曾思媛，洪運(yùn)虎，勞海燕，王桂林，俸瑞發(fā)*

1.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林 541100；

近年來(lái)隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也隨之升高，其發(fā)病率為 20%～76%[1]。既往研究表明，在一般人群中結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)65%[2]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療后，體積明顯縮小，甚至消失，從而改善結(jié)節(jié)引起的相關(guān)癥狀。近年來(lái)，RFA已逐漸成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選治療方法。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年5－12月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下RFA治療的88例甲狀腺良性結(jié)節(jié)（126枚結(jié)節(jié)）患者的臨床資料，其中男11例，女77例；年齡27～78歲，平均（49.6±10.2）歲；單發(fā)結(jié)節(jié)58例，多發(fā)結(jié)節(jié)30例，共126枚結(jié)節(jié)；實(shí)性結(jié)節(jié)88枚，囊實(shí)性結(jié)節(jié)24枚，囊性結(jié)節(jié)14枚；左葉63枚，右葉59枚，峽部4枚。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫78例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生 5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變 4例，甲狀腺腺瘤 1例，結(jié)節(jié)最大徑（2.65±1.52）cm，消融前結(jié)節(jié)體積（8.58±12.71）ml。

根據(jù)韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）RFA治療共識(shí)，納入治療的適應(yīng)證包括術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及術(shù)前超聲診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者：①甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)直徑＞2 cm；②甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)直徑＞1～2 cm；③直徑0.5～2 cm且心理負(fù)擔(dān)重者；或存在以下情況之一：①結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%且＞2 mm等）；②或存在與結(jié)節(jié)相關(guān)的自覺(jué)癥狀，如頸痛、吞咽困難、異物感、咳嗽等；③患者較在意美觀，及結(jié)節(jié)顯著影響美觀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①濾泡性腫物或穿刺活檢提示惡性；②病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；③嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；④嚴(yán)重心肺疾病。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與檢查方法 采用日立 HI VISION Preirus彩色多普勒超聲儀，EUP-L74M探頭，頻率5.0～13.0 MHz，掃描深度50 mm，具有實(shí)時(shí)組織彈性成像功能。射頻消融儀采用韓國(guó)STARmed射頻儀，射頻輸出功率最大200 W；工作頻率480 kHz，溫度監(jiān)控 5～95℃。射頻消融針采用 STARmed18-07s10F型單針單極式射頻消融針，18G×7 cm，射頻工作段長(zhǎng)度7 mm。超聲造影造劑使用聲諾維（注射用六氟化硫微泡，SonoVue），使用前加入5 ml生理鹽水，振蕩搖勻，配制成微泡懸濁液，用量為2.4 ml。

1.2.2 手術(shù)方式 RFA治療前利用彩色多普勒超聲儀對(duì)頸部進(jìn)行探查，記錄結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界等。利用實(shí)時(shí)三維彈性成像對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部組織硬度進(jìn)行立體評(píng)估，對(duì)結(jié)節(jié)冠狀切面彈性信息及浸潤(rùn)范圍進(jìn)行評(píng)估（圖1A）；利用彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)血流灌注情況（圖1B），選取合適的超聲造影切面，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈快速注入 2.4 ml微泡造影劑，從而明確RFA范圍（圖2）。患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，暴露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，以 2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。若腫物與頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、食管、氣管等結(jié)構(gòu)毗鄰時(shí)，應(yīng)在甲狀腺被膜與周圍組織間注射適量生理鹽水，形成液體隔離帶。對(duì)于囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)前先用注射器穿刺抽出囊液。配合韓國(guó) STARmed射頻消融系統(tǒng)，采用移動(dòng) RFA技術(shù)（Moving Shot），利用單針單極式射頻消融針進(jìn)行消融。將甲狀腺結(jié)節(jié)設(shè)想為多個(gè)小的消融單元，在超聲引導(dǎo)下將單極式射頻消融針自峽部送至結(jié)節(jié)深部，從結(jié)節(jié)最深部向淺部移動(dòng)，退針移動(dòng)中進(jìn)行RFA，將單極式射頻消融針工作面朝向所需消融的結(jié)節(jié)，避免損傷重要組織器官。術(shù)中持續(xù)超聲影像引導(dǎo)并監(jiān)測(cè)，當(dāng)超聲影像顯示高回聲區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)邊緣時(shí)則 RFA完成（圖3）。治療過(guò)程中應(yīng)與患者隨時(shí)保持溝通，評(píng)估其疼痛程度及有無(wú)聲嘶等情況。術(shù)畢壓迫穿刺點(diǎn)及消融部位，避免血腫形成，觀察1～2 h。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后即刻采用超聲及CEUS觀察消融范圍，并記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別于術(shù)后第1天及第1、3、6、12個(gè)月行彩色多普勒超聲隨訪觀察結(jié)節(jié)大小，根據(jù)公式（1）、（2）計(jì)算體積縮小率（volume-reduction ratio，VRR），并評(píng)估消融療效。

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，①治愈：VRR=100%，即結(jié)節(jié)完全消失；②效果顯著：VRR≥50%；③好轉(zhuǎn)：25%≤VRR＜50%；④復(fù)發(fā)及效果不佳：結(jié)節(jié)體積增大或有新發(fā)結(jié)節(jié)產(chǎn)生[3]。隨訪終點(diǎn)為術(shù)后12個(gè)月。

其中a、b、c分別代表結(jié)節(jié)的長(zhǎng)、寬、高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，消融前后結(jié)節(jié)的最大徑、體積比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組 126枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)均順利完成RFA治療，其中5例1個(gè)月后行二次消融，一次消融率為 94.32%（83/88）。術(shù)前彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)周圍及內(nèi)部有彩色血流信號(hào)，CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有造影劑灌注（圖2A），術(shù)后彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)減少，結(jié)節(jié)最大徑及體積減小，CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)造影劑灌注（圖2B）。消融后結(jié)節(jié)最大直徑及體積均進(jìn)行性下降，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1及圖4、5。消融后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)體積進(jìn)行性減小，體積縮小率相應(yīng)增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。37枚結(jié)節(jié)（29.37%）治療后12個(gè)月完全消失。

2.2 并發(fā)癥 本組患者治療中及治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例患者治療后出現(xiàn)聲音嘶啞，電子喉鏡證實(shí)為喉返神經(jīng)損傷，未予特殊治療，1個(gè)月后順利恢復(fù)；2例患者因術(shù)中消融時(shí)疼痛，血壓偏高暫停手術(shù)；1例因消融時(shí)靠近氣管，患者出現(xiàn)嗆咳，疼痛刺激；另有7例患者治療中出現(xiàn)疼痛不適，均可耐受并順利恢復(fù)。未出現(xiàn)氣管損傷、大血管出血及食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 女，43歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)前超聲提示實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清晰，呈橢圓形低回聲灶（A）；術(shù)前彩色多普勒超聲提示結(jié)節(jié)邊界及內(nèi)部有血流信號(hào)（B）；箭示甲狀腺孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)

圖2 女，45歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。射頻消融治療前超聲造影可見(jiàn)結(jié)節(jié)實(shí)性部分造影劑灌注（A）；射頻消融治療后超聲造影可見(jiàn)消融區(qū)域無(wú)造影劑灌注，不顯影，邊界清（B）；箭示甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)

圖3 女，37歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。箭示甲狀腺孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，射頻消融術(shù)中可見(jiàn)射頻消融針尖端消融區(qū)域呈高回聲區(qū)

圖4 女，35歲，左側(cè)囊性甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融前后體積變化。A：術(shù)前；B：術(shù)后1 d；C：術(shù)后1個(gè)月；D：術(shù)后3個(gè)月；E：術(shù)后6個(gè)月；箭示甲狀腺射頻消融術(shù)后結(jié)節(jié)變化

圖5 女，33歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。A：術(shù)前；B：術(shù)后1 d；C：術(shù)后1個(gè)月；D：術(shù)后3個(gè)月；E：術(shù)后6個(gè)月；箭示右側(cè)囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融前后體積變化

表1 射頻消融前后隨訪結(jié)果

3 討論

由于RFA的廣泛應(yīng)用，目前已研發(fā)出如雙極性電極、虛擬針跟蹤系統(tǒng)以及單向電極等先進(jìn)的操作設(shè)備，目前多應(yīng)用韓國(guó)STARmed射頻消融系統(tǒng)。RFA主要利用200～1200 kHz高頻交流電的高熱消融[4]。該系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位顯示并引導(dǎo)超微消融針精確介入病灶消融定向點(diǎn)，利用移動(dòng)消融技術(shù)，全面覆蓋病灶位置；同時(shí)，STARmed可使用單側(cè)消融的射頻電極針，在消融如喉返神經(jīng)旁的結(jié)節(jié)時(shí)可僅針對(duì)病灶形成半月形消融區(qū)，而不向喉返神經(jīng)等重要器官組織進(jìn)行消融。隨著影像技術(shù)的提高，超聲造影和超聲彈性成像等技術(shù)也廣泛應(yīng)用于檢測(cè)和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。梁婷等[4]通過(guò)Meta分析證實(shí)CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷優(yōu)于常規(guī)超聲；候雪琴等[5]指出甲狀腺超聲聯(lián)合數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別效能。本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)參照KSThR制訂的共識(shí)，術(shù)前均行CEUS及超聲彈性成像，聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢，RFA治療的結(jié)節(jié)均為良性。目前對(duì)于RFA治療，如乳頭狀甲狀腺微小癌等甲狀腺結(jié)節(jié)仍存在較大爭(zhēng)議，且尚無(wú)大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)其安全性和有效性，故本研究未納入該類結(jié)節(jié)。

既往較多研究已證實(shí)RFA在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)中的安全性和有效性[1,3,6-8]。采用移動(dòng)消融技術(shù)，在治療后的第 1個(gè)月，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)的壞死組織被重新吸收時(shí)，體積逐漸縮??；在6個(gè)月后結(jié)節(jié)顯著縮小。在不同研究中，體積縮小率為46%～93%，且隨訪4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及增大[9]。本組患者RFA治療后，1、3、6、12個(gè)月體積減少率分別為（31.12±33.27）%、（63.06±21.27）%、（81.66±14.72）%、（88.08±9.33）%，37個(gè)結(jié)節(jié)（29.37%）治療后12個(gè)月完全消失，與既往研究相符，提示甲狀腺 RFA對(duì)于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有良好的臨床效果[3,7-9]。

由于RFA過(guò)程中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，了解可能的并發(fā)癥和手術(shù)技巧對(duì)于安全消融極為重要。Baek等[10]的多中心研究納入1459例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RFA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，包括疼痛、聲音改變、皮膚燒傷、血腫、結(jié)節(jié)破裂和甲狀腺功能紊亂。其中疼痛是手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并可放射至耳、肩部、胸部等[11-12]。然而，疼痛通常具有自限性，且可快速緩解，僅5.5%的患者需要口服鎮(zhèn)痛藥物超過(guò)2 d[12]。RFA后的聲音變化不常見(jiàn)，但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，推測(cè)由于喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)熱損傷引起，大多數(shù)患者可在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[12]。本組患者中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。在頸動(dòng)脈、氣管、食管等重要器官與腫物之間注射液體隔離帶可有效避免高頻消融針產(chǎn)生的熱量對(duì)周圍氣管產(chǎn)生副損傷[12]。本研究也采取相應(yīng)的措施，并采用單針單極式射頻消融針，從而有效避免了重要組織的熱損傷，主要并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.14%。

總之，甲狀腺RFA作為一種新興的微創(chuàng)化的治療方法，受到越來(lái)越多的關(guān)注。與其他治療方法相比，RFA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有顯著的美容效果；然而仍有諸多問(wèn)題亟待解決。目前對(duì)于 RFA患者納入標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一的指南；對(duì)于如何預(yù)防并發(fā)癥仍基于臨床實(shí)踐。本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且未與同期常規(guī)手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行比較，因此仍需要大量臨床實(shí)踐及長(zhǎng)期隨訪，以了解RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效性。