楊鎮(zhèn)源，彭冉東，鄧強(qiáng)，張彥軍，李中鋒，李軍杰，徐浩軍

(1.甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科，甘肅 蘭州 730050; 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床常見的,好發(fā)于中老年人的退變性疾病,隨著我國社會人口老齡化加劇，該病的發(fā)病率也呈上升趨勢。病情嚴(yán)重的患者會影響到日常生活和工作，經(jīng)保守治療無效時需手術(shù)治療，椎管減壓術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積從而解除脊髓壓迫，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是治療DLSS的一種有效方法[1]。但術(shù)后由于脊髓因長期受到壓迫后出現(xiàn)神經(jīng)缺血、水腫等病理性損害，未能迅速修復(fù)，中醫(yī)學(xué)對椎管減壓術(shù)后患者的認(rèn)知和治療方面有著獨特的見解，認(rèn)為其主要病機(jī)為督脈虧虛，瘀血阻絡(luò)，氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體[2]，治療宜補(bǔ)腎通絡(luò)。杜仲腰痛丸由杜仲、桑寄生、三七粉、土鱉蟲等藥物組成具有補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)之功效。本研究采用杜仲腰痛丸配合椎管減壓術(shù)與單純椎管減壓術(shù)治療督脈瘀阻型DLSS進(jìn)行對比研究，觀察椎管減壓術(shù)后中藥干預(yù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在獲得甘肅省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，將2016年6月—2017年3月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科，擬行手術(shù)治療的72例退行性腰椎管狹窄癥患者，按入院先后順序隨機(jī)分為兩組，均有明顯腰椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)(如腰背痛、間歇性跛行)。治療組男性17例、女性19例，年齡44～66歲，平均(57.69±5.13)歲，病程5～174月，平均(16.75±2.25)月，單節(jié)段狹窄：L3-L4 8例，L4-L5 10例，L5-S1 10例，雙節(jié)段狹窄：L4-L5、L5-S1 8例。對照組男性18，女性18例，年齡45～68歲，平均(57.32±6.75)歲，病程5～188月，平均(16.81±1.47)月，單節(jié)段狹窄：L3-L4 9例，L4-L5 9例，L5-S1 12例，雙節(jié)段狹窄：L4-L5、L5-S1 6例。兩組患者在年齡分布、性別、病程、狹窄節(jié)段分布等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南—骨科分冊》[3]中有關(guān)腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定：①長期反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，腰痛在前屈、下蹲時減輕，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)；②間歇性跛行；③腰背伸試驗陽性；④直腿抬高試驗陽性或陰性；⑤相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌力減弱、感覺異常、腱反射減弱；⑥腰椎X線片：顯示椎管矢狀徑縮小，絕對值<15 mm；⑦CT顯示：神經(jīng)根管(側(cè)隱窩)<4 mm2，腰椎橫截面積<100 mm2。①、②及⑥或⑦中的一項為必備項，③～⑤項供參考。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，證型為督脈瘀阻型，腰部疼痛、下肢酸脹麻木，不耐久行，蹲坐則緩，下肢肌肉萎縮，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄黃，脈弦緊或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40歲,≤70歲；③嚴(yán)格遵守治療方案；④有明確手術(shù)指征；⑤同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性或發(fā)育性腰椎管狹窄癥者；②有明確腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎爆裂骨折者；③嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功不全不能耐受麻醉或手術(shù)者；④未按規(guī)定接受治療，無法判定效果者；⑤對受試藥物過敏或發(fā)生不良反應(yīng)者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法

完善相關(guān)檢查，積極備術(shù)，所有患者均行后路椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)。手術(shù)方法：氣管插管全麻后患者取俯臥位，C臂機(jī)透視定位，以責(zé)任間隙為中心，行腰椎后正中切口入路，依次切開皮膚、皮下組織及腰背淺、深筋膜，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌，充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，腰椎椎弓根進(jìn)針點選在固定節(jié)段上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，骶椎則選在骶椎上關(guān)節(jié)突外下緣與骶骨岬的交界處，規(guī)劃好進(jìn)針角度后分別置入椎弓根螺釘，C臂透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好后，根據(jù)患者的情況行全椎板或半椎體切除術(shù)，咬除增厚黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，摘除突出的椎間盤髓核組織，見硬脊膜完全膨起，神經(jīng)根探查可上下推動，確認(rèn)椎管充分減壓。用連接棒將椎弓根螺釘連接并擰入尾帽，用橫連器對兩連接棒進(jìn)行固定，橫突間植入修剪好的自體骨顆粒，沖洗術(shù)口，確認(rèn)無活動性出血后，硬脊膜表面平放明膠海綿，放置負(fù)壓引流管，清點器械紗布無誤后逐層縫合切口。所有手術(shù)操作均由我科同一組醫(yī)師完成。術(shù)中注意事項：①在保證椎管充分減壓的同時盡量保留腰椎的穩(wěn)定性；②精細(xì)操作，避免硬脊膜破裂腦脊液漏及神經(jīng)根損傷。術(shù)后處理：①術(shù)后臥床休息為主；②術(shù)后常規(guī)給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療；③術(shù)后第2天指導(dǎo)患者雙下肢直腿抬高鍛煉；④術(shù)后1周視患者情況佩戴腰圍適度下地活動。

治療組患者在術(shù)后第1天開始服用杜仲腰痛丸[5](甘肅省中醫(yī)院骨傷科中藥注冊制劑，甘藥制字Z09001921，批號：170515)。藥物組成：杜仲15 g，川牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，川芎10 g，元胡15 g，桃仁10 g，紅花10 g，土鱉蟲10 g，乳香6 g，沒藥6 g，木香3 g，炙甘草6 g，三七粉3 g(沖服)，2次/天，8丸/次，1個月為1個療程，連續(xù)服用1個療程。

1.5.2 療效評定方法

中醫(yī)證候積分比較：間歇性跛行根據(jù)嚴(yán)重程度按4個等級(0、2、4、6)計分；腰部疼痛、下肢放射痛、腰椎活動度根據(jù)嚴(yán)重程度按4個等級(0、1、2、3)計分；腰椎過伸試驗、膝腱與跟腱反射改變、皮膚感覺減退、肌力減退、下肢肌肉萎縮按2個等級(0、1)計分。分值越高表明癥狀越重，輕度：積分≤8分；中度：8分<積分≤15分；重度：15分<積分。分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪時中醫(yī)證候總積分。

臨床療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，①痊愈：積分下降≥90%，腰腿疼痛基本消失，無間歇性跛行，恢復(fù)工作；②顯效：積分下降≥70%、<90%，腰腿疼痛部分消失，連續(xù)步行1 km以上，基本恢復(fù)工作；③有效：積分下降≥30%、<70%，有輕度腰腿疼痛，步行500 m，須彎腰休息，部分恢復(fù)工作；④無效：積分下降<30%，腰腿疼痛無好轉(zhuǎn)，不能繼續(xù)工作。

運用VAS評分進(jìn)行腰痛評估，采用ODI指數(shù)問卷表對腰背部功能活動進(jìn)行評估，ODI指數(shù)與VAS評分同步測定。

1.6 病例完成情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后無脊髓、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。所有患者隨訪時間6～9個月，平均隨訪7.12個月。治療組2例因未按療程服藥，1例失訪而排出，對照組失訪2例,最終共67例納入統(tǒng)計。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

建立CRF表記錄患者一般資料及觀察數(shù)據(jù)。采用SPSS21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料

采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例介紹

張某某，女，68歲，間斷性腰背部疼痛、雙下肢麻木10余年，加重伴活動受限4月，以“退行性腰椎管狹窄癥”收住。手術(shù)指征明確，行后路全椎板切除椎管減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并植骨融合術(shù)。術(shù)后給予杜仲腰痛丸口服，術(shù)后1個月復(fù)查自訴腰背部疼痛、雙下肢麻木明顯減輕，行走正常。

圖①、②分別為術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；圖③為術(shù)前腰椎間盤(L4-5 )CT平掃；圖④為術(shù)前腰椎MRI；⑤、⑥為術(shù)后3天正側(cè)位片

2.2 臨床療效對比

組間療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.326，P=0.020<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分治療前后變化對比

兩組患者術(shù)前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；至術(shù)后1月均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組較對照組下降明顯，異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪兩組中醫(yī)證候積分比較有一定差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化比較分)

2.4 兩組患者腰部疼痛VAS評分、ODI指數(shù)對比

兩組患者術(shù)前、末次隨訪VAS評分與ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月兩組VAS評分與ODI指數(shù)較同組治療前均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組下降幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

表4 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較分)

3 討論

DLSS是指由于各種退變性因素導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管骨性或軟組織性狹窄，使神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓迫而產(chǎn)生的以慢性腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)綜合征。根據(jù)DLSS的臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)“腰腿痛”范疇。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》所述：“凡人之腰疼，皆脊梁處作痛，以實督脈主之腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼，治斯證者，當(dāng)用補(bǔ)腎之劑，而引以入督之品”故腰痛與腎虛、督脈虧虛密切相關(guān)。《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹以下骨中央，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，還出別下項，挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”說明督脈循行路線與脊髓的解剖位置相關(guān)。王殿華[6]、陳金亮[7]認(rèn)為督脈的生理、病理與腎及絡(luò)脈有密切關(guān)系，脊髓病從中醫(yī)角度來說可以從腎督論治。

目前，對于DLSS越來越多的學(xué)者運用中藥對督脈進(jìn)行整體調(diào)治，李同生[8]認(rèn)為DLSS的病機(jī)為腎精虧虛，督脈瘀滯，臨床運用 “通督活血湯”治療DLSS，療效確切。張賀民[9]“從督論治”采用丹鹿通督片治療256例DLSS，治療組有效率92.97%，明顯高于對照組(75%)。然而對于重癥DLSS，經(jīng)保守治療3～6個月后無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者，手術(shù)減壓是最確切的方法。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為構(gòu)成椎管組織的退行性病變是造成椎管狹窄的根本原因，其發(fā)病機(jī)制[10]主要包括血液循環(huán)障礙尤其是靜脈瘀滯、機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)刺激三個方面。后路椎管減壓是臨床治療DLSS的常用術(shù)式，通過擴(kuò)大中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩的空間，緩解椎管狹窄對硬脊膜、神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，減輕炎性腫脹，打破靜脈回流受阻，改善微循環(huán)，從而達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果表明通過椎管減壓，解除脊髓壓迫后，術(shù)后1個月兩組患者證候積分、VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有不同程度改善，提示手術(shù)是疏通督脈瘀阻的重要方法。

然而，對于重癥DLSS患者椎管減壓術(shù)后，癥狀仍然不能完全緩解，因為脊髓在長期受到壓迫后出現(xiàn)神經(jīng)缺血、水腫等病理性損害。此外，腰椎術(shù)后早期，椎骨及周圍組織損傷，血溢脈外，內(nèi)因正氣大傷，腎氣不固，外加風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體臟腑，導(dǎo)致血液運行無力則聚為瘀血，在治療上應(yīng)以疏通督脈、活血化瘀為主。

杜仲腰痛丸[11]由我院趙繼榮教授的通督湯化載而來，本方主要用于治療腎精虧乏，瘀阻督脈之慢性腰痛患者。方中杜仲溫陽補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨，山萸肉滋補(bǔ)肝腎，川牛膝、桑寄生、狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、三七粉活血通絡(luò)，土鱉蟲破血逐瘀消癥，乳香、沒藥活血行氣止痛， “氣為血之帥”佐以木香行一身之氣并兼具止痛之效，炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。綜觀全方可收補(bǔ)益肝腎、疏通督脈、活血化瘀之功效。趙繼榮[12]研究表明杜仲腰痛丸治療脊柱退行性疾病可增加神經(jīng)缺血區(qū)域的血流供應(yīng)，有利于消退水腫，改善或抑制炎癥反應(yīng),改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明杜仲[13]活性成分桃葉珊瑚苷能使促炎因子IL-6和TNF-α表達(dá)下調(diào)，從而抑制炎癥反應(yīng);桑寄生[14]、狗脊[15]均有不同程度的擴(kuò)張血管，增加血流量、 抗炎鎮(zhèn)痛的作用，且毒理研究表明[16]，杜仲腰痛丸臨床應(yīng)用安全。

相關(guān)研究[17]表明首先通過椎管減壓徹底解除骨性或軟組織對神經(jīng)根或脊髓的外在壓迫，從解剖結(jié)構(gòu)上疏通督脈，術(shù)后根據(jù)疾病的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)，施以補(bǔ)腎、活血、通絡(luò)、抗炎等中藥治療，預(yù)防脊髓周圍血腫壓迫，加速代謝，改善循環(huán)，能更好的促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究運用疏通督脈的杜仲腰痛丸配合椎管減壓術(shù)治療DLSS并與單純椎管減壓術(shù)進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，治療組總有效率(96.97%)明顯高于對照組(79.41%)，術(shù)后1月治療組中醫(yī)證候積分、VAS評分、ODI指數(shù)均較對照組下降明顯(P<0.05)，可見對于督脈瘀阻型DLSS患者椎管減壓術(shù)后早期運用杜仲腰痛丸干預(yù)，切中病機(jī)，起到協(xié)同作用，增強(qiáng)手術(shù)療效。