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(1濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院,棗莊 277599；2山東省立醫(yī)院，濟南 250012)

非哺乳期乳腺炎是一類發(fā)生在非哺乳期女性的慢性、復雜性乳腺炎癥，主要包括漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎[1]、Zusca病、結核性乳腺炎等[2]。這類乳腺炎通常無明確病因，無統(tǒng)一診斷標準，無統(tǒng)一的診療指南，很多醫(yī)生對這類乳腺炎的認識不足，導致治療混亂，治療效果不理想，乳腺瘢痕縱橫，或導致乳腺切除，復發(fā)率高等。筆者借鑒乳腺腫瘤整形技術[3-4]，采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口達到良好的治療及美觀效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月至2015年2月住院進行非哺乳期乳腺炎手術的39名患者，均為女性，年齡22～53歲，中位年齡37歲；病程1～6個月，中位病程3.01月；患病部位左側20例，右側16例，雙側先后發(fā)病者3例，無雙側同時發(fā)病者；未生育者2例，生育未哺乳者2例，生育哺乳者35例；服用抗精神病藥物者5例，未服用抗精神病藥物者34例；其中15例行環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺病變切除術，為環(huán)乳暈雙環(huán)切口組；行傳統(tǒng)切口(包括放射狀切口、環(huán)乳暈切口[5]、順皮紋切口、橫行切口等)手術者24例，為傳統(tǒng)切口組。行乳腺腺體全切除術的患者不在入選范圍。

1.2 方法

1.2.1手術方法 環(huán)乳暈雙環(huán)切口組的手術患者乳暈區(qū)均采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口，病變區(qū)根據病變范圍及象限采用梭形、倒T形切口或其他切口，徹底切除病變的乳腺組織及皮膚[6]，若病變侵及乳頭乳暈區(qū)，皮膚的切除范圍至乳暈邊緣，腺體病變離皮膚較近的部分用圓形刀片刀腹部分刮掉，直至真皮層，未切除的乳暈周圍皮膚根據切口設計環(huán)形去表皮，破損的受累皮膚需全部切除，切除病變后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，游離創(chuàng)面兩側腺體瓣縫合[7],或縫合至胸大肌筋膜上，根據乳腺病變所在象限行外側整形術、內側整形術或環(huán)乳暈整形術、下蒂整形術等。一般于乳房下皺襞處放置引流管一根達創(chuàng)面，可吸收線縫合腺體及皮下組織，尼龍線小邊距間斷縫合皮膚。見圖1、圖2。

注：病變位于外上象限。a.術前；b.術后即刻效果。

注：病變位于內下象限。a.術前；b.術后即刻效果。

圖2 患者2術前病變范圍及切口設計

1.2.2評定方法 患者住院期間的觀察指標包括手術時間、手術出血量及平均住院時間。所有患者均在出院后1周、6個月及2年以后進行電話及門診隨訪，隨訪的臨床指標包括3項：術后并發(fā)癥、術后復發(fā)率及乳腺外形。術后并發(fā)癥包括任何皮膚壞死、積液、切口感染、瘢痕增生、乳頭缺血壞死等影響切口甲級愈合的情況。隨訪期內出現乳腺炎性表現，需再次治療者為復發(fā)，否則為不復發(fā)。2年后再次出現乳腺炎性癥狀，為新發(fā)乳腺炎。乳腺外形分為4個等級：優(yōu)，兩側乳房外形相同，無肉眼可見的治療后遺癥；良，患側乳房可見手術瘢痕，局限性毛細血管擴張，色素輕度沉著；一般，乳腺外形顯著改變，有明顯治療后遺癥，乳頭移位，但可以接受；差，乳腺有嚴重的毛細血管擴張、纖維化、回縮。乳腺外形為優(yōu)和良的患者歸為外形良好，一般和差的患者歸為外形不良。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，住院期間觀察指標比較采用兩獨立樣本的t檢驗，隨訪期間指標比較采用χ2檢驗的Fisher精確概率法。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間觀察指標比較

兩組在手術時間、手術出血量、平均住院時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)率方面，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者住院期間臨床指標比較

2.2 隨訪結果比較

隨訪2年后，兩組間在乳腺外形、術后并發(fā)癥及復發(fā)情況無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者隨訪臨床指標比較(n)

3 討論

非哺乳期乳腺炎中臨床最常見的是漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性小葉性乳腺炎，該類乳腺炎雖然不會像乳腺癌一樣對生命造成威脅，但因其病程長、治療手段的多樣性及無統(tǒng)一的診療標準等特點，常給患者帶來極大的痛苦，長達幾個月的引流換藥非常常見。治愈疾病是我們采用某種治療手段時考慮的第一要素，其次才是進一步的外形美觀等要求。根據本文的統(tǒng)計分析結果，環(huán)乳暈雙環(huán)切口治療非哺乳期乳腺炎，與傳統(tǒng)切口的乳腺炎手術相比，在手術時間、手術出血量及平均住院時間，還有手術復發(fā)情況上的差異無統(tǒng)計學意義，該手術方式與目前傳統(tǒng)的手術方式一樣，是有效且安全的，并未增加手術復雜性及手術帶來的并發(fā)癥，也未使復發(fā)率升高，未增加病人的住院時間及延長病程，可以達到我們所追求的治療效果。

因為乳腺炎而失去乳腺或造成乳腺外觀損毀是非?？上У氖虑?，造成治療效果不理想，患者承受生理和心理兩方面的創(chuàng)傷[8]。如何既能徹底地切除病灶，降低復發(fā)率[9]，又能盡可能保持良好的乳房外形，一直是乳腺外科醫(yī)生們尋求的目標[10]。有學者提出采用保留皮膚的單純乳腺切除+一期乳房重建可達到滿意的治療及外觀效果[11]，包括橫行股薄肌肌皮瓣一期乳房再造及腹壁下動脈穿支皮瓣一期乳房再造，但是手術創(chuàng)傷較大，對下肢或腹壁造成創(chuàng)傷，大部分中國患者可能難以接受，雙環(huán)切口行乳腺病損切除+乳腺整形手術相對于傳統(tǒng)的放射狀切口、環(huán)乳暈切口僅行乳腺病變切除術，既能保證大范圍的徹底切除病灶，又能獲得良好的外形效果，就我們積累的臨床經驗認為是可行的。其優(yōu)勢在于，相對于傳統(tǒng)的手術切口，可最大程度保持乳腺外形[12]，防止出現術后“乳腺塌陷”、乳頭牽拉形成“鷹嘴樣”外觀等乳腺毀形情況的發(fā)生，提高患者術后的生活質量。尤其對于病變范圍較大、乳腺較小的患者也能達到較好的效果。

為達到術后良好的外觀效果，手術時機及手術適應癥的選擇也非常重要[13]，適當及有效的術前準備也是非常重要的[14]，對于腫塊形乳腺炎，手術一般能取得較好效果，并能一期愈合；對于膿腫形乳腺炎，則建議先行膿腫切開引流，待引流徹底、創(chuàng)面清潔、急性炎癥期控制、細菌培養(yǎng)結果陰性以后再行手術，一般也能達到一期愈合[15]。對于其他類型乳腺炎如乳暈旁瘺管、反復發(fā)作的導管擴張癥及有多處皮膚缺損的肉芽腫性小葉性乳腺炎，均應在急性炎癥期控制、細菌培養(yǎng)結果陰性后選擇合適的手術時機[16]，并非所有的非哺乳期乳腺炎均適合行該手術。筆者認為，以下情況不適用于環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺手術：1)病變范圍太大，超過1/2乳腺均有病變，切除病損后，無法縫合游離的腺體瓣，外形不好。2)病變累及乳頭，造成術中不能保留乳頭乳暈復合體，行環(huán)乳暈雙環(huán)切口乳腺手術也就沒有意義。3)乳腺過小及男性患者不適合該項手術，因乳腺過小者即使行腺體成形往往也不能達到好的效果。

行環(huán)乳暈雙環(huán)切口非哺乳期乳腺炎手術后，易造成乳頭位置改變而與對側乳腺不對稱，欲達到雙側對稱的外觀效果，需對側乳腺一期或二期行對稱化整形手術，這對于大部分患者很難接受，只有少數對乳房外觀要求較高的患者愿接受對側乳腺整形術。所以，如何在術前進行切口設計，讓術后乳頭位置移動較少，需要改進和完善。另外，大多非哺乳期乳腺炎患者往往在進行治療后(外院進行藥物治療，推拿理療、切開引流等)再入我院進行治療[17]，而不是開始發(fā)病就入院治療，故手術時機的選擇或不能全部令人滿意。但是，對于合適的病例，采用環(huán)乳暈雙環(huán)切口進行乳腺手術治療既能保證治療效果又能保持良好的乳腺外形，筆者認為值得在臨床診療中推廣使用。