鄢燈瑩 郭明星 楊 妮 李曉東 肖明中 李恒飛

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 (湖北 武漢, 430065) 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院中醫(yī)科 3.湖北省中醫(yī)院

盛國光教授是湖北省中醫(yī)院肝病研究所主任醫(yī)師、名譽所長，湖北中醫(yī)名師，第5，6批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承導師，30多年來致力于慢性肝病的臨床、科研與教學工作，主張“和法”治療理念，積累了諸多臨床經驗，學驗俱豐，在全國肝膽病領域享有盛譽。筆者師從盛國光教授臨診期間，發(fā)現盛教授在治療慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒基礎之上，結合毒痰瘀虛理論與中醫(yī)“和法”思維，辨治CHB，臨床療效顯著?，F將其診治CHB經驗整理介紹如下。

1 基于毒痰瘀虛辨識CHB

在中國傳統醫(yī)學中，并無CHB這一病名，屬 “脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。盛師以為CHB屬本虛標實，虛實夾雜，其辨治不外乎毒、痰、瘀、虛四大證候要素。

1.1 “毒”證候要素 《說文解字》謂之：“毒，厚也，害人之草”，常引申為危害人體的一類物質的屬性。中醫(yī)之毒，有內外之分[1]，盛師亦以為是。外毒即六淫之邪過盛化毒，《古書醫(yī)言》中有云：“邪氣者，毒也”，或特指疫毒，清代王孟英《溫熱經緯》曰：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”，或為有毒之物，晉葛洪《抱樸子·酒誡》中說到：“夫酒醴之近味，生病之毒物，無毫分之細益，有丘山之巨損”；而內毒則是由各種原因所致的氣血津液陰陽失調所產生的一類危害人體的病理產物，如瘀血、痰濁等。在盛師看來，乙肝病毒當屬外邪雜氣，致病力強并具有傳染性，其性特殊，兼有六淫之邪過盛與疫毒的特點，是為外感濕熱疫毒蘊結于人體日久，使肝臟疏泄功能失調，氣行不暢，則精血津液郁滯，同時濕熱疫毒更易化熱灼津凝聚，日久易致瘀血痰濁，內毒乃成，外來雜氣與瘀血痰濁在體內盤踞日久，內外夾擊，乃為本病之始也。

1.2 “痰”證候要素 痰，指臟腑功能失調以致水液停滯所形成的病理物質[2]?！额惼吩唬骸安∫骸?。在中醫(yī)理論中，痰有有形與無形之分，有形之痰又謂狹義之痰，為咳咯而出，或嘔惡而出，視之可見，聞之有聲，易被察覺。《內經》論述：“肺下之邪，與津液膠結，故唾出稠痰如涕”；無形之痰，即只見征象，不見其有形之痰，留注全身，或貯于肺、或貯于胃、或常蔽心竅、或擾動肝膽、或流竄經絡，須從其病證中方可探知。《雜病源流犀燭》中論述:“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑具有”。故古人有云“百病皆由痰作祟”[3]。盛師以為，在本病發(fā)展過程中，痰既為病理產物，也是病因之一。CHB患者臨床常見乏力嘔惡、厭油、口膩、胸腹痞悶,、低熱身困、面色晦暗、腹內結塊、大便不爽、苔膩脈滑等癥，是為痰邪作祟?！兜は姆ā菲性疲骸胺蔡抵疄榛?，為喘為咳，為嘔為利”，諸類痰證皆因濕熱疫毒日久，化熱灼津，濕毒凝聚，痰伏于肝，日久所致，同時，痰濁之邪，其性黏滯，易阻礙氣機，釀濕成痰，如此周而往復，纏綿難愈。

1.3 “瘀”證候要素 瘀，即瘀血內阻，《說文解字》謂：“瘀，積血也”。在CHB中，瘀血既是一種病理產物，也是致病因素。盛師臨證認為，“瘀”是CHB疾病后期必見的證候要素之一，CHB患者常見肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯、面色黧黑、肝脾腫大等不同程度的瘀血之癥，是因肝本主疏泄、藏血，毒邪痰濁長期據于肝臟，使肝氣郁結，血行不暢，瘀血阻滯所致?！稄埵厢t(yī)通》云：“以諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也”。盛師認為CHB病程綿長，久病必瘀，瘀血日久，且易耗傷氣血，使本病反復遷延?！杜R證指南醫(yī)案》：“初病在氣，久病必入血，以經脈主氣，絡脈主血故也”。《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，停留則瘀”。于此同時，在本病進展過程中，瘀血停滯于脈絡，氣行壅滯，津液敷布失常，聚為痰涎，易與瘀血并病，故古語有云“痰挾瘀血”[4]，今有“痰瘀同源”、“痰瘀相關”之論[5]。

1.4 “虛”證候要素 虛，即指正氣虧虛，是CHB發(fā)生的重要內因，包括脾氣虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛?！秲冉洝罚骸罢龤獯鎯龋安豢筛伞?。人體受外邪侵襲之后是否發(fā)病，與其正氣密切相關。CHB主要病位是在肝臟，肝為剛臟，以血為本，體陰而用陽，賴脾土培之、腎水涵之。盛師認為，在CHB進展中，以脾氣虧虛為主，臨床常見倦怠乏力、頭暈目眩、腹脹便溏等癥?！督饏T要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，同時脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虧虛則導致機體氣血生化無源，正氣失其所養(yǎng)，易為外邪所干?！秲冉洝吩疲骸靶爸鶞?，其氣必虛”。盛師認為腎主水、藏精，肝腎二臟乙癸同源，精血同生，盛則同盛，衰則同衰，故肝之病日久，必耗傷陰液，肝陰不足，必致精虧，且濕熱疫毒入侵人體，留著不去，日久必耗傷肝腎之陰，而見肝腎陰虛之證。同時CHB患者病程長，陰陽本為一體，若肝腎陰虛日久，陰損及陽，易使腎陽日衰，水濕內停，則見CHB進展至肝硬化后期的腹水、下肢水腫等癥。

2 “和法”治療理念

和法，屬中醫(yī)治療八法之一，指通過和解或調和的作用，使半表半里之邪，以及臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法[6]，其特色鮮明，卻爭議倍出，古今醫(yī)家，對和法的概念及見解不盡相同。盛師對清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中所提出的和法見解甚為認同，認為和法有廣義和狹義之分，狹義和法是指半表半里少陽病的治法，特指小柴胡湯，主要為邪犯少陽，停于半表半里之間，樞機不利而創(chuàng)立，是和法的代表方，即“傷寒在表者可汗,在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已”；廣義和法是根據病證不同，隨證加減變化，將多種治法合用以治病的方法，即以多種治法共同治療，使人體和，如“和之義則一，而和之法變化無窮，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”所言。

盛師以和法思想貫穿于慢性乙型肝炎治療始終，以此指導肝病臨床實踐，受益良多。首先，慢乙肝病位在肝，以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、舌苔白、脈弦細等癥為典型，辨為少陽病變，治當和解少陽，治以小柴胡湯為本。其次，小柴胡湯之組方寒溫并用，攻補兼施，寒而不凝，溫而不燥，補而不膩，其臨床應用靈活多變，加解毒藥可祛邪，加活血藥可祛瘀以治療血分病，加化痰藥可化濁以暢達氣機，加補氣藥可扶助正氣，無論氣血陰陽各種病變，使用可左右逢源、左宜右有。最后，當結合慢乙肝復雜的病因病機，患者由于乙型肝炎病毒感染，免疫功能下降，機體在毒痰瘀虛四大證候要素作用下，處于正虛邪實的不平衡狀態(tài)，治療必隨病證要素不同加減變化，需解毒、化痰、祛瘀與補虛四法聯用，祛邪扶正，使機體重新恢復到一種平衡協調的狀態(tài)?？梢娛熢谥委熉砸倚透窝准膊∷枷胫?，以小柴胡湯和解少陽為本，是為狹義和法，結合慢乙肝毒痰瘀虛四大證候要素，掌握患者不同病變狀態(tài)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，配伍用藥以解毒、化痰、祛瘀、補虛，四法聯用是為廣義和法，最終達到使機體 “和”的治療目的，是為中醫(yī)“和”的理念。盛師將和法與毒痰瘀虛理論并用辨治慢乙肝，體現了其和法的學術思想由狹義向廣義轉化的思路和方法，萬變皆以“和”為宗。

3 驗案舉隅

患者吳某，女，47歲，2018年11月30日初診。主訴：右脅疼痛1個月余。刻下癥：乏力，右脅疼痛，口干苦，呃逆泛酸，頭昏，稍腹脹，時有心煩，大便不爽，月經愆期，睡眠多夢，舌淡紅苔薄白，脈細。既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史數十年，現口服恩替卡韋、水飛薊素膠囊抗病毒護肝治療；有糖尿病病史數十年，現口服利格列汀片，自述血糖控制尚可；有2003年行膽囊切除術。西醫(yī)診斷：CHB后肝硬化、糖尿病。中醫(yī)診斷：脅痛病，痰瘀互結證。治療：予小柴胡湯合溫膽湯為主方加減，生牡蠣30 g，黃芩、枳實、茯苓、浙貝、赤芍、益母草、石菖蒲、郁金各15 g，法半夏、柴胡、竹茹、陳皮、莪術各10 g，甘草6 g，共10劑，1劑/d, 水煎服，分2次服用。

2018年12月14日二診，訴脅痛較前好轉，呃逆，口微苦，睡眠較前好轉，大便干，舌淡紅，齒印，苔薄白，脈細。治療：守上方去枳實、莪術、浙貝、石菖蒲、赤芍，加黨參15 g，白術、黃精、當歸、山藥各10 g。共10劑，1劑/d,水煎服，分2次服用。

2018年12月25日三診，訴諸癥好轉，納可眠佳，二便調。守方續(xù)服。

按語：患者慢性乙型肝炎診斷明確，是為濕熱疫毒著于肝臟日久，遷延日久，肝經氣機不利，氣郁生痰，痰阻中焦，胃氣不和致右脅疼痛、呃逆泛酸，口干苦；痰阻清竅，見頭昏、心煩、多夢等癥；肝腎不足，肝血虧虛，故月經愆期，月經量少；肝氣郁滯，血行不暢而瘀積，痰瘀日久互結，脈絡阻滯發(fā)為肝臟結節(jié)；另考慮患者癥狀符合小柴胡湯證，“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目?！?，故以和法為總則，祛瘀化痰，軟堅散結為法，以小柴胡湯合溫膽湯為主方加減治療。本方中柴胡苦平，主升主散，為少陽經專藥，輕清升散，可清透少陽半表之邪從外而解，《神農本草經》謂其“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，黃芩味苦寒，善清膽熱、清郁火，能使半里之邪得以內徹，黃芩配合柴胡，一散一清，共解少陽半表半里之邪，為和解少陽的基本結構，是和法的基本體現；法夏、竹茹相伍，陳皮、枳實相合，皆一溫一涼相組，以化痰和胃，理氣止嘔；佐加茯苓，健脾滲濕，以生痰之源；赤芍、莪術破血祛瘀；石菖蒲、郁金行氣化瘀，豁痰通竅；浙貝、牡蠣化肝臟之瘀結，同時考慮患者月經愆期，酌加益母草以活血調經，諸藥合用，疏解少陽，兼以化痰祛瘀散結。

二診脅痛、睡眠明顯改善，仍有呃逆，口微苦，舌診見明顯齒痕，是為胃氣不足，脾氣虛弱，故去枳實、浙貝、石菖蒲等寒涼、攻伐行氣太過之藥，加白術、黨參、陳皮、茯苓等藥取四君子湯之意，扶助正氣；易莪術、赤芍為當歸，行氣活血之力不減，兼能養(yǎng)血；并佐加山藥、黃精平補氣陰，顧護正氣?；颊呷\諸癥均已緩解，故守原方繼續(xù)治療。

盛師在一診中，考慮患者病情遷延日久，痰瘀程度較深，在“和”法基礎之上重用祛瘀、化痰之藥，二診患者諸癥好轉，以正氣不足為主要表現，故守原方加用扶正補虛之藥，三診守方用之，鞏固療效。三次辨證用藥均以“和”的思想理念為指導，結合毒痰瘀虛四大證候要素不同狀態(tài)，解毒、化痰、祛瘀、補虛多法隨證選用，特色鮮明，可供臨床借鑒。