胡玉輝 劉 杰

1.眉山市第二人民醫(yī)院普外一科，四川眉山 620500；2.仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，四川仁壽 620500

表1 保守治療組與手術(shù)治療組臨床資料比較

表1 保守治療組與手術(shù)治療組臨床資料比較

注：與保守治療組比較，#P＜0.05，與根治手術(shù)組比較，*P＜0.05

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肝癌合并膽管癌栓是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的繼發(fā)性惡性腫瘤，約占原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的10%，由于肝細(xì)胞癌向膽道系統(tǒng)轉(zhuǎn)移引發(fā)的梗阻性黃疸，多數(shù)患者易被誤認(rèn)為肝癌晚期，致使臨床治療策略出現(xiàn)偏差，影響預(yù)后質(zhì)量[1]。隨著臨床對(duì)肝癌合并膽管癌栓認(rèn)識(shí)的加深，越來(lái)越多的患者可得到積極治療[2]。本文對(duì)不同治療方式對(duì)肝癌合并膽管癌栓患者預(yù)后的影響進(jìn)行回顧性分析，望為臨床實(shí)踐中治療方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2010年2月—2015年3月于兩院接受治療的肝癌合并膽管癌栓患者中進(jìn)行篩選。患者臨床資料保存完整且隨訪時(shí)間≥3年。按照患者治療方式，34例患者納入保守治療組，接受外科手術(shù)治療的99例患者納入手術(shù)治療組。其中接受腫瘤根治性切除聯(lián)合膽管癌栓取出者納入根治手術(shù)組（n=31），接受腫瘤姑息性切除聯(lián)合膽管癌栓取出者納入姑息手術(shù)組（n=35），將接受腫瘤姑息性切除聯(lián)合膽管癌栓取出、肝動(dòng)脈化療栓塞者納入肝動(dòng)脈化療栓塞組（n=33）。

1.2 治療方式

膽管癌栓Ueda分型標(biāo)準(zhǔn)[3]為Ⅰ型：膽管癌栓位于膽道二級(jí)分支；Ⅱ型：癌栓延伸至膽道一級(jí)分支；Ⅲ型：癌栓延伸至膽總管（Ⅲa）或腫瘤脫落至肝總管內(nèi)生長(zhǎng)（Ⅲb）；Ⅳ型：腫瘤碎片脫落至膽總管內(nèi)并造成阻塞。根治手術(shù)組根據(jù)Ueda分型接受對(duì)應(yīng)治療，31例患者中5例Ⅰ型患者直接行根治性切除術(shù)治療；6例Ⅱ型患者中，4例在根治性切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合腫瘤所在肝葉/肝段切除，并自肝創(chuàng)面膽管斷端開口及膽總管切開處將膽管癌栓取凈；其余20例為Ⅲ～Ⅳ型患者，其中15例行腫瘤所在肝葉/肝段切除聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)，2例加用膽腸吻合，其余3例行原位肝移植。姑息手術(shù)組均行腫瘤姑息性切除聯(lián)合膽管癌栓取出，其中5例術(shù)前行微創(chuàng)膽管引流術(shù)。肝動(dòng)脈化療栓塞組在腫瘤姑息性切除、膽管癌栓取出的基礎(chǔ)上，術(shù)后行肝動(dòng)脈化療栓塞，栓塞劑包括5-氟尿嘧啶、羥基喜樹堿、表阿霉素、絲裂霉素、碘油等[4]。

1.3 分析方法

整理各組患者臨床資料，包括年齡、血清總膽紅素、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、腫瘤直徑及Ueda分型等，并對(duì)比各組患者1年生存率、3年生存率及平均生存期，總結(jié)不同治療方式對(duì)肝癌合并膽管癌栓患者預(yù)后質(zhì)量的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，Ueda分型、生存率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、血清總膽紅素等計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

保守治療組Ueda分型高于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者年齡、腫瘤直徑、血清總膽紅素等其他臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

根治手術(shù)組Ueda分型低于姑息手術(shù)組、肝動(dòng)脈化療栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組患者年齡、腫瘤直徑、血清總膽紅素等其他臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 各組患者預(yù)后比較

根治手術(shù)組、肝動(dòng)脈化療栓塞組、姑息手術(shù)組、保守治療組1年生存率、平均生存期依次降低，根治手術(shù)組3年生存率高于肝動(dòng)脈化療組，姑息手術(shù)組、保守治療組3年生存率均為0，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者生存率及平均生存期比較（n/%）

3 討論

雖然肝癌合并膽管癌栓的發(fā)病率較低，但我國(guó)每年新發(fā)肝癌患者約有30萬(wàn)，據(jù)此測(cè)算，我國(guó)每年新發(fā)肝癌合并膽管癌栓的患者數(shù)量可達(dá)2～3萬(wàn)，膽管癌栓的存在使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，故臨床肝癌合并膽管癌栓的外科治療率偏低，患者預(yù)后較差[5-8]。

已有大量研究證實(shí)，積極的外科手術(shù)治療能夠明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善其生存質(zhì)量[9-10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，膽總管切開取栓不符合根治性切除原則，但最新觀點(diǎn)認(rèn)為，若膽管癌栓未侵犯膽總管壁，行腫瘤切除聯(lián)合膽管癌栓取出具有可行性及有效性[11-12]。根治性病灶切除，取凈膽管癌栓以解除梗阻、暢通引流，是肝癌合并膽管癌栓治療的基本原則[13-14]，但在臨床實(shí)踐中，病程較長(zhǎng)、合并癥多、病理分期較高等因素均限制了根治性手術(shù)的開展，故本研究根治手術(shù)組、姑息手術(shù)組、肝動(dòng)脈化療栓塞組Ueda分型存在明顯差異。對(duì)于Ⅰ型膽管癌栓而言，腫瘤所在肝葉或肝段的完整切除即可滿足治療需求；若為Ⅱ型膽管癌栓，則需根據(jù)病灶位置決定手術(shù)方案，腫瘤局限于肝葉/肝段時(shí)，行相應(yīng)肝葉/肝段切除及膽總管切開取栓即可，若腫瘤已侵犯左半/右半肝或左右肝管，需開展左半/右半肝切除；Ⅲ型、Ⅳ型患者普遍需行腫瘤所在肝葉/肝段切除，必要時(shí)需聯(lián)合肝外膽管切除并行膽腸吻合[15-16]。

在本次研究中，肝動(dòng)脈化療栓塞組與姑息手術(shù)組基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其1年生存率、3年生存率及平均生存期明顯高于后者，說(shuō)明在無(wú)法完成根治性治療的前提下，阻斷膽管癌栓血供并輔以膽道引流，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，為二期治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。既往報(bào)道顯示，膽管癌栓與肝內(nèi)原發(fā)灶均由相同動(dòng)脈供血[17]，故在姑息性手術(shù)的基礎(chǔ)上輔以肝動(dòng)脈化療栓塞，能夠阻斷腫瘤與癌栓血供，有效控制腫瘤及癌栓的生長(zhǎng)，解決姑息性手術(shù)未解決癌栓短期內(nèi)再次造成膽管阻塞的弊端[18]，使患者獲得更為理想的預(yù)后。

綜上所述，肝癌合并膽管癌栓的臨床表現(xiàn)與晚期肝癌接近，準(zhǔn)確的診斷尤為必要，盡可能實(shí)現(xiàn)病灶根治性切除，對(duì)于改善患者預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。若患者已失去根治性手術(shù)指征，在姑息性手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，也可在一定程度上延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)生存時(shí)間。