鐘彩玲，繆旺冬，趙喜穎，羅云堅(jiān)，張北平*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性腸道炎性疾病，病變可累及直腸、乙狀結(jié)腸以及全大腸的黏膜和黏膜下層，可發(fā)生于任何年齡，多見于青春晚期和成年早期[1]，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀為主要表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎在歐洲與美國(guó)相當(dāng)常見，以前在我國(guó)一直被認(rèn)為該病極為少見，但近 20余年來(lái)，隨著人們生活方式的改變和診斷水平的提高，UC的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。UC嚴(yán)重影響到患者的身體健康和生活質(zhì)量，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。

羅云堅(jiān)教授從事消化科臨床、教學(xué)及科研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別潰瘍性結(jié)腸炎方面有其獨(dú)特的見解和治療方法，療效顯著，本研究利用頻次統(tǒng)計(jì)法、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對(duì)羅云堅(jiān)教授的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘,總結(jié)其治療潰瘍性結(jié)腸炎的用藥規(guī)律與思想。

1 資料

1.1 處方資料

收集羅云堅(jiān)教授2007年1月—2017年10月期間月門診治療潰瘍性結(jié)腸炎病例。納入研究共93張首初診處方。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4],持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎，結(jié)合結(jié)腸鏡及病理檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。

排除標(biāo)準(zhǔn):四診資料記錄不完善者。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

為了分析挖掘的要求,首先要對(duì)結(jié)構(gòu)化的信息進(jìn)行整理。對(duì)病歷中的癥狀、體征、檢查信息形成最終術(shù)語(yǔ)、字段名(值)統(tǒng)一的信息;對(duì)診斷、證候及治法按照教科書的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一、歸納或拆分成有相對(duì)獨(dú)立含義的證素,最終形成證候、治法詞段庫(kù);對(duì)方中所用中藥進(jìn)行歸納并明確其類別、功能、性味與歸經(jīng)。參照普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》，對(duì)處方中藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

2.2 數(shù)據(jù)挖掘方法

將收集的門診病歷資料錄入Excel軟件形成病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并由雙人對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，對(duì)單味藥研究及分證用藥采用頻次統(tǒng)計(jì)法,藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

3 結(jié)果

3.1 潰瘍性結(jié)腸炎患者基本情況

93例患者中其中男性52例55.9%)，女性41例44.1%)，發(fā)病年齡在16～76歲之間，平均發(fā)病年齡(38.24±14.11)歲。

3.2 羅云堅(jiān)教授潰瘍性結(jié)腸炎分證論治常用藥物

3.2.1 潰瘍性結(jié)腸炎患者證型分布

93例患者中，濕熱下注、脾虛濕瘀、脾胃虛弱證多見，寒熱錯(cuò)雜證少見。見表1。

3.2.2 濕熱下注證用藥情況

濕熱下注證共35例，共計(jì)使用藥物43種；使用頻次小于等于3(使用頻率小于等于10%)有14種，使用頻率大于20%有19種，見表2。黃連、炙甘草、白頭翁、木香、薏苡仁、地榆、牡丹皮、白花蛇舌草、槐花、黃芪、白術(shù)、黃柏、秦皮等是濕熱下注證常用藥物。

3.2.3 寒熱錯(cuò)雜證用藥情況

寒熱錯(cuò)雜證共8例，共計(jì)使用藥物30種，使用頻率大于20%的有19種，見表3。黃連、炙甘草、炮姜、黨參、地榆、白頭翁、黃柏、烏梅、藿香、炒山楂、肉桂和熟附子等是寒熱錯(cuò)雜注證常用藥物。

表1 證型分布情況

表2 濕熱下注證用藥頻次分析

3.2.4 脾虛濕阻證用藥情況

脾虛濕阻證共33例，共計(jì)使用藥物43種；使用頻率大于20%的藥物種類有17種，見表4；炙甘草、黃連、白術(shù)、薏苡仁、黃芪、茯苓、白頭翁、木香、地榆、牡丹皮、白花蛇舌草、黨參、藿香等是脾虛濕阻證常用藥物。

3.2.5 脾胃虛弱證用藥情況

脾胃虛弱證共17例，共計(jì)使用藥物43種；使用頻率大于20%%有19種，見表5；炙甘草、黃連、白術(shù)、薏苡仁、黃芪、茯苓、白頭翁、木香、地榆、牡丹皮、白花蛇舌草、黨參、藿香等是脾虛濕阻證常用藥物。

3.3 羅云堅(jiān)教授治療潰瘍性結(jié)腸炎常用藥物

3.3.1 藥物頻次分析

通過(guò)頻次統(tǒng)計(jì),共計(jì)使用藥物70種，其中藥物使用頻次小于等于10(使用頻率小于等于10%)(43種)，使用頻次大于10的藥物共(27種)。使用頻次大于10具體見表6。炙甘草、黃連、薏苡仁、白頭翁、木香、地榆、白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、牡丹皮、茯苓、黨參、槐花、藿香、炒山楂、炮姜、陳皮、黃柏、山楂炭、秦皮、神曲、肉豆蔻、葛根等是治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物，用藥頻次均在14次以上，頻率在15%以上。

3.3.2 羅云堅(jiān)教授治療潰瘍性結(jié)腸炎常用藥物組合

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選取支持度≥0.49，置信度≥0.8，提升度≥1 的頻繁項(xiàng)集，分析得到了20個(gè)常用藥物組合，具體見表7。地榆-炙甘草、黃芪-薏苡仁、黃芪-炙甘草、(薏苡仁，黃芪)-炙甘草、(炙甘草，黃芪)-薏苡仁，(地榆，黃連)-炙甘草、白術(shù)-炙甘草，(薏苡仁，黃連)-炙甘草、薏苡仁-炙甘草、白花蛇舌草-炙甘草等藥物組合的置信度較高。

表5 脾胃虛弱用藥分析

表6 藥物頻次統(tǒng)計(jì)表

表7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

4 討論

4.1 分證用藥用藥規(guī)律

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎證型分布以濕熱下注證、脾虛濕阻證多見，脾胃虛弱次之，寒熱錯(cuò)雜者少見。羅云堅(jiān)教授臨床觀察總結(jié)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎處于活動(dòng)期的患者，以黏液膿血便，腹痛腹瀉為主要癥狀，多屬于濕熱下注證，脾虛濕阻證，脾虛濕阻者久則化熱，濕熱阻滯氣血運(yùn)行，灼傷腸絡(luò)，又多夾瘀血。故濕、熱、瘀是潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的主要病理因素。緩解期患者，久病耗傷正氣，以脾胃虛弱證多見，若潰瘍性結(jié)腸炎病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈則可見寒熱錯(cuò)雜證。

各證用藥頻次統(tǒng)計(jì)顯示，炙甘草、黃連、白頭翁、地榆、薏苡仁、黃芪、白術(shù)、木香在各證型中使用頻率均在20%以上，是羅云堅(jiān)教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的基本藥物，清熱燥濕解毒，健脾益氣，行氣涼血，攻補(bǔ)兼施。濕熱下注證用藥以白頭翁湯、葛根芩連湯加減以清熱止痢為主，其中黃柏、秦皮、白花蛇舌草，槐花、牡丹皮、葛根等藥物使用頻率較其他證型高，活動(dòng)期，潰瘍性結(jié)腸炎，以濕、熱、瘀毒熾盛為主，當(dāng)以急則治其標(biāo)，攻邪為主。寒熱錯(cuò)雜證則以烏梅丸加減以為主，同時(shí)不忘健脾益氣以固本。脾虛濕阻證，以四君子湯加黃芪健脾益氣為主，輔佐黃連、白花蛇舌草、牡丹皮等清解伏毒，而藿香、肉豆蔻等化濕藥使及山楂、神曲等健胃消食藥在此證中使用頻率高。濕勝則阻滯中焦，阻礙脾胃運(yùn)化，飲食停滯，濕濁內(nèi)生，濕為陰邪，故以藿香、肉豆蔻等溫中化濕，配合山楂、神曲健胃消食，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，恢復(fù)中焦升降。山楂同時(shí)有行氣活血作用，炒用則有收斂之性，助行氣化瘀止痛止瀉，羅云堅(jiān)教授對(duì)食滯，納差、腹瀉病人喜用之。脾胃虛弱證中，健脾益氣藥物使用頻率明顯較其他證型高，其仍可見清解伏毒之品如，此乃為治未病，清解熱、濕、瘀等伏毒宿根，防止?jié)冃越Y(jié)腸炎復(fù)發(fā)。

4.2 潰瘍性結(jié)腸炎單味藥使用規(guī)律

頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)炙甘草、黃連、薏苡仁、白頭翁、木香、地榆、白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、牡丹皮、茯苓、黨參、槐花、藿香、炒山楂、炮姜、陳皮、黃柏、山楂炭、秦皮、神曲、肉豆蔻、葛根等是治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物。所涉及的藥物種類為健脾益氣，清熱解毒，化濕，涼血止血藥。其中黃連、黃柏、秦皮、白頭翁、白花蛇舌草清熱燥濕，解毒止痢，驅(qū)除濕熱之毒邪；薏苡仁、茯苓、藿香、肉豆蔻燥濕滲濕，化濕濁之毒邪；地榆、槐花、山楂炭、牡丹皮、蒲黃清腸涼血化瘀以止血，祛瘀以解瘀毒；以上諸藥共同發(fā)揮清解濕、熱、瘀等毒邪之功，是驅(qū)邪之主藥。黃芪、黨參、白術(shù)、土炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣，扶正以助驅(qū)，與當(dāng)歸、白芍共奏益氣養(yǎng)血之功，以固其本；神曲、炒山楂健胃消食，健運(yùn)中焦，使諸藥得以吸收發(fā)揮功效，同時(shí)氣血生化有來(lái)源，體現(xiàn)羅教授臨床遵從“人以胃氣為本,而治痢尤要”的思想。木香、延胡索、防風(fēng)理氣止痛，即含“調(diào)氣則后重自除”之意；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)、緩急止痛，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了“行血?jiǎng)t便膿自愈”之義；葛根升陽(yáng)止瀉。以藥測(cè)法，可見羅教授治療潰瘍性結(jié)腸炎用藥具有以下特點(diǎn)①首重驅(qū)邪:解濕、熱、瘀之毒;②不忘扶正：健脾益氣，兼養(yǎng)血以扶正固本；③調(diào)和氣血：遵從劉河間的“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”的治痢原則；④固護(hù)胃氣：人以胃氣為本,而治痢尤要。⑤隨證加減，雖然潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病具有共同的規(guī)律，而每一患者又有其不同，臨證需隨證加減而治之。

4.3 潰瘍性結(jié)腸炎藥物組合使用規(guī)律

通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，黃芪-薏苡仁，置信度0.962 962 963，潰瘍性結(jié)腸炎每于正氣虧虛得之，黏液膿血，黃芪健脾益氣，托毒排膿，薏苡仁亦有清熱利濕排膿之功，二者相配，扶正驅(qū)邪，助濕熱之毒排出；地榆-黃連，置信度0.910 714 286，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，濕熱為患，灼傷腸絡(luò)，黏液膿血便癥狀明顯，黃連清熱燥濕解毒，地榆涼血止血，兩者相配以治其標(biāo)實(shí)。木香-黃連，潰瘍性結(jié)腸炎濕熱阻滯腸道，氣滯而不行，不通則痛，每見腹痛，里急后重，故清熱燥濕的黃連常配伍理氣行滯之木香。黃連-白頭翁，白頭翁為治痢之良藥，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，若濕熱熾盛，夾熱毒，發(fā)熱、膿血便明顯，則配伍清熱解毒，涼血止痢白頭翁。

4.4 羅云堅(jiān)教授對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的認(rèn)識(shí)

羅云堅(jiān)教授臨證40余年，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎治療進(jìn)行了深入研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了自己的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，首次提出了潰瘍性結(jié)腸炎“伏毒致病”學(xué)說(shuō)[5-7]。伏毒主要是“熱”“濕”和“瘀”三方面邪毒，在不同的情況下三者相互兼夾轉(zhuǎn)化。UC“伏毒”成因不外乎內(nèi)、外兩端。內(nèi)生伏毒多因先天不足、脾腎兩虛、飲食不慎、情志不暢等導(dǎo)致熱、 濕、瘀等邪內(nèi)生，久伏體內(nèi)醞釀成毒；外感伏毒多由風(fēng)寒暑濕燥火侵犯人體后，深伏其中，纏綿不去，導(dǎo)致毒邪稽留，暗耗正氣。伏毒每待人體正氣虛弱，復(fù)加新感引動(dòng)，便趁虛而發(fā)。羅云堅(jiān)教授總結(jié)其致病特點(diǎn)為：①蟄伏、②纏綿、③暗耗、④難治。故治療上需標(biāo)本兼顧，扶正驅(qū)邪。我們既往研究也表明，以“伏毒致病”學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)治療潰瘍性結(jié)腸炎取得良好的臨床療效[8-9]。

5 總結(jié)

通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析，可知羅云堅(jiān)教授治療治療潰瘍性結(jié)腸炎用藥首重驅(qū)邪，不忘扶正，兼調(diào)和氣血，固護(hù)胃氣，強(qiáng)調(diào)隨證加減，此與羅云堅(jiān)教授潰瘍性結(jié)腸炎“伏毒致病”學(xué)說(shuō)相符。應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)名醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行挖掘，結(jié)果客觀，與臨床實(shí)際相符，在名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面值得推廣應(yīng)用。