李 萍 何 莎

重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶 401320

宮腔粘連是導(dǎo)致女性閉經(jīng)、不孕的常見(jiàn)原因之一[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TRCA）是首選治療方法，但患者術(shù)后仍面臨著較高的再粘連風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床預(yù)防TRCA術(shù)后再粘連的方法多種多樣，但各有利弊，其預(yù)防效果與術(shù)前宮腔粘連程度有關(guān)，即對(duì)于重度粘連患者而言，往往無(wú)法取得滿意效果[3-4]。此次研究對(duì)常用的宮內(nèi)節(jié)育器、球囊支架預(yù)防方法效果進(jìn)行了對(duì)比，旨在為臨床實(shí)踐中再粘連的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年7月至2017年10月96例因人工流產(chǎn)術(shù)后腹痛、月經(jīng)過(guò)少、不孕就診的并經(jīng)超聲、宮腔鏡檢查明確宮腔粘連患者納入此次前瞻性對(duì)照研究?；颊呔邮躎RCA治療，對(duì)此次研究知情同意且自愿參與；排除同時(shí)合并卵巢、垂體、下丘腦性閉經(jīng)者，以及合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等其他可能造成月經(jīng)紊亂的疾病者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入宮內(nèi)節(jié)育器組、球囊支架組，各48例。兩組患者年齡、病程、月經(jīng)量、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連分級(jí)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 治療方案

患者TRCA治療參照文獻(xiàn)[5]，術(shù)畢均行子宮內(nèi)膜微刺激手術(shù)，并向?qū)m腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，劑量依宮腔大小而定，一般為3～5 mL[6]。

宮內(nèi)節(jié)育器組于術(shù)畢將宮內(nèi)節(jié)育器置入宮腔內(nèi)，宮內(nèi)節(jié)育器型號(hào)選擇根據(jù)宮腔大小而定[7]，術(shù)后第2 d起給予戊酸雌二醇口服，每日1次，每次6 mg，持續(xù)21 d；術(shù)后第12 d給予黃體酮膠囊口服，每日1次，每次200 mg，持續(xù)10d；停藥后于撤退性出血第5 d重復(fù)前述給藥流程，持續(xù)3個(gè)療程[8]。

球囊支架組于術(shù)畢將球囊子宮支架置于宮腔內(nèi)，球囊內(nèi)注水3～5 mL，手術(shù)5 d后取出，置入圓形或T型宮內(nèi)節(jié)育器；戊酸雌二醇、黃體酮用藥方案同宮內(nèi)節(jié)育器組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡復(fù)查，宮腔鏡檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，滿意：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，粘連完全分離，宮腔鏡下可見(jiàn)雙側(cè)宮角及輸卵管口；基本滿意：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，粘連未完全分離，可見(jiàn)雙側(cè)宮角及輸卵管口；不滿意：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，粘連未完全分離，可見(jiàn)單側(cè)宮角及輸卵管口，或雙側(cè)宮角及輸卵管口均不可見(jiàn)；以滿意、基本滿意判定為有效，不滿意判定為無(wú)效。

月經(jīng)量恢復(fù)正常或基本正常為月經(jīng)恢復(fù)；閉經(jīng)者月經(jīng)從無(wú)到有，但仍偏少，或經(jīng)量減少者月經(jīng)量較術(shù)前增多但仍低于正常月經(jīng)量的3/4為月經(jīng)改善；月經(jīng)量與術(shù)前無(wú)異或較術(shù)前減少為無(wú)明顯變化[10]；以月經(jīng)恢復(fù)、月經(jīng)改善判定為有效，無(wú)明顯變化判定為無(wú)效。

按照患者術(shù)前宮腔粘連程度，比較輕度、中重度患者臨床治療效果，宮腔粘連程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，輕度：宮腔粘連累及宮腔的1/4以下，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變較輕或清晰可見(jiàn)；中重度：宮腔粘連累及宮腔的1/4及以上，伴或不伴宮壁粘著，輸卵管開(kāi)口及宮腔上端部分閉鎖或完全閉鎖。

臨床治療效果判定，治愈：月經(jīng)恢復(fù)，宮腔形態(tài)滿意；有效：月經(jīng)恢復(fù)或月經(jīng)改善，宮腔形態(tài)滿意或基本滿意；無(wú)效：宮腔形態(tài)不滿意或（和）月經(jīng)無(wú)明顯變化[12]；總有效率=（治愈＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮內(nèi)節(jié)育器組再粘連發(fā)生率為41.67%（20/48），高于球囊支架組的27.08%（13/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.1 宮腔形態(tài)變化和月經(jīng)恢復(fù)情況

宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率為56.25%，低于球囊支架組的56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)有效率為56.25%，低于球囊支架組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較（n）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況比較（n）

2.2 不同粘連分級(jí)臨床療效比較

球囊支架組輕度者、中重度者總有效率高于宮內(nèi)節(jié)育器組輕度者，兩組中重度者總有效率均低于同組輕度者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前宮腔粘連程度患者臨床治療效果比較（n）

3 討論

宮腔粘連的常見(jiàn)病因包括宮腔內(nèi)操作及感染，前者又可分為妊娠因素、非妊娠因素，其中，與妊娠有關(guān)的宮腔手術(shù)如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、葡萄胎清宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、自然流產(chǎn)刮宮術(shù)、人工胎盤剝離術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)，均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層破壞，進(jìn)而引發(fā)子宮壁前后粘連[13]。

發(fā)生宮腔粘連的患者不僅妊娠能力嚴(yán)重下降，周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)異常等癥狀也會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響，因此，宮腔粘連的治療原則包括分離粘連、促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、預(yù)防粘連、提高妊娠率等[14]。然而，作為臨床治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TRCA在分離粘連方面的作用值得肯定，但對(duì)于內(nèi)膜修復(fù)的促進(jìn)作用以及術(shù)后再粘連的預(yù)防作用有限。宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防粘連機(jī)制一方面為宮內(nèi)節(jié)育器的物理屏障作用使子宮壁新鮮創(chuàng)面有效隔離，另一方面，含銅節(jié)育器能夠釋放銅離子，誘發(fā)宮腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥，繼而刺激子宮內(nèi)膜釋放各類酶與前列腺素，達(dá)到擴(kuò)張血管、增加子宮內(nèi)膜血流、增加月經(jīng)量的目的。然而，單純宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)法完全分離子宮前后壁，患者仍有著較高的再粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，本研究宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再粘連發(fā)生率高達(dá)41.67%。

球囊支架預(yù)防再粘連主要借助機(jī)械擴(kuò)張作用，通過(guò)子宮各側(cè)壁的充分?jǐn)U張，子宮內(nèi)膜可在大劑量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修復(fù)，故患者再粘連風(fēng)險(xiǎn)可得到有效控制[16-17]。在本次研究中，球囊支架組術(shù)后3個(gè)月宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況均優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器組，顯現(xiàn)出該方法的優(yōu)勢(shì)所在。但是，對(duì)于中重度粘連患者而言，即便應(yīng)用球囊支架置入，其臨床總有效率仍僅為39.29%，考慮與該類患者較高的宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[18]。因此，關(guān)于中重度宮腔粘連患者TRCA術(shù)后再粘連的防治技術(shù)，仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。