楊中華

作者單位

100070 北京

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

2018年Journal of Neurosurgery雜志報(bào)道了1例血管內(nèi)取栓聯(lián)合外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈閉塞和大腦中動(dòng)脈栓塞的病例。

患者71歲，男性。既往高脂血癥、高血壓和阿司匹林過(guò)敏史?；颊咴卺t(yī)院餐廳中突然跌倒，出現(xiàn)左側(cè)偏癱和忽視，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分18分。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃正常，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）10分，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（extracranial internal carotid artery，eICA）起始處閉塞，合并嚴(yán)重鈣化，右側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1段閉塞（圖1A～B）。CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）顯示MCA主干梗死（不超過(guò)MCA分布區(qū)1/3），腦血容量（cerebral blood volume，CBV）下降，伴大片半暗帶（圖1C～D）。

在患者發(fā)病20 min開(kāi)始重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，發(fā)病30 min至導(dǎo)管室接受血管內(nèi)治療。

選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，右側(cè)頸總動(dòng)脈造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）起始處近全閉塞，頸動(dòng)脈球部造影劑滯留，遠(yuǎn)端無(wú)血流（圖2A）。采用各式微導(dǎo)管、導(dǎo)絲和技術(shù)，多次嘗試皆無(wú)法通過(guò)ICA近端閉塞部位。

經(jīng)過(guò)討論，作者在超聲指導(dǎo)下于eICA閉塞的遠(yuǎn)端經(jīng)皮穿刺。放置6-Fr×10 cm鞘，未見(jiàn)回血。把6-Fr引導(dǎo)導(dǎo)管放置到頸部ICA遠(yuǎn)端，通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)管抽吸血栓后可見(jiàn)微弱的回血。復(fù)查造影顯示床突上段ICA開(kāi)放，但是右側(cè)M1段閉塞（圖2B）。采用取栓裝置（single pass of the Solitaire clot retrieval system）進(jìn)行MCA取栓，達(dá)到腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）3級(jí)完全再通。從股動(dòng)脈穿刺到再通的時(shí)間為101 min，從頸動(dòng)脈穿刺到再通為15 min，從發(fā)病到再通為2 h（圖2C）。

圖1 患者CTA和CTP影像

圖2 患者介入手術(shù)過(guò)程中DSA

盡管患者前交通動(dòng)脈開(kāi)放，但完成取栓后頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的回血緩慢，提示側(cè)支灌注不足。此時(shí)查體顯示左側(cè)下肢遵囑，肌力3級(jí)，但是上肢不動(dòng)。立即轉(zhuǎn)送患者至手術(shù)室，緊急行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)以恢復(fù)足夠的前向血流，并在直視下拔除頸動(dòng)脈鞘（圖3）。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，為了維持ICA遠(yuǎn)端不良的側(cè)支灌注，給予小劑量肝素靜脈推注（40 μ/kg），同時(shí)通過(guò)靜脈輸液管連接股動(dòng)脈和ICA鞘。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)持續(xù)2 h，從rt-PA靜脈溶栓結(jié)束到手術(shù)結(jié)束持續(xù)4 h，從癥狀發(fā)作到手術(shù)結(jié)束為5 h。手術(shù)成功，患者無(wú)明顯并發(fā)癥。

手術(shù)后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示右側(cè)MCA分布區(qū)皮層下區(qū)域梗死，無(wú)出血轉(zhuǎn)換（圖4）。

術(shù)后給予肝素滴注，目標(biāo)部分凝血活酶時(shí)間（partial thromboplastin time，PTT）50～70 s。手術(shù)后第一日肝素替換為氯吡格雷，此時(shí)左下肢肌力4級(jí)，上肢2級(jí)，手術(shù)后第二日上肢肌力4級(jí)。發(fā)病7 d后出院。6個(gè)月隨訪，患者左上肢肌力4級(jí)，稍微輔助情況下可以行走，無(wú)吞咽或認(rèn)知障礙，改良Rankin量表評(píng)分為2分。9個(gè)月后重返工作崗位。

圖3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)

圖4 術(shù)后MRI