施星臣，孫仕華，席永斌，李曉強(qiáng)，王經(jīng)濤，許筠

(1.蘭州市第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730046;2.蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

退形性疾病，尤其在中國(guó)這個(gè)老齡化日益嚴(yán)重的國(guó)家，骨質(zhì)增生癥的發(fā)病率逐年增高[1]。臨床主要表現(xiàn)為單純性腰部疼痛，或腰痛伴下肢放射痛，加上長(zhǎng)期反復(fù)勞損以及過(guò)度活動(dòng)，加速腰椎的退變，使骨刺增大[2-3]。病因主要是隨著年齡的老化，椎間盤軟組織變性、退化，細(xì)胞的彈性減小，椎體邊緣形成骨刺，椎間盤被磨損破壞[4]。目前針對(duì)腰椎骨質(zhì)增生癥的治療還是以手術(shù)為主，但一旦恢復(fù)不好，很容易導(dǎo)致脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響正常生活，正是由于手術(shù)的危險(xiǎn)性，多數(shù)患者不愿接受手術(shù)治療，而至今沒(méi)有治療的有效西藥[5]。本院多位骨科醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選取熟地等中藥材組成抗骨增生方治療腰椎骨質(zhì)增生癥，療效確切，并通過(guò)測(cè)定患者血漿中TXB2及6-K-PGF1α的水平變化，闡述其作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2016年12月來(lái)我院骨科就診的170例腰椎骨質(zhì)增生患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組85例，所有病例均在入院后進(jìn)行完善的相關(guān)檢查，并且均在半年內(nèi)未使用過(guò)激素或其他影響骨代謝的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字法將所選患者分為兩組，一般資料如下，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

兩組年齡、性別、病程、骨質(zhì)增生分度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于腰椎骨質(zhì)增生癥制定標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)：腰背部酸痛不適，甚至疼痛僵硬，不耐久坐、久站，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)受限，輕微活動(dòng)稍緩解，氣侯變化或勞累后加重，發(fā)病緩慢，反復(fù)纏綿不愈；影像學(xué)檢查：X射線及CT可見(jiàn)患者腰椎椎體邊緣及椎體小關(guān)節(jié)突有不同程度骨贅形成，或有椎間隙變窄，或形成骨橋，生理弧度改變。

骨質(zhì)增生X射線分度標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度：腰椎椎體角緣或椎突關(guān)節(jié)邊緣呈輕微唇增生樣改變，腰椎上緣及下緣骨質(zhì)均發(fā)生硬化，椎間隙無(wú)改變，椎間序列無(wú)異常；Ⅱ度：腰椎椎體邊緣具有鳥(niǎo)嘴狀，腰椎上緣及下緣骨質(zhì)、關(guān)節(jié)面均呈白色硬化樣改變，椎間隙可不對(duì)稱, 若發(fā)生在椎關(guān)節(jié), 側(cè)關(guān)節(jié)突呈“翎毛樣”增生，椎間隙變窄，椎間序列可有輕度變直、后突等改變；Ⅲ度：腰椎椎體增生程度非常明顯，相鄰骨贅相互融合可見(jiàn)骨橋，椎間隙/孔顯著變窄，脊柱明顯后凸或明顯側(cè)彎，脊椎明顯不穩(wěn)定，腰椎椎體滑移非常明顯，椎間孔變小，棘突間可相互接觸或形成假關(guān)節(jié)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①并有肝腎功能不全、心腦血管及血液等原發(fā)性疾病患者；②有腰部外傷及手術(shù)史患者；③由先天性骨病、椎體腫瘤、腰椎結(jié)核、椎體發(fā)育畸形患者的患者；④椎體骨折累及椎管患者及脊髓壓迫綜合征患者；⑤入組前半年內(nèi)服用過(guò)影響骨或鈣代謝藥物。

1.4 治療方法

兩組患者均采取按摩、止痛等常規(guī)治療，對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上口服雙氯芬酸鈉緩釋片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20065637)1片/次，1次/日；連續(xù)治療30 d。

觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服本院的院內(nèi)制劑抗骨增生片治療，抗骨增生片由熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、骨碎補(bǔ)、元胡、白芍、懷牛膝、續(xù)斷、威靈仙組成，2片/次，3次/日，連續(xù)治療30 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 比較兩組患者治療前、治療15 d、治療30 d的ODI評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分

Oswestry功能障礙評(píng)分表(oswestry disability index questionnaire，ODI)[8]：評(píng)分共分為10項(xiàng)(腰痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)生活、社會(huì)活動(dòng)及旅行)，每項(xiàng)0～5分，0分為無(wú)障礙，5分為完全障礙。10項(xiàng)最高總分為50分，得分越高，說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.2 疼痛程度評(píng)價(jià)

疼痛程度評(píng)價(jià)分別于治療前、治療30天采用簡(jiǎn)化McGill疼痛量表[9]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括包括疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)三項(xiàng)。PRI由感覺(jué)項(xiàng)(11個(gè)條目)和情感項(xiàng)(4個(gè)條目)組成，每個(gè)條目分為無(wú)、輕度、中度及重度，分別計(jì)為0～3分；PPI評(píng)分按癥狀分級(jí)無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈疼痛及難以忍受的痛，分別計(jì)為0～5分；疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analoguescale，VAS)評(píng)分，用一標(biāo)有0～9的10個(gè)數(shù)字的標(biāo)尺，“0”表示無(wú)痛，“9”表示最劇烈的疼痛。以上三項(xiàng)評(píng)分，均是分值越高表示疼痛程度越重。

1.5.3 ELISA分檢測(cè)TXB2和6-K-PGF1α

ELISA檢測(cè)TXB2和6-K-PGF1α治療前、治療30 d分別空腹靜脈采血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中的血栓素B2(thromboxane B2，TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-ketoprostaglandinF1α，6-K-PGF1α)水平。

1.5.4 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量分別于治療前、治療30 d測(cè)定生活質(zhì)量，參考健康調(diào)查生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量改善狀況，SF-36量表包括8個(gè)維度，生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感功能(RE)、精神健康(MH)，均按百分制評(píng)分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越佳。

1.5.5 臨床療效評(píng)價(jià)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)[10]，顯效：腰疼、麻木及腫脹等癥狀基本消失，腰背部功能基本恢復(fù)正常，能參與工作和日?；顒?dòng)；有效：腰疼、麻木及腫脹等癥狀明顯減輕，腰部活動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)，且日常工作及活動(dòng)也有所改善；無(wú)效：臨床癥狀、活動(dòng)功能基本無(wú)改善。有效率= (顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ODI評(píng)分比較

兩組治療15 d、30 d后 ODI評(píng)分明顯明顯下降(P<0.05)，觀察組的變化幅度更為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分比較

治療后兩組的PRI、PPI及VAS較治療前明顯降低(P<0.05)，并且觀察組各評(píng)分較對(duì)照組降低幅度大(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組不同時(shí)間腰椎ODI評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組生化指標(biāo)比較

治療后兩組的TXB2較治療前明顯下調(diào)(P<0.05)，6-K-PGF1α較治療前明顯上調(diào)(P<0.05)，并且觀察組的變化幅度顯著較對(duì)照組大(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生化指標(biāo)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.4 兩組SF-36量表評(píng)分比較

治療后兩組除RE外，其余7項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著升高(P<0.05)，并且治療組PF、BP、BP、VT及MH均較對(duì)照組升高幅度大(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療前后SF-36評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

2.5 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為90.1%，對(duì)照組患者的總有效率為77.6%；兩組比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

腰椎骨質(zhì)增生癥屬于中醫(yī)的“腰痛”“痹證”范疇，發(fā)病多是老年人，由于年老體衰，肝腎不足、腎虛髓空，加之勞欲過(guò)度及外傷，損骨傷腎，遷延日久，導(dǎo)致腎虛精虧，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈而腰痛?！毒霸廊珪?shū)·腰痛》曰：“腰痛之虛癥，十居八九，但察其既無(wú)表邪又無(wú)濕熱?！闭J(rèn)為腰痛尤以腎虛為主[11-12]。腰痛基本病機(jī)為經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)，人體正氣不足，外邪侵犯，風(fēng)、寒、濕三邪侵襲而留滯經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)；痹癥日久，腎精氣虧虛，不能生髓充骨，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦；虧虛日久，導(dǎo)致肝血不足，則不能濡養(yǎng)筋絡(luò)而致筋攣。李用粹《證治匯補(bǔ)·腰痛》云：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，……初痛宜疏邪滯、理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元、養(yǎng)血?dú)?。”《素?wèn)宣明五氣篇》說(shuō)：“腎主骨”；《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“腎生骨髓”?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”，腎經(jīng)充足，則骨髓生化有源，骨骼得髓滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力[13-14]。故治療腰痛當(dāng)以補(bǔ)腎益精為主?？构窃錾惺斓攸S質(zhì)潤(rùn)入腎，善滋陰補(bǔ)腎、益精填髓，為補(bǔ)腎陰之要藥；肉蓯蓉甘溫助陽(yáng)，咸以入腎，為補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血治良藥；肉蓯蓉、淫羊藿強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)腎助陽(yáng)；三者配伍，滋陰補(bǔ)陽(yáng)。威靈仙既祛風(fēng)濕，又通絡(luò)止痛；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，尤宜治腎虛腰痛；配伍淫羊藿，治腎虛骨痿。續(xù)斷補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨，既有甘溫補(bǔ)益、壯骨強(qiáng)筋之功，又有續(xù)筋接骨、療傷止痛之能；骨碎補(bǔ)活血散瘀，消腫止痛、續(xù)筋接骨，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋壯骨；牛膝既活血祛瘀，又補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，配伍續(xù)斷、骨碎補(bǔ)善治肝腎虧虛之腰痛。白芍與熟地黃合用滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血榮筋、緩急舒攣；元胡辛散溫通，行氣活血止痛。全方配伍共奏滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，壯骨強(qiáng)筋之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎骨質(zhì)增生是多種原因所致軟組織變性、攣縮，局部血液循環(huán)受阻，從而壓迫周圍組織、神經(jīng)及血管，產(chǎn)生疼痛、腫脹以及肢體功能障礙，這也與中醫(yī)理論中“痛則不通，通則不痛”相符合。當(dāng)瘀血內(nèi)結(jié)時(shí)，也就是血液循環(huán)受阻，同時(shí)有不同程度血流速度減慢，引起局部組織缺血缺氧酸中毒，出現(xiàn)組織液滲出、出血及血液凝固性增強(qiáng)，甚至微血栓形成，血小板被激活[15]。當(dāng)血小板激活后會(huì)釋放高水平的血栓素A2(TXA2)，而TXA2具有強(qiáng)烈促進(jìn)血管收縮和血小板聚集功能又可促進(jìn)血栓形成，使血栓加劇。前列環(huán)素(PGI2)廣泛存在于血管壁及其他組織中，具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管及抗血小板聚集作用。由于TXA2和PGI2的半衰期短，分別可以很快分解為TXB2和6-K-PGF1α，二者穩(wěn)定性相對(duì)較高，可以代表TXA2和PGI2的活性。TXB2和6-K-PGF1α生物活性都很強(qiáng)，但作用完全相反，于是在體內(nèi)形成一個(gè)TXB2 /6-K-PGF1α的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可反應(yīng)微血管舒縮狀態(tài)。研究表明瘀血形成后，體內(nèi)的TXB2升高，6-K-PGF1α降低[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)抗骨增生片治療后，血漿中的TXB2顯著降低，6-K-PGF1α明顯升高，因此表明抗骨增生片可以在一定程度上阻止微血管內(nèi)血栓形成或栓塞，從而增加病灶組織的血氧供應(yīng)量。同時(shí)抗骨增生片治療后患者的腰椎功能、疼痛程度及生活質(zhì)量顯著較對(duì)照組改善，并且較對(duì)照組改善更為明顯。綜上所述，抗骨增生片治療腰椎骨質(zhì)增生癥療效確切，不僅可以有效緩解臨床癥狀，還可以通過(guò)阻止微血管內(nèi)血栓形成來(lái)改善微循環(huán)，為深入研究其具體的作用機(jī)理奠定基礎(chǔ)。