王廷廣付志厚

（1.鄒平縣人民醫(yī)院骨二科，山東濱州256200；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，濟(jì)南250000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被越來越多的患者所接受，成為治療終末期骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效途徑。20世紀(jì)末期，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期疼痛管理等新的外科理念的發(fā)展，進(jìn)一步提出了加速康復(fù)圍術(shù)期管理理念。加速康復(fù)圍術(shù)期管理是指在術(shù)前、術(shù)中乃至術(shù)后的各個(gè)階段使用以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的方法，盡可能減少手術(shù)治療帶來的應(yīng)激性創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生、加快患者康復(fù)的速度、提高臨床療效。加速康復(fù)圍術(shù)期管理通過整合各學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)并優(yōu)化措施，在圍術(shù)期通過多種技術(shù)手段，包括：微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、硬膜外或區(qū)域鎮(zhèn)痛麻醉、疼痛管理以及術(shù)后早期康復(fù)等，以達(dá)到減少或降低外科住院患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、取得滿意療效。近年來，加速康復(fù)圍術(shù)期管理理念正在逐步應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，本文對既往文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合分析，以比較加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)方法的臨床療效[1,2]。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

檢索2006年1月至2016年3月國內(nèi)外已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)或臨床對照試驗(yàn)，設(shè)定檢索關(guān)鍵詞為“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“加（快）速康復(fù)”、“圍（手）術(shù)期”；英文關(guān)鍵詞為“arthroplasty”、“joint replacement”、“enhanced recovery after surgery”、“fast track surgery”、“multi-model analgesia”、“diet management”、“steroid hormones”。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Medline、Cochrane Library、Cochrane協(xié)作網(wǎng)肌骨組專業(yè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），手工檢索英文及中文文獻(xiàn)，收集全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)方法進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)。

由兩名分析人員獨(dú)立閱讀初步檢索到的文獻(xiàn)，依據(jù)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，并進(jìn)一步依據(jù)全文內(nèi)容進(jìn)行二次篩選。質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機(jī)性；②分配隱藏；③盲法干預(yù)以及結(jié)果評價(jià)；④術(shù)后治療的干擾或終止；⑤意向性分析。符合5條為A，符合3～4條為B，符合1～2條為C。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，或者病例對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除綜述、病例個(gè)案報(bào)道、缺乏對照組的病例總結(jié)以及包含膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之外的其他關(guān)節(jié)置換術(shù)；②試驗(yàn)組及對照組病例數(shù)少于40例；③文章中未具體描述加速康復(fù)圍術(shù)期管理的過程；④存在術(shù)后感染及嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤隨訪時(shí)間少于1年。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 傳統(tǒng)康復(fù)組：①術(shù)前措施：由醫(yī)師對患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)，包括直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后管理：按照患者需求予以阿片類藥物鎮(zhèn)痛，包括哌替啶75 mg肌注，或地佐辛5 mg肌注；應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行靜力性收縮訓(xùn)練及CPM關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 加速康復(fù)組：①術(shù)前措施：包括宣教、訓(xùn)練指導(dǎo)兩個(gè)方面。向患者及其家屬講解加速康復(fù)路徑的優(yōu)點(diǎn)、具體實(shí)施方案、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)以及預(yù)期的治療療效及費(fèi)用，以緩解患者焦慮情緒；指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及輔助器具的使用等；術(shù)前2 h禁飲，6 h禁食。②術(shù)中措施：包括麻醉方式及手術(shù)管理兩方面。麻醉方式采取喉罩全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛。手術(shù)管理包括：手術(shù)入路采用髕骨旁內(nèi)側(cè)入路、血液動(dòng)力學(xué)管理（應(yīng)用氨甲環(huán)酸、止血帶、控制性降壓等控制出血量）、不留置導(dǎo)尿管及不留置切口引流管等。③術(shù)后管理：多模式鎮(zhèn)痛，應(yīng)用低分子肝素、利伐沙班、彈力襪預(yù)防深靜脈血栓，早期主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練介入。早期采取抬高患肢、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、冰敷消腫等措施改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，以盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓和肺栓塞。手術(shù)當(dāng)日，患者術(shù)后返回病房應(yīng)抬高患肢20°～30°，患者意識清醒后對其踝關(guān)節(jié)以及足趾進(jìn)行適量的活動(dòng)，并對股四頭肌以及腘繩肌等部位進(jìn)行等張的靜力性收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后第2日將體內(nèi)引流管拔除，在康復(fù)醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后第3日，加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的主動(dòng)輔助、主動(dòng)力量訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者盡早下床，在輔助器具的支持下進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后1周，在輔助下訓(xùn)練室內(nèi)行走。出院前進(jìn)行輔助下上下樓梯、協(xié)調(diào)性及步態(tài)訓(xùn)練。出院后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)自我康復(fù)及保護(hù)宣教，3～6個(gè)月避免患肢長時(shí)間負(fù)重站立，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。

1.5 測量指標(biāo)

對傳統(tǒng)康復(fù)組和加速康復(fù)組患者的總出血量、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能評分、住院時(shí)間和治療費(fèi)用進(jìn)行評價(jià)。關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(the hospital for special surgery score,HSS)，疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）進(jìn)行評估，所納入資料均詳細(xì)描述HSS評分及VAS評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行meta分析。各研究間的差異性檢驗(yàn)方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以I2＜50%，P＞0.01為組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并根據(jù)I2判斷差異的大小。如組間無差異，采用固定效應(yīng)模型分析；如組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（risk rate,RR），連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）進(jìn)行分析，兩者均以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出2006年1月至2016年3月的相關(guān)文獻(xiàn)88篇，經(jīng)閱讀文題、摘要及全文，最終納入12篇文獻(xiàn)（英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)4篇），詳見圖1。CBM數(shù)據(jù)庫學(xué)位論文集等未查找到類似文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)檢出示意圖

2.2 住院時(shí)間

7個(gè)文獻(xiàn)共納入651例[3-9]，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組340例，傳統(tǒng)康復(fù)組311例。McDonald等[7]的研究中樣本量相比其他納入研究過大，故未納入權(quán)重分析。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01,I2=98%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=-5.71,95%CI:-8.32～-3.09,P＜0.01,圖2）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組住院時(shí)間比傳統(tǒng)康復(fù)組住院時(shí)間短，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者住院時(shí)間的森林圖

2.3 住院治療費(fèi)用

2個(gè)中文文獻(xiàn)共納入182例[6,7]，其中加速康復(fù)組106例，傳統(tǒng)康復(fù)組76例。納入的其他國家文獻(xiàn)也有醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但由于不同國家貨幣匯率、醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)比例及具體國情各不相同，故僅納入中文文獻(xiàn)進(jìn)行比較。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01,I2=96%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-1.97,95%CI:-2.50～-1.44,P＜0.01,圖 3）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組治療費(fèi)用比傳統(tǒng)康復(fù)組治療費(fèi)用低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者住院治療費(fèi)用的森林圖

2.4 術(shù)中出血量

2個(gè)文獻(xiàn)共納入患者81例[8,10]，其中加速康復(fù)組42例，傳統(tǒng)康復(fù)組39例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.96,I2=0%），因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-125.95,95%CI:-133.61～-118.28,P＜0.01,圖4）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組總出血量比傳統(tǒng)康復(fù)組少，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)中出血量的森林圖

2.5 輸血率

2個(gè)文獻(xiàn)共納入患者1884例[4,8]，其中加速康復(fù)組1129例，傳統(tǒng)康復(fù)組755例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.05,I2=74%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.29,95%CI:0.07～1.21,P=0.09,圖5）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組輸血率比傳統(tǒng)康復(fù)組低，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者輸血率的森林圖

2.6 下肢深靜脈血栓發(fā)病率

5個(gè)文獻(xiàn)共納入患者7736例[6-8,11,12]，其中加速康復(fù)組4145例，傳統(tǒng)康復(fù)組3591例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.31,I2=16%），因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.67,95%CI:0.48～0.94,P=0.02,圖6）。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者的深靜脈血栓發(fā)病率和傳統(tǒng)康復(fù)組患者的深靜脈血栓發(fā)病率基本本相同，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖6 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者下肢深靜脈血栓的森林圖

2.7 疼痛評分

3個(gè)文獻(xiàn)共納入699例[3,13,14]，其中加速康復(fù)組353例，傳統(tǒng)康復(fù)組346例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.56,I2=0%），因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.83,95%CI:-3.14～-2.52,P＜0.01,圖7）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組在術(shù)后2周時(shí)疼痛評分比傳統(tǒng)康復(fù)組低，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖7 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周疼痛評分的森林圖

2.8 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度

5個(gè)文獻(xiàn)共納入567例[3-5,8,14]，其中加速康復(fù)組291例，傳統(tǒng)康復(fù)組276例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01,I2=97%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式對于術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=15.27,95%CI:5.57～24.97,P＜0.01,圖8）。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者相比傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后2周時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度較大，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖8 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的森林圖

2.9 術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度

5個(gè)文獻(xiàn)共納入653例[5,7-9,14]，其中加速康復(fù)組330例，傳統(tǒng)康復(fù)組323例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01,I2=96%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=9.01,95%CI:2.50～15.53,P＜0.01,圖9）。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者與傳統(tǒng)康復(fù)組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)相比，膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度較大，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖9 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的森林圖

2.10 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分

4個(gè)文獻(xiàn)共納入495例[4-7]，其中加速康復(fù)組274例，傳統(tǒng)康復(fù)組221例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01,I2=99%），因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=12.28,95%CI:-2.88～27.43,P=0.11,圖10）。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者與傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后2周時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評分，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖10 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分的森林圖

2.11 術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評分

3個(gè)文獻(xiàn)共納入402例[5,6,14]，其中加速康復(fù)組226例，傳統(tǒng)康復(fù)組176例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.32,I2=11%），因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=2.53,95%CI:1.51～3.55,P＜0.01,圖11）。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者比傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評分高，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖11 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評分的森林圖

3 討論

3.1 住院時(shí)間

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者住院時(shí)間顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組，加速康復(fù)臨床路徑使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短，從2008年的8～12 d縮減至現(xiàn)在的3～5 d，大多數(shù)患者可因此受益。48 h后的持續(xù)疼痛成為繼續(xù)住院的主要原因，加速康復(fù)的疼痛管理很好地緩解了患者疼痛、降低再手術(shù)率及再住院率。同時(shí)，由于圍術(shù)期疼痛的緩解，患者手術(shù)滿意率大幅提升。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量逐年增加，但由于技術(shù)及加速康復(fù)圍術(shù)期管理的改善，住院時(shí)間逐年縮短，甚至有手術(shù)當(dāng)天出院的病例報(bào)道[5,9]。

3.2 住院治療費(fèi)用及管理

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者住院醫(yī)療費(fèi)用顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組；住院時(shí)間縮短是醫(yī)療費(fèi)用下降的最主要原因，住院時(shí)間延長1 d，醫(yī)療費(fèi)用可增加8%[12,13]，加速康復(fù)圍術(shù)期管理的應(yīng)用不但能減少患者在外科的住院費(fèi)用，而且能進(jìn)一步減少康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用[15]。

3.3 總出血量與輸血率

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者總出血量顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組，加速康復(fù)組輸血率比傳統(tǒng)康復(fù)組低，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)整個(gè)圍術(shù)期常伴隨大量的出血，從300～1000 ml不等，也有文獻(xiàn)報(bào)道失血量高達(dá)2000 ml。研究指出，術(shù)后髖關(guān)節(jié)抬高30°聯(lián)合膝關(guān)節(jié)屈曲30°，能夠減少失血量[16]，加速康復(fù)路徑中有效的血液學(xué)管理能夠減少術(shù)中出血[17,18]，降低術(shù)后輸血率，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效起重要的保障作用[19]，術(shù)中管理包括血容量的維持、手術(shù)入路的選擇、止血帶及止血藥物的使用等多方面，術(shù)后的管理包括引流管即時(shí)使用、術(shù)后康復(fù)的早期介入、抗凝藥物的使用等[19]，加速康復(fù)圍術(shù)期管理中有效的血液學(xué)管理能夠減少術(shù)中出血，降低術(shù)后輸血率，對全膝關(guān)節(jié)置換的療效起重要的保障作用。

3.4 深靜脈血栓發(fā)病率

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者深靜脈血栓發(fā)病率與傳統(tǒng)康復(fù)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。下肢深靜脈血栓形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在無治療性干預(yù)條件下，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率約為50%，而同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率約為75%[18]。術(shù)中、術(shù)后輸注止血藥控制出血量及術(shù)后對于深靜脈血栓的預(yù)防用藥，需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行權(quán)衡[20,21]。一些臨床研究結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠減少失血量、輸血量以及輸血率，而且下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率不會(huì)增加。

3.5 疼痛評價(jià)

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者術(shù)后2周疼痛評分與傳統(tǒng)康復(fù)組存在顯著差異。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合使用兩種以上的鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法，能取得相對理想的鎮(zhèn)痛效果，使得疼痛控制效果最大化同時(shí)又減少治療副作用，多模式鎮(zhèn)痛的方案主要包括：局部浸潤鎮(zhèn)痛法：指南推薦的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合阿片類藥物和NSAIDs方案、膝關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥物注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵等[22]。多模態(tài)聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案相比單純的非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[21]、關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛[21,22]等鎮(zhèn)痛方式，能夠降低麻醉藥物的用量，降低惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)[23]。

3.6 關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能評價(jià)

本研究分析結(jié)果表明，加速康復(fù)組患者術(shù)后2周及6個(gè)月時(shí)疼痛評分與傳統(tǒng)康復(fù)組均存在顯著差異；兩組在2周時(shí)HSS評分無顯著差異，6個(gè)月時(shí)兩組評分存在顯著差異，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決終末關(guān)節(jié)病變最有效的臨床治療途徑，能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，但仍存在部分患者膝關(guān)節(jié)功能在術(shù)后很長一段時(shí)間仍然無法恢復(fù)的情況，這與術(shù)后慢性疼痛、股四頭肌肌力下降、關(guān)節(jié)粘連、瘢痕增生及患者心理、居住生活條件等諸多因素有關(guān)；部分持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）應(yīng)用于術(shù)后早期臥床患者，能促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán)，防止纖維蛋白沉積，從而預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬，避免術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失及關(guān)節(jié)功能的廢用[21-23]，但遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能與CPM并無顯著相關(guān)性[7,24]，CPM會(huì)使失血量增加，并存在導(dǎo)致切口愈合延遲、假體松動(dòng)的危險(xiǎn)。因此是否有必要進(jìn)行CPM鍛煉仍然存在爭議，早期活動(dòng)對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)的臨床療效起到重要的影響，包括對于關(guān)節(jié)疼痛的改善和功能的恢復(fù)、負(fù)重能力、遠(yuǎn)期假體在位率、骨質(zhì)疏松等方面[21]。早期康復(fù)的實(shí)施需要有效的疼痛管理及治療師團(tuán)隊(duì)的督促及指導(dǎo)[20-25]，對于老年患者，需要通過反應(yīng)日常生活活動(dòng)能力（activity of daily life,ADL）的Bathel指數(shù)及功能獨(dú)立性評分（functional independence measure,FIM）、生活質(zhì)量評定（quality of life,QOL）與局部關(guān)節(jié)評價(jià)相結(jié)合，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量、盡早重返家庭及社會(huì)的最終目標(biāo)[9,26-28]。

3.7 本研究的局限性

本研究納入的均為對照研究，總病例9178例。納入的臨床研究隨訪時(shí)間均在1年以內(nèi)，對于術(shù)后患者遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)假體松動(dòng)問題、翻修手術(shù)等方面未能進(jìn)行分析。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受諸多因素影響，包括假體的選擇、軟組織力學(xué)支撐、術(shù)后下肢力線傳導(dǎo)，此外骨質(zhì)疏松、步態(tài)及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等也會(huì)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的使用造成影響，相關(guān)的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果仍需更多的臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。另外，本研究未考慮到加速康復(fù)患者的進(jìn)食狀況，今后研究需進(jìn)一步關(guān)注。

綜上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)相比，住院時(shí)間較短、治療費(fèi)用較低、總出血量較少、疼痛評分較低、膝關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度較理想、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評分較高，而兩種治療方法在深靜脈血栓發(fā)病率及術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分上的治療結(jié)果基本相同。