王牧川 邊焱焱 張嘉

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

脊柱骨折“集簇現(xiàn)象”即8個月內(nèi)出現(xiàn)5個節(jié)段,以上的自發(fā)性胸椎和（或）腰椎骨折，是一種罕見的與骨質(zhì)疏松相關(guān)的多發(fā)椎體骨折現(xiàn)象。目前關(guān)于上述“集簇現(xiàn)象”的文獻報道極少，然而該現(xiàn)象一旦發(fā)生后果非常嚴重，應(yīng)引起足夠的重視。本文回顧性分析1例發(fā)生“集簇現(xiàn)象”患者的診治過程，并對相關(guān)文獻進行回顧，探討這一現(xiàn)象發(fā)生的可能危險因素以及防治方案，為臨床診療工作提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，62歲，因2周前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腰背部疼痛并翻身困難于我院就診（2017年2月）?；颊?個月前不慎扭傷腰部后出現(xiàn)腰背部疼痛，3個月前起床后感覺腰背部疼痛加重，視覺模擬評分（visual analytic score,VAS）6～7分，伴活動困難，于當?shù)蒯t(yī)院行胸椎、腰椎MRI示“T8、T10、T12、L2椎體壓縮性骨折”（圖1）。當?shù)蒯t(yī)院給予“T8、T10、T12、L2經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）”治療，并予口服鈣劑與活性維生素D，術(shù)后腰背部疼痛明顯改善，胸椎、腰椎正側(cè)位X線片示骨水泥位置可（圖2）。

2015年9月，患者因突發(fā)右眼瞼下垂于我院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為“重癥肌無力”，給予口服潑尼松持續(xù)治療，起始劑量為45 mg/d，口服2周后加量至90 mg/d，并持續(xù)該劑量6個月，之后逐漸減量，截至本次就診共口服潑尼松1年半，當前劑量為20 mg/d。服用激素初期：β-膠原降解產(chǎn)物（beta collagen degradation products,β-CTX）0.27 ng/ml（0.26～0.51 ng/ml）；總25-羥維生素D 12.3 ng/ml（8.0～50.0 ng/ml）；股骨頸、全髖骨、L1、L2、L3、L4骨密度，T值分別為-1.3、-1.5、-0.8、-0.4、-1.0、-0.4。2016年12月，股骨頸、全髖骨、L1、L2、L3、L4骨密度，T值分別為-1.5、-1.9、-1.1、-1.4、-0.7、-1.0。既往高血壓、糖尿病史10余年，自行藥物控制良好。

入院檢查：VAS 8分，脊柱T7-T8水平壓痛及叩擊痛（+），椎旁肌無明顯壓痛，四肢及軀干感覺、肌力正常，深淺反射正常對稱，病理征未引出。全脊柱正側(cè)位X線片（圖3A）及胸腰段MRI（圖3B）均提示新發(fā)壓縮性骨折（T7）。股骨頸、全髖骨、L1、L3、L4骨密度，T值分別為-1.5、-1.9、-1.9、-1.0、0.1。各項骨代謝指標：堿性磷酸酶（ALP）56 U/L（15～40 U/L），甲狀旁腺素（PTH）28.8 pg/ml（12.0～68.0 pg/ml），總25-羥維生素D 26.2 ng/ml（8.0～50.0 ng/ml），1,25雙羥維生素D3 22.72 ng/ml（19.6～54.3 ng/ml），β-CTX 0.38 ng/ml（0.26～0.51ng/ml），骨鈣素1.36ng/ml（1.8～8.4ng/ml）。雙下肢彩超示右小腿肌間靜脈血栓。

診斷：①脊柱骨折“集簇現(xiàn)象”；②脊柱新發(fā)壓縮性骨折（T7）；③脊柱陳舊壓縮性骨折（T8、T10、T12、L2）；④激素誘導性骨質(zhì)疏松癥（glucocorticosteroid-Induced osteoporosis,GIOP）；⑤重癥肌無力；⑥右小腿肌間靜脈血栓；⑦2型糖尿??；⑧高血壓。

1.2 治療方法

由于患者背痛明顯，嚴重影響正常生活，患者長期使用激素，骨質(zhì)疏松明顯，骨折自行愈合能力較差，且既往高血壓、糖尿病史多年，并有下肢肌間靜脈血栓，臥床保守治療出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥風險高，經(jīng)討論后，決定行T7椎體PKP治療。

圖1 第1次手術(shù)前的影像學資料

圖2 第1次手術(shù)后的影像學資料

圖3 第2次手術(shù)前影像學資料

術(shù)后予碳酸鈣每日3次，每次600 mg；骨化三醇每日2次，每次0.25 μg；皮下注射特立帕肽每日3次，每次20 U（圖5A、B）。術(shù)后2個月時各項骨代謝指標：ALP 54 U/L，PTH 15.5 pg/ml，總 25-羥維生素 D 27.8 ng/ml，β-CTX 0.372 ng/ml。術(shù)后 4 個月時各項骨代謝指標：ALP 44 U/L，PTH 15.7 pg/ml，總25-羥維生素 D 26.2 ng/ml，β-CTX 0.358 ng/ml。股骨頸、全髖骨、L1、L3、L4骨密度，T值分別為-1.7、-1.8、-0.6、-0.5、0.7。術(shù)后6個月時各項骨代謝指標：ALP 47 U/L，PTH 17.6 pg/ml，總 25-羥維生素 D 34.2 ng/ml，β-CTX 0.288 ng/ml。股骨頸、全髖骨、L1、L3、L4骨密度，T值分別為-1.6、-1.8、-0.1、-0.4、0.1（圖5C、D）。

2 討論

1993年，Kaplan等[1]將8個月內(nèi)出現(xiàn)5個節(jié)段以上自發(fā)性胸椎和（或）腰椎骨折的現(xiàn)象定義為“集簇現(xiàn)象”?！凹噩F(xiàn)象”在臨床中較為罕見，相關(guān)報道極少。Sun等[2]報道了1例63歲的女性GIOP患者，在第1次出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折后行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty,PVP）治療，術(shù)后4個月內(nèi)出現(xiàn)了椎體骨折的集簇現(xiàn)象，共11個節(jié)段的椎體發(fā)生壓縮性骨折，最終患者共經(jīng)歷了6次手術(shù)。Donovan等[3]也報到了1例L2椎體壓縮性骨折患者行PVP后1周內(nèi)出現(xiàn)了T11-L5共6個節(jié)段不同程度的椎體壓縮性骨折并由此導致再次手術(shù)。

目前關(guān)于脊柱骨折“集簇現(xiàn)象”的文獻報道極少，其發(fā)生的危險因素尚需進一步研究，結(jié)合既往文獻以及本病例，認為其可能的危險因素有以下幾點。

2.1 糖皮質(zhì)激素（Glucocorticcooiiddss，GGCCss）

GCs是最為常見的影響骨代謝的藥物，長期（3個月以上）使用任何劑量的GCs均可能導致骨質(zhì)疏松，即GIOP[4]，其骨折發(fā)生率為30%～50%[5]。在Kaplan[1]的研究中，8例發(fā)生椎體骨折“集簇現(xiàn)象”的患者中5例有長期服用GCs史，并且在發(fā)生“集簇現(xiàn)象”之前的3個月內(nèi)都曾因為原發(fā)病情加重而增加GCs的劑量。目前僅有的2篇關(guān)于“集簇現(xiàn)象”的文獻中[2,3]，患者均因某種原因長期使用GCs。本病例因患重癥肌無力服用潑尼松長達1年半以上，起始劑量為90 mg/d，而后緩慢減量至40 mg/d，雖然患者在服藥過程中未出現(xiàn)短期增加激素用量的情況，但其骨密度以及相關(guān)骨代謝指標與用藥初期相比均提示骨質(zhì)疏松有所加重，進而可能導致短時間內(nèi)多發(fā)椎體壓縮性骨折的發(fā)生。

2.2 鄰近椎體再發(fā)骨折

近年來多項研究提示，椎體壓縮性骨折的發(fā)生本身就可能增加再發(fā)骨折的概率，椎體發(fā)生骨折后增加對鄰近椎體的機械性負擔，如果發(fā)生過2個以上椎體骨折，再發(fā)椎體骨折的風險增加至12倍[6]。而不少學者認為，目前被廣泛用于治療疼痛明顯的新鮮椎體壓縮性骨折的PKP和PVP，也可能因為骨水泥灌注術(shù)后椎體硬度增加以及骨水泥滲漏增加繼發(fā)椎體壓縮性骨折的風險[7]。PKP及PVP術(shù)后新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率可達11%～52%[8-10]，且多發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)。本病例3個月前曾因多發(fā)椎體骨折行PKP手術(shù)，新發(fā)椎體壓縮性骨折位于T7椎體，緊鄰之前行骨水泥灌注的T8椎體，符合PKP術(shù)后鄰近節(jié)段的再發(fā)骨折。

此外，GIOP椎體骨折患者中，PVP或PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折的概率要高于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者[11-13]，并且在初次手術(shù)后1年內(nèi)更傾向于因為再發(fā)椎體骨折行第2次甚至第3次再手術(shù)[12]，說明糖皮質(zhì)激素用藥史以及既往椎體壓縮性骨折病史可能共同造成了“集簇現(xiàn)象”的產(chǎn)生。

圖4 第2次手術(shù)后和術(shù)后2個月隨訪的影像學檢查

對于出現(xiàn)椎體骨折“集簇現(xiàn)象”的患者而言，骨折疼痛明顯且持續(xù)時間更長，發(fā)生后凸畸形的概率增加[14]，這就使早期診斷、及時治療以及恰當?shù)念A防顯得十分重要。臨床上應(yīng)格外警惕像本例一樣突然出現(xiàn)腰背部疼痛加劇，且既往有椎體壓縮性骨折史和長期糖皮質(zhì)激素用藥史的患者。X線片、MRI等檢查均是診斷脊柱壓縮性骨折“集簇現(xiàn)象”的重要手段。

治療方面，推薦使用手術(shù)糾正椎體壓縮性骨折與藥物改善骨質(zhì)疏松相聯(lián)合的方案[15]。手術(shù)治療可行PKP或PVP術(shù)式，使患者獲得快速的疼痛改善和早期活動能力[16]；而抗骨質(zhì)疏松藥物治療方面，除口服傳統(tǒng)的鈣劑和維生素D類藥物，還可同時皮下注射特立帕肽。特立帕肽為甲狀旁腺素的類似物，是目前唯一促進骨形成的抗骨質(zhì)疏松藥物[17]，其對于骨密度的改善以及減少骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生等方面均優(yōu)于阿侖膦酸鈉[18]，并且可一定程度上減緩骨水泥灌注后鄰近節(jié)段椎體的繼發(fā)骨折[19]。此外，減少糖皮質(zhì)激素的使用對減緩骨質(zhì)疏松的進程也十分重要。對于本病例的椎體（T7）新發(fā)骨折進行了PKP，術(shù)后繼續(xù)鈣劑和維生素D抗骨質(zhì)疏松治療，并加用特立帕肽20 U/d皮下注射，同時根據(jù)患者重癥肌無力的情況盡可能地減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量并縮短療程?；颊呓?jīng)治療后背痛癥狀明顯改善，VAS 1～2分，無活動受限，術(shù)后2、4、6個月隨訪時均未再發(fā)腰背部疼痛，且骨密度和骨代謝指標較前均有所改善。

綜上，臨床工作中應(yīng)對短時間內(nèi)多個椎體集中發(fā)生壓縮性骨折的“集簇現(xiàn)象”給予充分重視，格外警惕有腰背部疼痛遷延不愈并有明顯突然加重主訴的患者。嚴重骨質(zhì)疏松、長期糖皮質(zhì)激素用藥史、椎體壓縮性骨折史、椎體手術(shù)史等因素可能共同促成了這一現(xiàn)象的產(chǎn)生。隨著對“集簇現(xiàn)象”危險因素、診治研究的不斷深入，對其帶來的嚴重臨床后果的防治將會更加合理有效、個體化。