王亞玲， 王玉芹， 張小曼， 鄭 雯

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌患者非手術(shù)治療最常用的方案，能夠有效抑制腫瘤進(jìn)展和血管轉(zhuǎn)移，提高患者生存率［1］。但是TACE術(shù)后患者也會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥狀，疼痛便是其中之一，發(fā)生率約為87.2%［2］。術(shù)后疼痛控制不佳不僅會(huì)影響患者休息、介入治療效果以及患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)［3］，有些患者甚至?xí)驗(yàn)闊o(wú)法耐受疼痛而不能完成后續(xù)治療［4］。研究表明，穴位按摩或音樂(lè)療法可以緩解患者疼痛癥狀［5-8］。為減輕患者TACE術(shù)后疼痛癥狀，本研究將穴位按摩與音樂(lè)療法聯(lián)合應(yīng)用于原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的護(hù)理中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本研究征得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年1—9月于我院介入放射科同期住院的原發(fā)性肝癌且是首次行TACE術(shù)后患者150例，按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為穴位按摩組、音樂(lè)療法組和聯(lián)合組，3組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2011原發(fā)性肝癌診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，肝功能分級(jí)（Child-Pugh）為A或者B級(jí)，ECOG評(píng)分為0～2分；②首次于我院行TACE治療成功患者；③患者術(shù)前無(wú)疼痛，術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛；④術(shù)后未使用止痛藥物；⑤意識(shí)清楚，聽(tīng)力無(wú)障礙，能進(jìn)行正常交流；⑥年齡≥18歲；⑦患者知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝膿腫及或其他疾??；②Child分級(jí)C級(jí)，ECOG評(píng)分＞2分；③月經(jīng)期婦女、孕婦、兒童，伴有出血性疾病、病情危重者；④患者術(shù)前就伴有疼痛癥狀，或伴有其他疾病引起疼痛癥狀者；⑤按摩部位皮膚紅腫、濕疹、破損及瘢痕者；⑥聽(tīng)力有障礙、音樂(lè)易感性癲癇、聲音高度敏感癥者；⑦曾經(jīng)接受過(guò)音樂(lè)療法，或長(zhǎng)期堅(jiān)持聽(tīng)音樂(lè)的患者。

入組后剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬在試驗(yàn)過(guò)程中主動(dòng)退出而未行或者未按療程完成音樂(lè)療法或（及）穴位按摩者；②患者術(shù)后由于疼痛劇烈、實(shí)施音樂(lè)療法或/和穴位按摩不佳而需采用藥物治療者。

1.2 方法

3組患者均接受TACE術(shù)前及術(shù)后常規(guī)護(hù)理及健康教育，包括密切觀察患者生命體征、穿刺傷口及術(shù)側(cè)肢體狀況，對(duì)患者予以飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理，告知患者TACE術(shù)的基本原理、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、疼痛控制方法等。由于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀一般發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，在術(shù)后24～48 h達(dá)到高峰［9］，因此在本試驗(yàn)中，3組患者的干預(yù)療程為術(shù)后第1～7 d。

1.2.1 穴位按摩組 患者術(shù)后行穴位按摩治療。本研究穴位按摩由經(jīng)過(guò)我院中醫(yī)康復(fù)科針灸按摩醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)及考核的團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員實(shí)施，具體操作方法：用拇指或示指對(duì)選定穴位進(jìn)行按摩，按摩采用點(diǎn)法、按法、壓法、揉法相結(jié)合，按摩的穴位依次為太沖穴、丘墟穴、內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴，按壓指力以患者感覺(jué)局部產(chǎn)生酸、麻、脹為宜。參照相關(guān)研究［5，10-11］，每個(gè)穴位按摩3～5 min，頻率120次/min，按摩時(shí)間為12～20 min?？紤]到病房作息時(shí)間和患者作息習(xí)慣，分別于術(shù)后第1天起，每日晨（晨8時(shí)前）和夜間入睡前（晚9時(shí)后）每天2次實(shí)施穴位按摩。

1.2.2 音樂(lè)療法組 ①術(shù)前建立患者曲目單。術(shù)前評(píng)估患者音樂(lè)喜好，即由患者自行從音樂(lè)媒體庫(kù)中選擇喜歡的音樂(lè)創(chuàng)建曲目單，并將其存放于患者自備的手機(jī)中作為干預(yù)曲目。本試驗(yàn)中音樂(lè)媒體庫(kù)共收錄歌曲100首，為排除歌詞干擾，本試驗(yàn)音樂(lè)媒體庫(kù)曲目為純音樂(lè)，類型為非熱情奔放型的低音調(diào)的管弦樂(lè)，包括中國(guó)古典民樂(lè)、放松音樂(lè)和輕音樂(lè)，如《廣陵散》《高山流水》《春江花月夜》《二泉映月》《彩云追月》《藍(lán)色多瑙河》《小夜曲》等［12-13］。 ②術(shù)后實(shí)施音樂(lè)療法。具體操作方法：根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者打開(kāi)手機(jī)音樂(lè)播放器并播放患者喜愛(ài)的曲目進(jìn)行干預(yù)，為避免音樂(lè)間相互影響，保障聆聽(tīng)效果，本研究指導(dǎo)協(xié)助患者戴上耳機(jī)，囑患者輕輕閉上雙眼傾聽(tīng)音樂(lè)，耳機(jī)音量為20～40分貝，不超過(guò)60分貝［12］，以患者感到舒適為宜。相關(guān)文獻(xiàn)綜述指出［14］，音樂(lè)療法最常見(jiàn)的干預(yù)持續(xù)時(shí)間是15～30 min，為與穴位按摩組干預(yù)實(shí)施時(shí)間保持一致，本組患者音樂(lè)傾聽(tīng)時(shí)間為12～20 min。分別于術(shù)后第 1天起，每日晨（8時(shí)前）和夜間入睡前（9時(shí)后）每天2次傾聽(tīng)選定曲目，并在住院期間定期巡視患者，確定患者堅(jiān)持每天按時(shí)聽(tīng)音樂(lè)。

1.2.3 聯(lián)合組 患者術(shù)后行穴位按摩治療的同時(shí)接受音樂(lè)療法，即研究人員在患者戴耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)過(guò)程中對(duì)其給予穴位按摩，全程12～20 min。具體操作方法同穴位按摩組和音樂(lè)療法組。

1.2.4 評(píng)價(jià)工具

1.2.4.1 采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）［15］評(píng)估患者的疼痛程度，該量表由1～10標(biāo)記，0表示無(wú)痛，10表示最痛，由患者自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。首先在試驗(yàn)前即TACE術(shù)后即刻，分別對(duì)3組患者的疼痛基線情況進(jìn)行測(cè)量，其次分別在試驗(yàn)后即術(shù)后第1天、第2天、第5天、第7天干預(yù)結(jié)束后，再對(duì)3組患者的疼痛情況進(jìn)行測(cè)量。

1.2.4.2 采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）調(diào)查患者術(shù)后疼痛控制情況及疼痛控制滿意度：該調(diào)查表由沈曲等［16］于2006年首次發(fā)布漢化版，共13個(gè)問(wèn)題，33個(gè)條目，經(jīng)過(guò)測(cè)試Cronbach’s α系數(shù)為0.770，在術(shù)后患者中具有良好的信度和效度，分值越高表示疼痛控制越佳、滿意度水平越高。于術(shù)后第7 d干預(yù)結(jié)束后分別對(duì)3組患者的術(shù)后疼痛控制狀況及滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)后，用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本研究中，穴位按摩組、音樂(lè)療法組和聯(lián)合組患者和家屬在試驗(yàn)過(guò)程中均沒(méi)有主動(dòng)退出；其中穴位按摩組有6例（12%），音樂(lè)療法組有5例（10%），聯(lián)合組有2例（4%）采用藥物止痛治療，為觀察穴位按摩、音樂(lè)療法及兩者聯(lián)合作用間的區(qū)別，本研究將試驗(yàn)過(guò)程中使用藥物止痛治療的樣本剔除后，結(jié)果如下。

2.1 3組患者疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.2 3組患者HPOI量表評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表 2 3組患者疼痛程度比較（x±s）分

表 3 三組患者HPOI量表得分比較（x±s） 分

3 討論

TACE是中晚期肝癌患者姑息性治療的最佳方法，然而術(shù)后患者常伴肝區(qū)疼痛癥狀［17］。疼痛作為第5生命體征［18］，它的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者休息、影響治療效果及患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)評(píng)價(jià)。

研究結(jié)果證實(shí)，穴位按摩及音樂(lè)療法確實(shí)均有緩解患者疼痛癥狀、促進(jìn)患者舒適體驗(yàn)的作用［19-21］。穴位按摩和音樂(lè)療法均屬于非藥物疼痛管理的方法，其中穴位按摩是通過(guò)點(diǎn)法、按法、壓法、揉法等中醫(yī)手法刺激人體特定穴位，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整人體功能的目的［22］，而音樂(lè)療法則是通過(guò)其對(duì)下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接影響，刺激腦垂體分泌并釋放內(nèi)啡肽，使患者在疼痛程度可接受的前提下，進(jìn)一步緩解和減輕疼痛［23］，并且可以緩解多種急性和慢性疼痛，包括分娩鎮(zhèn)痛、手術(shù)鎮(zhèn)痛等［14］。本研究將穴位按摩和音樂(lè)療法聯(lián)合應(yīng)用于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的管理，觀察聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的改善情況。由表2可知，穴位按摩組、音樂(lè)療法組與聯(lián)合組之間存在組間差別（P＜0.05），同一時(shí)間內(nèi)，穴位按摩組和音樂(lè)療法組患者疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2種方法的疼痛緩解作用相差不大；將兩種方法聯(lián)合使用后，同一時(shí)間內(nèi)患者疼痛程度低于單獨(dú)使用組（P＜0.05），說(shuō)明TACE術(shù)后將穴位按摩和音樂(lè)療法聯(lián)合使用可以更好地緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，減輕患者痛苦，因此將穴位按摩和音樂(lè)療法聯(lián)合應(yīng)用于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的管理工作中是有效的。此外，表2結(jié)果顯示隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明同一組內(nèi)，時(shí)間因素對(duì)疼痛干預(yù)效果也有一定的影響。3組患者在疼痛對(duì)身體或日常生活的影響及患者對(duì)控制或減輕疼痛方法的滿意度比較，穴位按摩和音樂(lè)療法組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而這2組與聯(lián)合組相比P＜0.05，說(shuō)明將兩種方法相聯(lián)合時(shí)，不僅有利于減輕疼痛對(duì)患者身體和生活的影響，而且可以提高患者對(duì)疼痛控制的滿意度。

綜上所述，穴位按摩和音樂(lè)療法簡(jiǎn)便易行、安全，無(wú)不良作用，將其聯(lián)合運(yùn)用于TACE術(shù)后患者的疼痛治療中，能切實(shí)緩解患者疼痛癥狀，加強(qiáng)護(hù)患協(xié)作與交流，提高患者疾病治療效果和信心。此種聯(lián)合方法為臨床疼痛癥狀管理工作提供了新思路，具有較好的臨床價(jià)值。