張怡文，郭津

早期干預(yù)是一種有組織有目的的豐富環(huán)境刺激的教育活動(dòng)，是根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，促進(jìn)高危兒的潛能發(fā)揮，預(yù)防其發(fā)展為腦損傷后遺癥(如智力低下、腦癱、視聽障礙和行為問題等)，使其發(fā)育盡可能趕上正常兒童[1]。兒童腦科學(xué)的研究表明，早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)是根據(jù)大腦發(fā)育關(guān)鍵期的神經(jīng)生理變化而形成的[2]。早期干預(yù)是利用大腦發(fā)育早期的代償功能，針對高危兒等采取一系列刺激和訓(xùn)練活動(dòng)來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長、精神發(fā)育、智能發(fā)展得到改善并趕上正常兒童[3-4]。

1 早期干預(yù)的對象——高危兒

高危兒指在孕期或分娩過程中存在危險(xiǎn)因素、出生后需要觀察和監(jiān)護(hù)的新生兒，這些危險(xiǎn)因素包括妊娠并發(fā)癥、出生窒息、低出生體重、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩以及新生兒疾病，如顱內(nèi)出血、病理性黃疸、缺氧缺血性腦病等[5]。

在高危兒的預(yù)后中，腦癱(cerebral palsy, CP)是極為常見的，它是一種常見的小兒神經(jīng)疾病，在高收入國家的流行率約為2‰[6-7]，并且在低收入國家流行率則可能更高[8]。CP發(fā)生于早期發(fā)育階段，例如產(chǎn)前或者產(chǎn)后相對早期階段，最可能發(fā)生于糾正年齡后的產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)[9]。最初，人們認(rèn)為“受損傷的年齡越小，結(jié)果越好”，這被稱為 Kennard理論，但逐漸證明這并不總是正確的[10]。很多因素決定了發(fā)育中的大腦損傷的結(jié)果：比如損傷時(shí)的年齡、部位、面積、單側(cè)或雙側(cè)、性別、損傷前或損傷后是否暴露在化學(xué)物質(zhì)中以及環(huán)境誘發(fā)經(jīng)歷[11]。

以下可以作為兒童對于長期健康問題有著較高風(fēng)險(xiǎn)的評估依據(jù)，尤其是神經(jīng)感覺障礙：①早產(chǎn)。②低出生體重。③新生兒腦病(包括癲癇發(fā)作)。④接受過正壓通氣的嬰兒，吸氧> 24h。⑤先天的大腦或心臟畸形，基因代謝綜合癥或先天代謝異常影響神經(jīng)發(fā)育的結(jié)果。⑥新生兒聽力篩查異常。⑦新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-腦膜炎或腦炎。⑧需要做大手術(shù)的嬰兒(例如：大腦、心臟、胸或腹部)。⑨高膽紅素血癥(膽紅素>400 mmol/L)或存在膽紅素腦病的臨床證據(jù)。⑩神經(jīng)行為異常。新生兒期環(huán)境因素：高的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)(如家庭暴力、虐待兒童、嚴(yán)重貧困或無家可歸)、父母濫用藥物、家族中雙方有精神病史、家族中有發(fā)育障礙[12]病史。

2 早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)

一般來說，早產(chǎn)嬰兒、患有新生兒腦病的嬰兒具有很高的發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早接受干預(yù)[13]。因?yàn)?，產(chǎn)前、圍產(chǎn)期和新生兒期發(fā)生在高危兒身上的一些問題可能會(huì)影響嬰兒大腦的發(fā)育，即可能導(dǎo)致大腦的損傷，例如腦室周圍白質(zhì)軟化或皮質(zhì)性梗塞，或者由于疼痛和壓力引起的需要的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理[14-15]。另外，早期生活的不良經(jīng)歷能夠?qū)雰旱拇竽X產(chǎn)生負(fù)面影響，但是在早期階段進(jìn)行干預(yù)具有最大抵消負(fù)面后遺癥的潛力，因?yàn)槟贻p的大腦具有高可塑性[16]。

2.1 早期大腦的自身發(fā)育 人類大腦的發(fā)展是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜和長期的過程。在妊娠早期神經(jīng)元即開始增殖，皮質(zhì)開始發(fā)育[17]。在出生后相對早的一段時(shí)期，神經(jīng)元在遷移過程中開始分化。神經(jīng)元分化包括樹突和軸突的形成，神經(jīng)遞質(zhì)和突觸的產(chǎn)生，以及細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)機(jī)制和復(fù)雜神經(jīng)細(xì)胞的聯(lián)系。分化過程和皮層組織在其中發(fā)揮重要作用[18]。除神經(jīng)細(xì)胞外，還產(chǎn)生膠質(zhì)細(xì)胞。膠質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生過程包括少突膠質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生和參與軸突髓鞘形成。根據(jù)動(dòng)物研究結(jié)果，可以推測在出生后早期皮質(zhì)脊髓束處于精煉過程，并與脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能聯(lián)系在一起，在此發(fā)展過程中會(huì)構(gòu)成一個(gè)敏感時(shí)期，干預(yù)措施尤其有效。在這種情況下，1歲前可能被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)發(fā)展的最佳時(shí)期[19]。

2.2 功能訓(xùn)練的代償 腦損傷是一種彌散性損傷，損傷主要發(fā)生在海馬、腦皮層、紋狀體、基底節(jié)和丘腦，它是有多種生物化學(xué)鏈反應(yīng)的綜合效應(yīng)[20]。海馬體和皮質(zhì)區(qū)對于大腦是很重要的，與學(xué)習(xí)密切相關(guān)，有記憶和感覺器官的功能。早期干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練能在腦損傷后促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖和髓鞘的再生，使大腦的代償能力在可塑性方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用，以增加神經(jīng)元之間的信息傳遞[21-22]。大量的研究證明幼崽出生后早期豐富的環(huán)境刺激會(huì)使運(yùn)動(dòng)皮層中樹突分支增加、視覺皮質(zhì)增多，可以改善大腦組織的血液循環(huán)，改變和促進(jìn)大腦的新陳代謝，并且能夠?qū)Υ竽X受損的大鼠幼崽的各種能力進(jìn)行改善，比如易怒、學(xué)習(xí)能力、平衡協(xié)調(diào)能力以及記憶和運(yùn)動(dòng)功能[23]。早期干預(yù)研究表明，一般來說，針對運(yùn)動(dòng)發(fā)育的干預(yù)措施帶來的積極效果很小，并且在嬰兒后期很難有明顯的效果[24]。

3 早期干預(yù)的應(yīng)用對象

早期干預(yù)涉及在各種高危因素條件下出生的兒童，因此對這些兒童做出正確的篩選是必要的，從而做出針對性訓(xùn)練計(jì)劃。①反射異常：神經(jīng)系統(tǒng)問題在高危兒童中很普遍，尤其在腦癱中更為普遍，通常是1歲以后，有異常的神經(jīng)反射，伴隨著異常的運(yùn)動(dòng)發(fā)展。②運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：很多高危兒嬰兒時(shí)期存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。監(jiān)測運(yùn)動(dòng)里程碑是很重要的，有些初始運(yùn)動(dòng)延遲的兒童將會(huì)趕上來，另一些則會(huì)有進(jìn)行性的運(yùn)動(dòng)功能障礙或不協(xié)調(diào)，有些可能會(huì)被診斷出來發(fā)展協(xié)調(diào)障礙[21]。③認(rèn)知落后：孩子們認(rèn)知發(fā)展的速度和程度有很大的不同。④語言發(fā)育遲緩：不能理解或不能表達(dá)，通常兒童理解比表達(dá)發(fā)展要快。⑤行為異常：一些高危兒從出生起表現(xiàn)出行為問題，早產(chǎn)兒出生后這種問題更多。在1到2歲的時(shí)候，一些嬰兒可能會(huì)表現(xiàn)出社會(huì)活動(dòng)退縮和語言發(fā)育遲緩，這可能是孤獨(dú)癥譜系障礙早期的跡象。⑥感覺異常：常見的有感覺過敏或感覺遲鈍，從而造成各種感覺輸入異常。⑦社會(huì)技能缺失：在嬰幼兒時(shí)期，嬰兒不能學(xué)習(xí)如何進(jìn)行互動(dòng)，比如通過微笑，眼神交流和發(fā)聲進(jìn)行溝通。⑧日常功能參與受限：在1到2歲的時(shí)候，不能承擔(dān)更多照顧自己的責(zé)任，比如吃、穿衣、活動(dòng)參與和情緒調(diào)節(jié)。

4 早期干預(yù)的策略及方法

4.1 傳統(tǒng)干預(yù)方法 早期干預(yù)的策略應(yīng)根據(jù)小兒不同的年齡，遵從其正常的神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，采取個(gè)體化原則，根據(jù)評定結(jié)果針對性地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，利用神經(jīng)促通技術(shù)，抑制異常姿勢和反射，引導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)模式。手法主要采用神經(jīng)生理學(xué)療法中的促通技術(shù)，比如Rood療法、Bobath療法、Brunnstrom療法、Vojta療法等手法。通過建立正確姿勢反射、調(diào)節(jié)肌張力及設(shè)計(jì)游戲活動(dòng)，達(dá)到降低肌痙攣、增加協(xié)調(diào)性，使患兒獲得運(yùn)動(dòng)能力的目的。干預(yù)內(nèi)容一般包括: 運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言及社會(huì)交往4個(gè)方面[25]。

4.2 音樂療法 人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，早期聽覺訓(xùn)練可以影響大腦發(fā)育[26]。這在早產(chǎn)兒中特別重要，因?yàn)槁犛X區(qū)域的可塑性，以及皮層的發(fā)育嚴(yán)重依賴于聽覺訓(xùn)練的質(zhì)量。Angelucci等[27]表明，讓年輕的成年大鼠接觸音樂可以刺激神經(jīng)元發(fā)育和增加在海馬、下丘腦和皮層區(qū)域中的神經(jīng)生長因子水平。因此，可以推測，積極的聽覺訓(xùn)練可能促進(jìn)高危兒早期大腦的成熟，并且有助于隨后的神經(jīng)發(fā)育[28]。在音樂科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的層面進(jìn)行的研究已經(jīng)表明音樂能促進(jìn)人類神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，包括調(diào)節(jié)突觸可塑性、神經(jīng)元學(xué)習(xí)和神經(jīng)元再調(diào)節(jié)。例如，音樂可以改變大腦核心結(jié)構(gòu)的發(fā)育，包括情緒、感覺運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知的發(fā)育。因此，個(gè)體化音樂治療的方法能夠激活各個(gè)大腦區(qū)域，包括情緒、感覺運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知處理，例如感知行為調(diào)節(jié)在運(yùn)動(dòng)前區(qū)，情緒調(diào)節(jié)在邊緣系統(tǒng)，有意識的社會(huì)認(rèn)知過程在額葉和顳區(qū)[29]。

4.3 父母參與的早期干預(yù) 早期干預(yù)經(jīng)常將目標(biāo)對準(zhǔn)孩子的生存環(huán)境，也包括其父母的周圍環(huán)境，并且一個(gè)積極的周圍環(huán)境能夠改善孩子的發(fā)育結(jié)果。以家庭為基礎(chǔ)的，父母參與的早期干預(yù)模型是一種積極的干預(yù)模型。治療師在家訪時(shí)將好玩并起治療作用的學(xué)習(xí)活動(dòng)和模式教給父母們。這些內(nèi)容包括：①認(rèn)知和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；②社會(huì)交往；③粗大運(yùn)動(dòng)；④語言技巧。每種活動(dòng)目標(biāo)能夠提供一種合適發(fā)育的技巧。父母參與活動(dòng)，治療師給出一些指導(dǎo)性意見，并且鼓勵(lì)父母將這些活動(dòng)應(yīng)用到日常生活中，并進(jìn)行下次指導(dǎo)。治療師在隨后的家訪中也會(huì)教授父母一些新的活動(dòng)以加強(qiáng)孩子的發(fā)展能力[30]。父母交易程序 (Mother-Infant Transaction Program, MITP)是根據(jù)母嬰交易計(jì)劃修改后得到的版本，是新生兒行為評估量表更深遠(yuǎn)的發(fā)展。MITP被設(shè)計(jì)為階梯式的父母的指導(dǎo)教程，并且給父母提供復(fù)雜程度逐漸增加的知識。每個(gè)家庭在出院前的最后一周內(nèi)接受8h的指導(dǎo)，并且在出院后的第1、2、4、12周進(jìn)行家庭回訪。MITP目的在于加強(qiáng)父母對孩子表達(dá)的理解，促進(jìn)父母與孩子間敏感的、積極的和實(shí)際的交流[31]。

4.4 早期丹佛模型(The Early Start Denver Model, ESDM) ESDM是通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)能力和一定的可塑性來闡述早期干預(yù)特征和機(jī)制之間的關(guān)系。其主要特征是：①早期著手強(qiáng)化干預(yù)，利用不成熟大腦的可塑性；②在積極強(qiáng)調(diào)社會(huì)參與的推動(dòng)下，使用解決核心問題的治療策略；③通過有主題的、多感官的、多領(lǐng)域的教學(xué)方法促進(jìn)復(fù)雜的神經(jīng)信號傳遞和連接。通過發(fā)現(xiàn)不成熟的大腦對早期訓(xùn)練有可塑性反應(yīng)，尤其是在早期干預(yù)和刺激后，證明了早期干預(yù)在高危兒預(yù)后中的重要性[32]，ESDM以游戲?yàn)橹鳎婕昂芏喾矫娴陌l(fā)展，所有的干預(yù)都是由臨床醫(yī)學(xué)家提供的在ESDM培訓(xùn)經(jīng)過認(rèn)證的培訓(xùn)師。每個(gè)孩子都有一個(gè)包含一定范圍的個(gè)體化治療計(jì)劃，并且目標(biāo)的達(dá)成取決于孩子的功能水平。這些目標(biāo)是從ESDM課程中獲得的，其中包括接受交流、表達(dá)交流、社交技巧、共同關(guān)注行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)、模仿、認(rèn)知、玩耍技能、行為和個(gè)人獨(dú)立(吃、穿衣、修飾、家務(wù)等)[33]。

5 早期干預(yù)的效果

多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究表明早期干預(yù)能夠改善患兒的運(yùn)動(dòng)、語言、行為等功能。劉維民等[34]以857例早產(chǎn)兒為研究對象，對其中452例患兒進(jìn)行早期干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、情感、交往能力等，直至隨訪到2歲，結(jié)果顯示對照組腦癱發(fā)生率高于干預(yù)組2.79倍，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Inger等[35]選擇72人進(jìn)行早期干預(yù)，根據(jù)QoL獨(dú)立調(diào)查問卷評估，結(jié)果早期干預(yù)組較對照組運(yùn)動(dòng)功能好，平均來說，這組孩子的評估結(jié)果都說明了較好的效果。在其他方面，干預(yù)組和對照組處于相似的水平，干預(yù)組父母較對照組有更好的情緒及對學(xué)校有更高的滿意度。早期干預(yù)組在情緒幸福感和與朋友關(guān)系等維度上顯著優(yōu)于對照組。證明了早期干預(yù)似乎產(chǎn)生了長期的積極影響，改善了早產(chǎn)兒對身體健康的感知和父母對處于童年中期兒童生活質(zhì)量的感知[35]。

通過對高危兒進(jìn)行早期干預(yù)，緩解了家人照顧這些兒童的壓力、焦慮和抑郁[36]。并且一些社會(huì)心理因素共同影響了母親與嬰兒互動(dòng)時(shí)的敏感性和反應(yīng)能力，最終影響到兒童發(fā)展的結(jié)果。

6 結(jié)論

早期干預(yù)的時(shí)機(jī)和目標(biāo)需要利用發(fā)生在社會(huì)互動(dòng)背景下的神經(jīng)可塑性，要以促進(jìn)大腦皮質(zhì)泛化為目標(biāo)，并促進(jìn)社會(huì)和語言信息的整合，從而促進(jìn)社會(huì)溝通和語言技能。在典型的發(fā)育中，學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性貫穿于生活的每一天，環(huán)境的相互作用表現(xiàn)出來的是學(xué)習(xí)和促進(jìn)大腦發(fā)育的機(jī)會(huì)。例如，加強(qiáng)神經(jīng)可塑性和經(jīng)驗(yàn)期待療法學(xué)習(xí)的提高不僅需要提供高強(qiáng)度的干預(yù)(大約1周25h)，并且還需要通過每天的訓(xùn)練和在家的日常生活指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的。

少數(shù)高危兒童有長期的醫(yī)學(xué)、發(fā)育和心理方面的不良后果，隨著年齡的增長，將會(huì)消耗大量的健康和教育服務(wù)。一旦發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行早期干預(yù)就可以防止不良結(jié)果和服務(wù)的有效整合。在對兒童的早期干預(yù)過程中，將家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合將有助于有效地利用衛(wèi)生資源，并對兒童的神經(jīng)心理發(fā)展能起到最佳效果。家庭和專業(yè)人員共同的長期目標(biāo)是努力確保高風(fēng)險(xiǎn)兒童能最大限度的發(fā)揮他們的潛力和作用。