寧殿秀，孫美玉，管秀科，苗延巍，吳春明

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116011；

腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出稱為CSF漏。目前臨床上多數(shù)CSF漏患者經(jīng)過保守治療可自愈，不能自愈的 CSF漏需要行 CSF漏修補(bǔ)術(shù)或顱底重建術(shù)。術(shù)前對漏口精確定位可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，對手術(shù)效果具有決定性作用[1-3]。選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄐ蠧SF漏口定位能大幅提高手術(shù)修補(bǔ)的成功率[4]。查明CSF漏口的位置，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是保證手術(shù)安全及療效的關(guān)鍵。隨著CT及MRI技術(shù)的發(fā)展，一些新技術(shù)方法逐漸應(yīng)用于診斷CSF漏，本研究擬探討CSF漏的高分辨CT（high resolution CT，HRCT）及 MR水成像的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月至2017年1月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行修補(bǔ)手術(shù)的 CSF漏患者26例，術(shù)前均行HRCT及MR水成像檢查。男15例，女11例；年齡19～67歲，平均（43.1±4.5）歲。外傷性CSF漏22例，其中車禍傷12例，重物砸傷4例，高墜傷6例；手術(shù)后CSF漏4例。

1.2 影像學(xué)檢查 采用GE High Resolution 128層螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚0.625 mm，矩陣512×512，螺旋掃描方式，螺距1.0，視野（FOV）20 cm×20 cm～24 cm×24 cm，采用骨算法重建。掃描范圍為下頜骨下緣至眼眶上緣，若病變需要應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍，掃描后再利用原始數(shù)據(jù)行標(biāo)準(zhǔn)算法重建。MR檢查采用GE Signa HDXT 1.5T MR掃描儀，8通道頭部線圈。顱腦常規(guī)MRI序列包括：矢狀面T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR），軸面T1 FLAIR、T2WI及T2 FLAIR，矢狀面MR水成像及顱腦容積MRI（brain volume imaging，BRAVO），F(xiàn)OV均為20 cm×20 cm～24 cm×24 cm，其他掃描參數(shù)見表1。

表1 CSF漏患者的MRI掃描參數(shù)

1.3 圖像處理及分析 掃描完成后將數(shù)據(jù)傳至機(jī)器自帶的ADW 4.4工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。三維圖像行最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）后處理。層厚1～3 mm，經(jīng)連續(xù)多角度觀察，懷疑漏口處采用多種成像方法進(jìn)行對照分析。全部影像資料均由2名影像診斷副主任醫(yī)師共同閱片，并達(dá)成一致意見。通過CT顯示的骨折及骨質(zhì)缺損的部位判斷漏口位置。MR水成像可見鼻腔或顱內(nèi)竇腔內(nèi)出現(xiàn)高信號液體影并與顱腔顯示的高信號影呈線狀相連，即可定位CSF漏口的位置。

2 結(jié)果

2.1 CSF漏的影像學(xué)診斷結(jié)果比較 26例CSF漏患者的手術(shù)和影像檢查共發(fā)現(xiàn)29個(gè)漏口，其中HRCT發(fā)現(xiàn)23個(gè)，MR水成像發(fā)現(xiàn)26個(gè)；HRCT診斷CSF漏漏口的敏感度為79.3%（23/29），MR水成像敏感度為89.7%（26/29），HRCT結(jié)合MR水成像的敏感度為100.0%（29/29）；HRCT和MR水成像術(shù)前CSF漏漏口定位與手術(shù)漏口觀察結(jié)果一致。

2.2 CSF漏的影像學(xué)特征 HRCT可見骨折線及骨質(zhì)缺損區(qū)，骨折周圍常伴有積氣、積液及出血等征象，竇腔內(nèi)可見積液或軟組織影（圖1）。MR水成像可見竇腔內(nèi)出現(xiàn)高信號液體影與 CSF高信號影呈線狀相連（圖2）。

2.3 CSF漏口的影像學(xué)定位結(jié)果 由HRCT檢出漏口23個(gè)，其中額竇6個(gè)，篩板或篩竇14個(gè)，蝶竇3個(gè)。MR水成像檢出漏口26個(gè)，其中額竇7個(gè)，篩板或篩竇16個(gè)，蝶竇3個(gè)。MR水成像結(jié)合HRCT檢出漏口29個(gè)，其中額竇7個(gè)，篩板或篩竇18個(gè)，蝶竇4個(gè)。

圖1 HRCT圖像，蝶竇處CSF漏，可見骨折及骨質(zhì)缺損部位。A為三維容積圖像，B為矢狀面重組圖，C為冠狀面重組圖，D為軸面重組圖，均清楚地顯示漏口位置（箭）

圖2 MR水成像重組圖像，顱內(nèi)竇腔內(nèi)出現(xiàn)高信號液體影并與顱內(nèi)高信號CSF影呈線狀相連。A為冠狀面重組圖，B為矢狀面重組圖，均清楚地顯示漏口所在位置（箭）

3 討論

CSF漏常發(fā)生于顱底骨折或閉合性顱腦損傷中，由于發(fā)生骨折時(shí)強(qiáng)大的外力極易撕破硬腦膜及蛛網(wǎng)膜形成CSF漏；其次是醫(yī)源性，即顱底手術(shù)或放療后造成CSF漏；顱底硬膜骨質(zhì)破壞形成CSF漏臨床較少見；自發(fā)性CSF漏也十分罕見。對CSF漏的診斷包括定性診斷和定位診斷。定性診斷包括熒光素法、糖定量檢測及β-轉(zhuǎn)鐵蛋白法等。定性診斷簡單易行，定位診斷相對比較困難。

定位診斷包括：①X線頭顱平片：是較早用于定位的方法，因僅有明顯的顱底骨折或大量的顱內(nèi)積氣、積液才能顯示，此法準(zhǔn)確度較差。②CT檢查：操作簡單，對于骨折及骨缺損的敏感度較高，但對細(xì)小骨折及漏口顯示不清。③同位素核素掃描：發(fā)現(xiàn)CSF鼻漏的敏感度較高，但因其不能較好地顯示 CSF漏口的解剖位置，無法提供更多手術(shù)的信息。④CT腦池造影（CT cisternography，CTC）：是造影技術(shù)與CT掃描技術(shù)相結(jié)合的一種檢查方法，可以直接顯示CSF漏口。CTC首先行椎管內(nèi)造影，使對比劑充分進(jìn)入CSF循環(huán)，然后再行 CT掃描。對于漏口＜2 mm的CSF漏，CTC的敏感性較差，容易誤診；而對于間歇性或靜止性等非活動(dòng)性CSF漏，CTC無法檢出，并需要依賴冠狀薄層 CT掃描[5-7]，增加了檢查的復(fù)雜性，且 CTC檢查需要注射對比劑，存在一定的對比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。⑤鼻內(nèi)鏡法：在鞘內(nèi)注射熒光素鈉后，用內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔，可在顯示器上直觀地觀察漏口位置。因熒光素有一定的毒性反應(yīng)，且患者需頭后仰，重癥患者檢查比較困難，甚至可能發(fā)生腦疝，故較少采用。隨著技術(shù)的發(fā)展，部分傳統(tǒng)的檢查方法逐漸被淘汰，新技術(shù)方法逐漸應(yīng)用于CSF漏的診斷。目前研究MRI及HRCT檢查是診斷CSF漏較好的方法[8]。

HRCT對于骨損的部位顯示較佳，能直接顯示CSF漏的漏口位置、骨損部位及周圍毗鄰關(guān)系。HRCT檢查時(shí)間短，空間分辨率高，對顯示小病灶及病灶的細(xì)微形態(tài)優(yōu)于常規(guī)CT檢查。HRCT掃描需具備以下基本條件[9]：①CT機(jī)固有分辨率＜0.5 mm；②層厚為0.5～1.5 mm；③圖像采用高分辨率算法；④使用高矩陣，即512×512以上，適當(dāng)縮小掃描野以縮小像素大??；⑤適當(dāng)增加管電壓及管電流以減少圖像噪聲。HRCT的優(yōu)勢在于空間分辨率高，病灶邊緣顯示清晰，其在肺部應(yīng)用中已取得較好的結(jié)果[10-11]；HRCT的缺點(diǎn)是圖像噪聲大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加管電壓及管電流。由于CSF漏口一般較小，充分利用HRCT的成像特點(diǎn)，可以較好地顯示CSF漏；結(jié)合HRCT重組圖像可以顯示骨骼、顱內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)及瘢痕組織，對 CSF漏定位及損傷程度具有較高的診斷率。HRCT無創(chuàng)，操作簡便，檢查時(shí)間短，尤其適用于重癥患者[12]。但HRCT檢出骨缺損部位，并不一定均為CSF漏漏口所在位置，而且顱內(nèi)積血、偽影等的影響，也降低了HRCT的檢出率，需結(jié)合MR水成像進(jìn)一步明確CSF漏。

MR水成像指體內(nèi)靜止或緩慢流動(dòng)液體的 MRI技術(shù)，CSF MR水成像信號強(qiáng)度高，在診斷CSF漏中具有明顯優(yōu)勢。MRI具有良好的軟組織分辨率，能較好地顯示硬膜的漏口，能明確顯示漏口數(shù)量及與周圍的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。MR水成像是利用水的長T2WI特性，體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動(dòng)液體的T2WI值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他組織，采用重T2WI序列、長TE，其他組織的橫向磁化矢量幾乎完全衰減，信號強(qiáng)度很低甚至幾乎無信號，而水仍保持較大的橫向磁化矢量，使含水的組織器官顯影；長TR主要為了取得良好的T2WI加權(quán)效果，長TE和脂肪抑制技術(shù)能突出水信號，選擇合適的成像參數(shù)是MR水成像成功的關(guān)鍵。本研究中TR選擇6000 ms，TE選擇1075 ms，圖像達(dá)到了較理想的效果。MR水成像可獲得較高的信噪比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①無電離輻射，無需插管技術(shù)，為無創(chuàng)檢查，檢查過程簡單；②無需對比劑，無不良反應(yīng)，檢查安全；③可獲得多層面、多方位圖像，便于觀察病變；④適應(yīng)證廣，如MR膽胰管成像、MR尿路成像、MR脊髓成像、MR內(nèi)耳迷路成像、MR涎腺成像和MR輸卵管成像等[13-15]。MR水成像在 CSF漏的應(yīng)用是MR水成像的又一擴(kuò)展，CSF信號影與水信號相似，利用MR水成像可對CSF及漏口周圍的CSF敏感檢測，可清晰顯示CSF，對于漏口＜2 mm的CSF漏的顯示優(yōu)于HRCT。MR水成像的缺點(diǎn)是不能較好地顯示骨組織，必須結(jié)合HRCT觀察骨質(zhì)情況。

總之，對于CSF漏的診斷方法較多，各具特點(diǎn)。HRCT對骨折及骨缺損顯示較好，MR水成像對于CSF漏的診斷具有較大優(yōu)勢，能夠直接顯示漏口的位置。將MR水成像與HRCT相結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，并充分利用重組圖像進(jìn)行多種厚度及任意角度觀察CSF漏口的位置，可清楚地顯示骨折、腦積液漏口及周圍組織。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少；病例僅限于額竇、篩竇及蝶竇，尚不夠全面，對于CSF漏的診斷有待于進(jìn)一步深入研究。