王孝運， 段鵬飛， 倪才方

下肢深靜脈血栓形成（DVT）治療目前多采用下腔靜脈濾器結合導管接觸溶栓（CDT）和/或AngioJet機械吸栓方法，血管造影可發(fā)現部分患者伴有髂靜脈狹窄。文獻報道髂靜脈狹窄大于正常直徑50%，DVT復發(fā)率增加2倍以上［1］。DVT溶栓后造影發(fā)現髂靜脈狹窄達74.5%［2］。本文回顧性分析2013年6月至2016年6月蘇州大學附屬第一醫(yī)院采用溶栓后髂靜脈支架植入術或保守方法治療下肢DVT伴髂靜脈狹窄/閉塞患者臨床資料，對比兩種方法近中期療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2016年6月收治的60例下肢DVT伴髂靜脈狹窄/閉塞患者臨床資料。其中男 33例，女 27例；年齡 18～83歲，平均（55.11±13.10）歲；病程 0.5～14 d，平均（9.01±6.56） d；中央型18例，混合型42例；左下肢59例，右下肢1例。CDT溶栓治療后造影發(fā)現髂靜脈狹窄48例，閉塞12例；32例接受髂靜脈球囊擴張支架植入術（支架組），28例要求保守治療，未予髂靜脈球囊擴張支架植入（對照組）。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

60例患者均接受下腔靜脈濾器置入，行CDT 41例，AngoiJet吸栓 13例，AngoiJet吸栓結合 CDT 6例。經溶栓導管或鞘管持續(xù)泵入尿激酶（60萬U/d），同時皮下注射依諾肝素（4 000 U/12 h），監(jiān)測凝血指標（維持纖維蛋白原＞1.0 g/L，1.0～1.5 g/L時尿激酶用量減半，＜1.0 g/L停用尿激酶）；血栓溶解后拔除溶栓導管，給予口服華法林或利伐沙班，前者起始劑量為5 mg/d，3 d后監(jiān)測凝血指標，調整國際標準化比值（INR）在2.0～3.0，后者起始為15 mg（2次/d），3周后改為20 mg/d。48 h復查造影顯示所有患者均有髂靜脈狹窄（直徑＞60%）/閉塞，遂予32例髂靜脈球囊擴張支架植入術。兩組患者出院后繼續(xù)口服華法林（維持INR在2.0～3.0）或利伐沙班6個月以上，口服草木犀流浸液片400 mg（3次/d）6個月，患肢穿戴彈力襪6個月以上。

1.3 觀察指標與評分方法

術后觀察統(tǒng)計患者近期溶栓率、出血并發(fā)癥發(fā)生率、出院前消腫率，中期深靜脈通暢率、DVT復發(fā)率、髂靜脈閉塞率、慢性靜脈功能不全調查量表（CIVIQ）評分［3］及臨床表現、病因、解剖和病理生理學（CEAP）分級［4］等指標。

將下肢深靜脈分為髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈、膝下靜脈等7段，管腔完全通暢計0分，部分通暢計1分，閉塞計2分。溶栓率＝（術前評分-術后評分）/術前評分×100%，消腫率＝（術前患肢周徑差-術后患肢周徑差）/術前患肢周徑差×100%。髂靜脈通暢＞90%為完全通暢，50%～90%為部分通暢，＜50%為不通暢。

2 結果

60例手術均獲成功。支架組2例穿刺點出血，1例患肢股部皮下瘀斑，對照組2例穿刺點出血，復查血紅蛋白均無明顯降低，無明顯血腫形成。兩組溶栓時間、出血并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），溶栓率、下肢消腫率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。 平均隨訪（20.4±7.8）個月，支架組1例術后13個月發(fā)生支架內DVT，1例術后20個月出現支架內狹窄，對照組3例DVT復發(fā)，15例髂靜脈閉塞；支架組深靜脈通暢率顯著高于對照組 （χ2＝22.63，P＝0.01），DVT 復發(fā)率低于對照組（χ2＝1.38，P＝0.33），髂靜脈閉塞率顯著低于對照組（χ2＝19.43，P＝0.01），CIVIQ 評分顯著大于對照組（t＝2.74，P＝0.01），CEAP 分級顯著小于對照組（t＝3.52，P＜0.01）（表 3）。

表2 兩組患者術后近期觀察結果

表3 兩組患者術后中期觀察結果

3 討論

臨床上對下肢DVT伴髂靜脈狹窄患者首選溶栓，但傳統(tǒng)抗凝溶栓不夠徹底，不能降低血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率；系統(tǒng)溶栓對全身凝血功能產生不利影響，易發(fā)生出血風險；手術取栓易損傷血管內膜及瓣膜，造成血栓復發(fā)、深靜脈瓣膜功能不全。因此，CDT和/或AngioJet機械吸栓應用越來越廣泛［5］。Cockett綜合征引起左髂靜脈血流緩慢，易并發(fā)下肢DVT［6］。有研究顯示髂股靜脈血栓溶解后遺留病變若不處理，2年血栓復發(fā)率為47%～73%；術中同時處理髂靜脈病變，血栓復發(fā)率為17%～39%［7］。本研究兩組患者術后血栓復發(fā)率均較低，考慮可能與術后正規(guī)抗凝、長期穿彈力襪、注意下肢保護有關。以往關于下肢DVT伴髂靜脈狹窄治療研究文獻中多未作多指標遠期隨訪及對比支架植入與否的中遠期療效。本研究對比分析60例下肢DVT伴髂靜脈狹窄/閉塞患者CDT治療后髂靜脈球囊擴張支架植入或保守治療的近期安全性和療效，以及中期深靜脈通暢率、DVT復發(fā)率、髂靜脈閉塞率、CIVIQ評分、CEAP分級差異。本中心較早開展AngioJet機械吸栓術，它不僅可快速清除血栓，也為一期髂靜脈支架植入及下腔靜脈濾器取出提供了較好時機，與單純CDT相比溶栓藥物應用總量及時間均減少，出血風險相對降低。一期髂靜脈支架植入與濾器取出，可減少手術次數與相關風險，降低住院時間和醫(yī)療費用。

王孝運等［8］研究提出髂靜脈狹窄介入治療指征：患者有典型下肢靜脈高壓表現，如下肢腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍形成或皮膚色素沉著；血管造影顯示髂靜脈狹窄＞60%，盆腔側支血管大量開放；球囊擴張后血管狹窄仍＞30%，盆腔側支未消失或未明顯減少。目前臨床上多根據血管造影、腔內超聲評估狹窄程度，狹窄近遠端壓力差、患者癥狀體征也作為評價指標，因此綜合考慮影像學、癥狀體征、壓力差等多方面因素進行量化評價，可能更為合理。髂靜脈狹窄是否植入支架，目前尚存一定爭議。Matsuda等［9］報道顯示，30例髂靜脈受壓綜合征患者中27例髂股靜脈支架植入術后通暢率達100%，3例未接受支架植入患者6個月內髂靜脈均閉塞。本研究中支架組1例術后13個月發(fā)生支架內DVT（可能與術后口服抗凝藥物1個月、未檢測凝血指標、INR可能未達標有關），再次行CDT復通，6個月后復查超聲顯示支架內通暢，另1例術后20個月發(fā)現支架內狹窄（可能與病變較長、累及髂總及髂外靜脈、狹窄程度明顯及髂總動脈植入12 mm×80mmSmartControl支架、髂外動脈植入10mm×80mm Wallstent支架自膨脹不充分、局部成角有關），予球囊擴張，5個月后復查造影顯示支架通暢。支架組中期髂靜脈閉塞率顯著低于對照組（1/32對15/28，χ2＝19.43，P＝0.01）， 對照組 15 例髂靜脈閉塞患者中僅有2例選擇二期髂靜脈球囊擴張支架植入術，其中1例植入12 mm×80 mm Smart Control支架、10 mm×80 mm Wallstent支架各1枚，術后3個月復查支架內通暢，另1例血栓涉及髂總靜脈至股總靜脈，術中無法開通，予以保守治療和長期抗凝。一部分未植入支架患者深靜脈仍通暢，考慮與溶栓較為徹底，術后抗凝、彈力襪應用相關。

本研究尚存不足，隨訪中期復查造影僅關注深靜脈是否通暢，未評估下肢水腫、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等，術中深靜脈瓣膜受損后功能不全返流可能是其影響因素，尚需進一步研究。血栓復發(fā)是否與支架定位相關，術中如何確定支架進入下腔長度標準，尚有一定爭議。濾器保護下證實髂靜脈狹窄時是否即行髂靜脈球囊擴張支架植入，然后再置管溶栓，增加正常解剖通路血流，以及增加局部溶栓藥物劑量和濃度，縮短溶栓時間，達到更好療效，尚需分組對比探討。至于是清除血栓還是髂靜脈球囊擴張支架植入對遠期深靜脈通暢影響更大，或兩者同時有影響，或下腔靜脈濾器置入后取出與否對遠期血管通暢的影響，有待大宗病例進一步觀察分析。

總之，本研究對比分析顯示，下肢DVT伴髂靜脈狹窄/閉塞患者經CDT和/或AngioJet機械吸栓后髂靜脈球囊擴張支架植入治療的溶栓率，以及中期深靜脈通暢率、CIVIQ評分、CEAP分級均優(yōu)于未植入支架患者。血栓清除后同期髂靜脈球囊擴張支架植入，對提高急性下肢DVT伴髂靜脈狹窄/閉塞患者近中期療效具有重要價值。