拉夫還來了診所無數(shù)次進行復查和“專業(yè)牙齒潔治”。她從來沒有見到過賬單。有次她問起收費情況，S醫(yī)生說：“治療結(jié)束后，我才能給你。”卡提亞·格拉夫想相信他。“我很依賴他的專業(yè)意見。”一年半后，她打開一封厚厚的信，不禁頭暈目眩，心跳加速：里面是一疊多達50多頁的收費清單，列滿了各種數(shù)字和她看不懂的專業(yè)術(shù)語。但賬單總數(shù)她看得清清楚楚：22213歐元。

本刊將格拉夫的資料拿給受醫(yī)療保險公司委托的專家愛貝哈特·里德爾看?！澳莻€男人采用的是‘切香腸戰(zhàn)術(shù)，沒有治療計劃，只是不斷進行治療。遺憾的是，據(jù)我觀察，我們有不少同事都是這樣工作的?！崩锏聽栒f。賬單極度膨脹，加上了一堆附加支出?！拔疫€從來沒有見過如此厚顏無恥的做法?！崩锏聽栒f。僅僅“專業(yè)牙齒潔治”這一項的總費用就高達1600歐元。S醫(yī)生總是翻起格拉夫的牙齦，清潔她的牙根，這是一種昂貴而充滿痛苦的治療，實際上只有在嚴重的牙床感染（牙周炎）時才需要進行，而且必須進行局部麻醉，但格拉夫在接受牙齒潔治前從未得到過麻醉。

而且，里德爾說，不管是病歷還是X光片中，都沒有任何證據(jù)顯示格拉夫有頜骨萎縮的跡象。此外，這位專家還懷疑齲齒診斷的正確性?！叭绻且粋€齲齒，那它可能不會在X光片中顯示出來，但是這么多齲齒全部沒有顯示，則幾乎是不可能發(fā)生的?！?/p>

卡提亞·格拉夫因沒有支付費用被起訴，并在案件審理日當天在法院見到了S醫(yī)生有類似經(jīng)歷的其他患者。目前，他們已經(jīng)團結(jié)起來了。格拉夫的丈夫是稅務局的審計員，在對受害者們的所有賬單和病歷文件進行深入分析后，他發(fā)現(xiàn)這位牙醫(yī)顯然一直都在耍同樣的把戲。

?不必要的牙科治療?

由醫(yī)療保險機構(gòu)、消費者中心和研究機構(gòu)共同進行的研究表明，牙醫(yī)的隨意診治現(xiàn)象非常突出。例如多年來，海德堡大學校醫(yī)院院長漢斯·斯塔爾一直用一位59歲家庭主婦的病例來檢測牙醫(yī)的專業(yè)素質(zhì)。她來找他看病，是因為她的兩顆臼齒掉了。這并沒有給她的生活帶來任何麻煩，但是現(xiàn)在她聽說必須馬上填補這樣的齒缺，否則會有可怕的后果，于是前來就醫(yī)。這位教授為她制作了牙齒石膏模型，拍了照片，照了X光片，將它們發(fā)送給醫(yī)院的牙醫(yī)們，并在醫(yī)院大會上展示。自那以來，他收到很多醫(yī)生發(fā)來的治療方案和收費計劃，金額在50到5000多歐元不等。有的建議做搭橋，有的想給這個女人植入種植牙，每顆種植牙收費都在2000歐元以上，是假牙中最貴的一種。醫(yī)生們給出的理由很無力：我們必須在病人的牙齒還有足夠的骨質(zhì)時盡早種植，治療完成后，病人的咀嚼功能和牙齒衛(wèi)生條件都會得到改善，也能避免以后出現(xiàn)牙齒脫落?！拔覀冊絹碓角宄匾庾R到，這些治療方案不只是以病人的健康為導向，也和各位牙醫(yī)的偏好密切相關(guān)?！彼顾栒f。他的治療方案是暫不采取措施，但定期為這位病人復檢。而這并不會為她的健康帶來什么損害，“她的齒缺并沒有發(fā)生變化?！?/p>

第一次鉆孔治療就可能啟動牙齒的所謂“死亡螺旋”：造成齲齒的細菌在小齒缺中噬咬，就必須鉆一個更大的孔來治療，形成齲齒-鉆孔的惡性循環(huán)，寶貴的牙齒成分不斷流失。而這一惡性循環(huán)的結(jié)局是不得不做齒冠、牙根治療，最后是牙齒脫落。

為病人提供不必要的治療并不是無害的欺騙。第一次鉆孔治療就可能啟動牙齒的所謂“死亡螺旋”：造成齲齒的細菌在小齒缺中噬咬，就必須鉆一個更大的孔來治療，形成齲齒—鉆孔的惡性循環(huán)，寶貴的牙齒成分不斷流失。而這一惡性循環(huán)的結(jié)局——近的可能在幾年后出現(xiàn)，遠的可能在幾十年后出現(xiàn)——是不得不做齒冠、牙根的治療，最后是牙齒脫落。要做一個搭橋，必須打磨相鄰的兩顆牙齒，在此過程中造成牙根損害的風險是10%。種植牙出現(xiàn)嚴重感染（種植牙周炎）的幾率是20%，其病因不明，且沒有有效的對癥療法，最終種植牙也可能脫落。

如果醫(yī)學依據(jù)不足，這個行業(yè)的滑頭醫(yī)生們就會想盡辦法抖機靈。33歲的特蕾莎就差點上當?！拔业难泪t(yī)很受女人歡迎。”她說，“他很年輕，留著新潮的胡須，而且很快就不再對我使用敬稱，顯得十分親密?！碧乩偕骂M有一顆問題臼齒，牙齦和牙齒都萎縮了。“他考慮了很久該采用哪種方案，我感覺他確實很關(guān)心我?！焙髞硭贸鼋Y(jié)論，上頜的一顆錯位的牙冠是罪魁禍首，它對那顆下頜牙造成了太大的壓力。他給出的療法是：一次大型頜骨手術(shù)，以矯正咬合，并稱3個星期就能搞定。但是她拒絕了這個方案，因為那之后她必須戴上牙套?！啊愫煤孟胍幌搿Ｋ@樣說道，‘如果上頜變寬，你嘴巴周圍的皺紋也會消失?！蓖砩?，特蕾莎站在鏡子前，觀察著自己的皺紋，她之前從未因之煩惱，已經(jīng)消失多年的年輕情結(jié)再次涌上她的心頭?！拔彝蝗挥X得，這場手術(shù)能夠一次性解決我生活中的很多煩惱?！?/p>

牙醫(yī)們可以在漢斯-烏維·科勒這樣的銷售教練處學習這樣的策略，后者在北海和馬略卡島上為醫(yī)生們開設健康討論課?？评盏挠^點是，病人來看牙醫(yī)最強烈的動機絕對不是疼痛，而是“對擁有性吸引力的渴望”;“不要”并不意味著一位顧客不想要一種產(chǎn)品，而只是因為他需要更多信息，因為造成病人說出“不要”的可能原因很少，例如時機錯誤、厭惡受人控制或是擁有各種恐懼——害怕改變，害怕價格太貴。“請您為顧客提供一種消除恐懼的可能性。”科勒在一個YouTube視頻中這樣說道。尤其實用的是：學習這些智慧可以獲得州牙醫(yī)行業(yè)協(xié)會給予的繼續(xù)教育學分。

特蕾莎最終沒有動搖，因為她童年時期戴牙套的經(jīng)歷太糟糕了。她又去看了另一位牙醫(yī)征求意見，后者是德國牙科醫(yī)學專業(yè)組（DAZ）主席賽琳娜·謝策。她給出的治療方法是適當打磨和病牙相對的牙冠，特蕾莎支付了30歐元，到現(xiàn)在一年半過去了，一切都好好的。

?泛濫成災的牙套?

在口腔頜面外科，一些備受爭議的療法也廣為流傳，例如可摘下的“活動牙套”。早在2001年就有研究認為它們是無效的，盡管如此，仍有65%的頜面外科醫(yī)生用它們進行治療。為什么呢？“因為醫(yī)療保險支付4年的口腔頜面外科治療費用。”曼海姆口腔頜面外科醫(yī)生赫寧·馬德森說，“在很多牙醫(yī)眼中，這一點必須得到有效利用。在其他國家，牙套治療只持續(xù)兩年就結(jié)束了?！瘪R德森那里堆集著35名年輕患者的牙齒模型，那些病人在經(jīng)過多年的治療之后，和他們絕望的父母一起來到他的診所。

當時14歲的女孩瓦內(nèi)薩由于頜骨太窄導致前牙疊加生長?！八魃狭艘粋€有調(diào)節(jié)旋鈕的活動牙套，我們必須每周手動將之擰緊?！彼哪赣H回憶道，“3年后，她的牙齒還是毫無改變。瓦內(nèi)薩很絕望，她夢想著能有一口漂亮的牙齒去受新教堅信禮?！睂Υ?，那位頜面外科醫(yī)生簡單地解釋說，這是因為這個女孩戴牙套的頻率不夠?！安皇沁@樣的，”她的母親說，“晚上她一直戴著牙套，白天也經(jīng)常戴著?！焙諏帯ゑR德森拔掉了女孩的4顆臼齒，給她戴上了一個固定的牙套。13個月后，她的治療就結(jié)束了?！斑€是沒有趕上堅信禮，但是如今瓦內(nèi)薩為自己的牙齒感到開心。”她的母親說。

如今15歲的托比亞斯也早早就戴上了牙套。由于牙齒有輕微的覆咬合，這個當時9歲的男孩被送去看頜面外科醫(yī)生，做了很多檢查，例如咬合肌功能和血氧含量，以確定覆咬合有沒有影響他的呼吸功能。托比亞斯戴了兩年牙套。“我的朋友們說無法理解我的話，因為我說話的方式太搞笑了?！彼貞浀?。他的舌頭受傷了，因為他說話的時候，舌頭會碰到牙套。他得不時吞下唾液，這讓他覺得惡心。然而他經(jīng)受的痛苦并沒有得到回報：覆咬合的現(xiàn)象仍然沒有改善。

“為您的顧客提供一種能消除他們恐懼感的診療方案?！痹跊_突狀況中，病人很難維護自己的權(quán)益。統(tǒng)一的標準能夠限制胡亂診療現(xiàn)象。

人數(shù)太多，戴得太早，時間太長——赫寧·馬德森這樣總結(jié)德國口腔頜面外科的問題，并在他的主頁上列出了專業(yè)文獻中的數(shù)據(jù)：60%的德國兒童和青少年戴過牙套，在瑞典這個數(shù)字是27%，在英國只有12%～18%。

是德國孩子牙齒畸形的程度特別嚴重嗎？在格賴夫斯瓦爾德大學牙科診所，亞歷山大·施帕索夫?qū)Φ聡捞谉岬母催M行了研究。19世紀，一位美國牙醫(yī)定義了“完美咬合”，并表示最多只有5%的人口擁有這種咬合關(guān)系。“這種由歷史決定的美學標準在上世紀30年代就受到了猛烈批評。”施帕索夫說。盡管如此，這種觀念還是進入了德國《牙科醫(yī)學法》，不符合這種標準的情況被一些口腔頜面外科醫(yī)生定義為“疾病”。甚至即使病人還從未感到疼痛，只要這種咬合將來有造成齲齒、牙齦和頜關(guān)節(jié)疾病等損害的風險，就是必須治療的充足理由。問題是，至今仍沒有證據(jù)證明這些損害真的會出現(xiàn)。相反，冰島一個研究小組在25年后再次研究了245名沒有接受頜面外科治療的患者，發(fā)現(xiàn)他們牙齒的錯位現(xiàn)象大多已經(jīng)自行糾正了。

“除開少數(shù)例外，很多患者來頜面外科治療的目的都是變得更美，這其實是無可指摘的?！瘪R德森說，“就算不接受矯正，瓦內(nèi)薩也能健康生活，但是她會因牙齒而痛苦?！彼ㄗh，對于她那樣的病人，在給予口腔頜面外科的治療之前，應先確定存在必須接受治療的社會心理學指征。

?治療疑難雜癥的牙醫(yī)?

“有些牙醫(yī)采取的不是‘溫和的治療方法?！毖芯垦揽漆t(yī)學中替換療法的漢斯·斯塔爾說，“在用可疑的測試手段得出所謂的‘材料不兼容診斷后，他們替換掉完好無損的補牙填料或牙冠?！?/p>

一些牙醫(yī)有目的地尋找患有癌癥、風濕病、多發(fā)硬化癥或哮喘等慢性病的患者。雖然科學研究證明，牙齒和牙齦的炎癥可能導致嚴重的疾病，但它們并不是依靠這些牙醫(yī)的治療方法就能改善的。一位號稱專治疑難雜癥的牙醫(yī)拔掉了一位女病人的4顆完好無損的牙齒，然后銑削她的頜骨，目的是“通過將右太陽穴和后腦部位的致使蛋白流失的毒素轉(zhuǎn)移到小腹，來治療牙齒的多發(fā)病灶”。專家表示，這是一種站不住腳的診療。2016年，那位“頜骨銑工”被位于茨魏布呂肯的州最高法院判以1.2萬歐元賠償金。

在德國，口腔頜面外科的治療比其他國家持續(xù)時間要長。顯然，醫(yī)保最多支付4年費用的規(guī)定，被牙醫(yī)們最大程度地利用了。

大為流行的還有“顳下頷關(guān)節(jié)紊亂”，一種咀嚼肌和骨關(guān)節(jié)功能障礙。有些醫(yī)生一遇到頜骨發(fā)出咔嚓聲或是夜晚磨牙留下齒痕等情況，就會診斷病人患上了顳下頷關(guān)節(jié)紊亂?！斑@是駭人聽聞的胡扯。”德國循證醫(yī)學網(wǎng)的牙醫(yī)發(fā)言人彥斯·圖爾普說，“超過一半的人都會磨牙，其中只有極少數(shù)的人會患上顳下頷關(guān)節(jié)紊亂。此外，無痛的頜骨關(guān)節(jié)響聲是無害的。兩者都已經(jīng)通過研究得到了清晰的證明?！?/p>

據(jù)稱，顳下頷關(guān)節(jié)紊亂會引發(fā)一系列癥狀，例如耳鳴、眼壓高、長短腿，背部、腰部和膝蓋疼痛，平衡障礙、手指刺痛等等?！皬膩頉]有任何證據(jù)證明這些癥狀之間有聯(lián)系。”圖爾普說。真正的顳下頷關(guān)節(jié)紊亂會導致咀嚼不適和疼痛，病人張口受限或閉口困難?！帮D下頷關(guān)節(jié)紊亂——尋找醫(yī)生”網(wǎng)頁上推薦的療法是“持續(xù)矯正牙齒”，治療手段是“陶瓷嵌體、牙冠和種植牙”。彥斯·圖爾普評價道：又貴又沒必要。他治療顳下頷關(guān)節(jié)紊亂病人的方法是戴護牙托、理療和放松練習。他表示，這些療法幾乎總是有效。

?沒有人有勇氣做出改變?

聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會很少管理牙醫(yī)過度診療和自行創(chuàng)造疾病的現(xiàn)象，為牙醫(yī)隱秘傳授斂財良方的可疑繼續(xù)教育課程甚至變相受到鼓勵。而且，牙醫(yī)協(xié)會一直都在強調(diào)牙醫(yī)擁有“診療自由”。面對隨意檢查、診治的指責，相關(guān)方面給出的回復是，據(jù)調(diào)查，德國人對他們的牙醫(yī)很滿意。似乎所有人都習慣了向牙醫(yī)支付幾百甚至上千歐元的費用。

“一切都會維持原狀，”德國牙科醫(yī)學專業(yè)組主席賽琳娜·謝策預測道，“沒有人有興趣做出改變。醫(yī)療保險機構(gòu)不愿意增加醫(yī)保賠付金以改善牙醫(yī)收入狀況。如果只靠有限的醫(yī)療保險賠付金，如今的牙醫(yī)無法生存下去，名目繁多的醫(yī)保外附加費用能讓他們收入更佳。其實我也不例外，但我在很努力地適應現(xiàn)狀。但是如果我也有一大家子要養(yǎng)活，經(jīng)濟負擔很重，我可能也受不了誘惑，最終失去道德準則。”

[編譯自德國《明星》]