吳昊，紀(jì)勇，2

青年卒中占所有卒中的10%～14%[1-4]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中后常見并發(fā)癥之一。研究表明，70%的卒中患者急性期出現(xiàn)認(rèn)知障礙，卒中后3個(gè)月至1年認(rèn)知障礙的患病率為25%～32%[5-8]。青年卒中患者常常運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)良好，認(rèn)知功能損傷卻不被重視，而研究發(fā)現(xiàn)約50%的青年卒中患者出現(xiàn)PSCI[9]。所以，對(duì)青年P(guān)SCI的篩查和預(yù)測(cè)至關(guān)重要。本研究旨在探討青年P(guān)SCI的危險(xiǎn)因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2016年12月-2017年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)住院的165例青年缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②臨床診斷為缺血性卒中，并經(jīng)過頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；③能夠配合完成認(rèn)知測(cè)評(píng)量表；④患者或法定代表人簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因（如意識(shí)障礙、視聽障礙、語言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等）不能配合完成認(rèn)知測(cè)評(píng)的患者；②既往已診斷認(rèn)知障礙或懷疑有認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重抑郁、焦慮或精神疾病的患者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。ㄈ顼B內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、癲癇等）的患者；④合并嚴(yán)重的心肺疾病、血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病的患者；⑤檢查不全或拒絕參加的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者人口學(xué)資料[年齡、性別、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史]，血管危險(xiǎn)因素（高血壓、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥）[10-15]，影像學(xué)資料（顱腦CT或MRI），實(shí)驗(yàn)室檢查資料（采集空腹靜脈血測(cè)定血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白），并且記錄入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。

1.2.2 分組 根據(jù)中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)推薦，對(duì)患者采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分來界定認(rèn)知障礙程度，MoCA評(píng)分＜26認(rèn)為認(rèn)知功能障礙[16]。所有入組患者均于發(fā)病14 d內(nèi)進(jìn)行MoCA量表測(cè)評(píng)。根據(jù)是否存在認(rèn)知障礙，分為PSCI組和認(rèn)知功能正常組，分析青年P(guān)SCI的患病率和危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用（）表示。對(duì)臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸方程，進(jìn)行多因素分析。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 研究共納入165例青年缺血性卒中患者，其中男性128例（77.6%），女性37例（22.4%），平均年齡（40.02±5.20）歲。青年卒中發(fā)病14 d內(nèi)出現(xiàn)PSCI的比例為64.8%（107例）（表1）。

2.2 單因素分析結(jié)果 與認(rèn)知功能正常組相比，PSCI組的受教育程度更低，入院時(shí)NIHSS評(píng)分更高，既往缺血性卒中比例也顯著偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他危險(xiǎn)因素兩組無顯著差異（表1）。

2.3 多因素分析結(jié)果 Logistics回歸分析顯示較低受教育程度[比值比（odds ratio，OR）6.752，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.385～32.906，P=0.018]、入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高（OR1.660，95%CI1.372～2.009，P＜0.001）、既往缺血性卒中（OR3.728，95%CI1.376～10.104，P=0.010）是青年P(guān)SCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 青年P(guān)SCI危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 青年P(guān)SCI多因素Logistics回歸分析

3 討論

一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)324例卒中患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患病率在卒中后2個(gè)月為66.0%，卒中后6個(gè)月為51.9%[17]。青年卒中后10年里，高達(dá)50%的患者在認(rèn)知領(lǐng)域仍有較低的平均水平，尤其是處理事情的速度、工作記憶和注意力方面，僅有不到60%的患者可以重新返回工作。本研究結(jié)果顯示青年卒中發(fā)病14 d內(nèi)出現(xiàn)PSCI的比例為64.8%，結(jié)果與既往研究基本一致，略低于總體PSCI患病率，可能與認(rèn)知障礙的確定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。此外，研究顯示年齡是PSCI的危險(xiǎn)因素，65歲以上患者PSCI的發(fā)生率顯著增加[10]。本文研究的人群為青年卒中患者，因此青年卒中的患病率略低于總體患病率。另外，本研究是對(duì)青年卒中發(fā)病14 d內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，而一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年隨訪的研究結(jié)果顯示卒中4年后PSCI比例仍很高[18]。早期對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估和治療可能有助于降低患者長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，較低教育程度是青年P(guān)SCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入486例急性缺血性卒中患者，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12年，結(jié)果顯示低受教育程度是PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。另外一項(xiàng)橫斷面研究納入3285例急性缺血性卒中患者，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示高教育水平（OR0.77，95%CI0.63～0.92，P=0.015）和經(jīng)常運(yùn)動(dòng)（OR0.80，95%CI0.66～0.97，P=0.020）是認(rèn)知功能的保護(hù)性因素[20]，可能的機(jī)制是較高受教育程度可以增加顳頂區(qū)域的腦血流量，這一區(qū)域的血流減少往往與癡呆類疾病相關(guān)[21]。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往缺血性卒中、入院時(shí)NHISS評(píng)分較高是青年P(guān)SCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果一致。有研究納入了350例青年卒中患者，其中69.7%為男性，平均隨訪期為（5.8±3.2）年，并進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的卒中嚴(yán)重程度、出院時(shí)改良Rankin量表＞2分、左前循環(huán)綜合征及卒中復(fù)發(fā)與卒中后認(rèn)知功能損傷顯著相關(guān)[22]。一項(xiàng)基于社區(qū)的橫斷面研究，納入599例卒中患者，并通過MoCA、MMSE和Hachinski缺血量表進(jìn)行認(rèn)知測(cè)試，結(jié)果顯示既往卒中和急性期存在并發(fā)癥是PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)性卒中患者PSCI的風(fēng)險(xiǎn)是首發(fā)幸存者的2.7倍，而在急性期有并發(fā)癥的患者比沒有并發(fā)癥的患者發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)高3倍[23]。卒中復(fù)發(fā)通常伴隨著病情嚴(yán)重和病程遷延，因此既往缺血性卒中和卒中嚴(yán)重程度共同影響PSCI的發(fā)展。

本研究?jī)H對(duì)患者發(fā)病14 d內(nèi)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，沒有進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)青年卒中認(rèn)知的長(zhǎng)期預(yù)后缺乏分析。此外，認(rèn)知障礙和卒中的部位、腦白質(zhì)疏松等有關(guān)，本文并沒有收集相關(guān)影像學(xué)資料，需要進(jìn)一步的研究。