江慧敏，李 赟

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，結締組織增生形成的彌漫性或局限性病變。大量研究表明，其發(fā)病可能與子宮內(nèi)膜內(nèi)陷和雌激素、遺傳、免疫異常等有關[1]。子宮腺肌癥可歸屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等病范疇，其發(fā)病或因外邪侵襲，或暴怒傷肝，或憂思傷脾，胞宮藏泄失常，血不行于脈道，使瘀血留滯。中醫(yī)辨證治療子宮腺肌病療效確切,能夠改善相關癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并且毒性和不良反應小[2]。梁文珍是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，安徽省首屆國醫(yī)名師，第三、四、五屆全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師。梁文珍認為本病治療應以通經(jīng)暢絡、化瘀消癥為主。

1 治療子宮腺肌病特色

1.1 通經(jīng)暢絡，化瘀消癥 子宮腺肌病多發(fā)于中年婦女，女子天癸既行以后，常少血多氣，因此多起病于足厥陰，氣滯而血瘀，從而經(jīng)絡不暢?；鐾ńj之法可清理宿瘀、暢通經(jīng)脈，經(jīng)絡通暢則氣血得以正常運行，營氣分布于血脈之中，營氣注于脈中化生血液，流注于全身，使得五臟六腑、四肢百骸都能夠得以滋養(yǎng)，從而正氣漸復并趨強盛，正氣有力祛除病邪，則邪氣便趨衰減。

1.2 化瘀消癥，未積先攻 患者若無明顯癥瘕結塊，卻伴有明顯子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)者，梁文珍主張未積先攻，多投以化瘀消癥之法，以攻先行。對此，梁文珍善用化癥湯(石見穿、劉寄奴、王不留行、三棱、莪術、桂枝、牡丹皮、赤芍各10 g，蟲6 g，生水蛭5 g)為主方。蟲、水蛭聯(lián)用可攻久積之堅?，F(xiàn)代研究表明，蟲、水蛭兩種蟲類藥物均具有一定的抗腫瘤作用，水蛭還保留一定的抗血小板聚集和抗凝作用[3-4]。石見穿活血化瘀，清熱利濕，散結消腫。劉寄奴止血，破血通經(jīng)。石見穿多糖具有抑制炎性反應和阻止細胞凋亡作用[5]。王不留行有消脹止痛之效，石見穿、劉寄奴、王不留行三者辛散苦泄，平緩入血。三棱、莪術破血、行氣、消瘀，化血之力三棱優(yōu)于莪術，理氣之力莪術優(yōu)于三棱。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，牡丹皮、赤芍涼血行滯，通絡行血。

1.3 善用對藥，從輕撥重 梁文珍臨證喜用對藥，?？善鸬绞掳牍Ρ吨АＨ缰委煁D科氣滯血瘀諸痛證，喜用生蒲黃、延胡索藥對。梁文珍認為兩藥相須，可使氣血雙行，通而不痛。如婦科瘀積癰腫、癥瘕積聚之病變，常用透骨草、皂角刺藥對。梁文珍認為透骨草能行能潤，皂角刺性銳力利，配對而用之，可使瘀者能化、滯者能行、腫者能消。對于兼有乳房脹痛者，多用王不留行、急性子藥對。王不留行能走血分，乃陽明沖任之藥，具有活血通經(jīng)、消腫止痛的功效。急性子具有破血消積、軟堅散結的作用。梁文珍認為，王不留行、急性子兩藥相須，活血、祛瘀、止痛更佳，對于伴有乳房脹痛者常能兼顧。至于瘀熱內(nèi)阻或寒熱夾雜之痛證，牡丹皮、桂枝成組常有奇效，牡丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功，桂枝既可溫散寒凝，又可宣導活血藥物，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之效。梁文珍認為桂枝相使于牡丹皮，寒溫共伍，清通并行，既能增強牡丹皮活血化瘀之力，又能防其寒涼之性造成寒凝血瘀。

1.4 權衡虛實，兼顧中州 梁文珍認為在正確選方用藥的前提下,應當注意攻而不過,中病即止,嚴防過劑傷中。疾病的發(fā)生過程乃是邪正相爭的過程,在此過程中時時顧護脾胃,甚為重要。首先，脾胃為氣血生化之源，是后天之本，飲食必須通過脾胃運化才能轉化為氣血，氣血生化有源，新血生而瘀血自去。其次，子宮腺肌病乃婦科頑疾，療程較長，長期服藥，藥性多攻下，恐有久服損傷脾胃之嫌，因此應當防患于未然，在權衡虛實后，對于虛不受攻的患者務必注意兼顧中州。

2 驗案舉隅

江某，女，46歲，已婚，2016年6月9日初診。因“月經(jīng)量多伴經(jīng)行腹痛5年”就診?；颊呒韧陆?jīng)尚規(guī)則。近兩年出現(xiàn)漸進性經(jīng)量增多伴腹痛。末次月經(jīng)：2016年5月25日，量多，色紅，血塊多，痛經(jīng)明顯，口服“布洛芬”未能明顯緩解。脈沉細，舌淡苔薄白，舌邊見瘀點。生育史：平產(chǎn)一女，藥物流產(chǎn)1次，采用工具避孕。2016年6月9日婦產(chǎn)科彩色超聲檢查：子宮腺肌癥；宮體大?。?8 mm×60 mm×51 mm。辨為氣虛血瘀證。治以補氣養(yǎng)血、化瘀止痛法。

處方：化癥湯(透骨草、黃芪各15 g，王不留行、三棱、牡丹皮、赤芍、丹參、皂角刺、延胡索、沒藥、姜黃、郁金、陳皮、大棗各10 g，蟲、蒲黃各6 g，雷公藤、急性子各5 g)，20劑。

二診：2016年7月31日。末次月經(jīng)為2016年7月28日，量多明顯，色黯紅，有血塊，腹痛較未治療時稍減輕?？滔骂^暈乏力。血常規(guī)示：血紅蛋白69.2 g/L。上方加入地榆炭、藕節(jié)炭各10 g。

按上法又間斷治療4個月經(jīng)周期后，患者自覺疼痛基本消失，月經(jīng)量明顯減少，自行中斷治療5個月。

七診：2017年6月26日。末次月經(jīng)：2017年6月9日，7 d始凈。近兩個月月經(jīng)量呈增多趨勢，痛經(jīng)漸進性加重，特來就診。予以化癥湯加減(三棱、牡丹皮、赤芍、透骨草、雷公藤、蟲、丹參、皂角刺、蒲黃、延胡索、沒藥各10 g，水蛭9 g，急性子5 g)，20劑。

八診：2017年9月17日。末次月經(jīng)：2017年8月23日，6 d始凈，量稍多，色紅，血塊少，痛經(jīng)較治療前減輕，腰酸，乳房脹痛，胃部輕微不適。上方加雞內(nèi)金、王不留行各10 g。如上調(diào)治2個月經(jīng)周期后，月事正常，隨訪5個月未復發(fā)。

按 該患者臨床診斷為子宮腺肌癥。患者痛經(jīng)明顯，自服止痛藥效果不佳。脈癥合參，辨證為氣虛血瘀。宿瘀內(nèi)阻，胞脈阻滯而致沖任失調(diào)，故而經(jīng)行失調(diào)，伴有腹痛難忍。瘀不去則新血難生，導致疾病難愈，病情反復。本著“瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去”的去瘀生新理論，治當活血化瘀以生新。方中王不留行、皂角刺消脹止痛，平緩入血。三棱、急性子、姜黃破血、行氣、消瘀。牡丹皮、赤芍涼血行滯、通絡行血。丹參為強壯性通經(jīng)劑，有祛瘀、生新、活血、調(diào)經(jīng)等效用。陳皮辛散溫和，入脾肺經(jīng)，脾乃元氣之母，肺乃攝氣之鑰，陳皮乃二經(jīng)氣分之藥，理氣燥濕，開胃化痰。郁金為血中之氣藥，行氣解郁，涼血化瘀。蒲黃與延胡索兩藥相須鎮(zhèn)痛。至于黃芪因其味輕，專于氣分而達表，所以能補元陽、充腠理、治勞傷，其所以止血崩血淋者，以氣固而血自止也。梁文珍善用雷公藤以通絡止痛，認為其用于子宮腺肌癥效果極佳，因其有大毒，所以須定時監(jiān)測肝腎功能。大于5 g一般須先煎半小時以上。二診患者出現(xiàn)明顯氣血虛弱癥狀，考慮患者出血量多，以地榆炭、藕節(jié)炭加強止血效果。經(jīng)6個月治療，患者自覺癥狀好轉而自行停藥。然患者宿瘀未能全清，故而病情再次反復。繼續(xù)予以化癥湯調(diào)理，后再根據(jù)患者每次癥狀加減?；颊咭涯暧饬撸I氣趨于衰退，氣血變化之勢愈衰，新瘀聚積減緩，納寐可，耐以藥攻，為治療提供了良好的內(nèi)環(huán)境?；颊邭庋撊?，理應益氣補血，然患者氣虛血弱之主要原因乃在于瘀血阻滯。因此，首診時以化瘀為主，補氣為輔，最終患者瘀血去、新血復、臟腑調(diào)和，而獲顯效。

3 結語

梁文珍認為子宮腺肌癥的核心病機為“瘀”，然治瘀必通絡，通絡必和營，只有脈絡通暢，營血流行，才能氣血調(diào)和，瘀滯不治自通。臨證善以對藥靈活運用于方中，其經(jīng)驗方化癥湯可為本病的治療提供借鑒。