蘇朝霞 龔輝

QRS波時限(QRSd)代表左、右室除極的綜合時間，其正常范圍為60～100 ms，一般不超過110 ms，若QRSd≥120 ms 則認(rèn)為延長。QRSd受多種因素的影響，隨著心臟再同步化治療(CRT)技術(shù)的廣泛開展，QRSd對心力衰竭(簡稱心衰)患者的診治具有重要的指導(dǎo)意義，并成為近些年的研究熱點。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，筆者就心電圖QRSd及與心衰之間的關(guān)系作一綜述。

1 QRSd影響因素

1.1QRSd的測量方法

QRSd的測量采用最多的是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)中取易測量者，自Q波的起點測至S波的終點。Framingham大樣本研究采用計算機(jī)程序?qū)?biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行測量，并有一名心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評估，將最大的QRSd精確到±10 ms[1-2]。Kurisu等[3]采用定量門控單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)自動測量QRSd。在最近的研究中，有學(xué)者采用MUSE編輯器軟件version 7.1.1進(jìn)行人工測量QRSd，該軟件提供了一種電子卡尺工具，精度可達(dá)4 ms[4]。此外，也可應(yīng)用信號平均心電圖、高分辨心電圖或心向量圖等進(jìn)行測量QRSd，不同的實驗條件或出于研究者的不同需求，可采用不同的測量方法[5]。

1.2基本臨床特征

QRSd與患者的年齡、性別和種族有關(guān)。Wang等[6]研究發(fā)現(xiàn)QRSd延長與年齡、男性相關(guān)，且白種人較黑種人及其他種族QRSd延長。前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT)與心血管死亡率增加和心臟猝死有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)ADT可縮短QRSd，可能與雄激素水平降低相關(guān)[7]，這從側(cè)面說明男性QRSd較女性延長可能與其雄激素水平較高相關(guān)。Vancheri等[8]對144例[77名男性，平均年齡(56.0±11.3)歲]無心衰癥狀成人的研究中發(fā)現(xiàn):衰老并不影響QRSd，QRSd與左室面積、壁厚相關(guān),這與Wang等[6]的研究結(jié)果不同，但該實驗研究的人群亞臨床疾病不能完全排除，且樣本量較小，故該研究結(jié)果有一定的局限性。

1.3藥物影響因素

1.3.1抗心律失常藥物 Ⅰ類抗心律失常藥物通過抑制負(fù)責(zé)鈉電流的Nav1.5通道，從而降低心臟興奮性和傳導(dǎo)，延長QRSd，如靜息狀態(tài)下奎尼丁(Ia類)和氟卡尼(Ic類)可分別誘導(dǎo)QRSd延長13%和20%,而美西律(Ib類)卻無此效果[9]。在Bergenholm等[10]對犬建立藥代動力學(xué)-藥效學(xué)模型中發(fā)現(xiàn)氟卡尼和奎尼丁可通過誘導(dǎo)RS延長進(jìn)而延長QRSd。Sallstrom等[11]研究也表明氟卡尼可使犬的QRSd延長,且較高心率使藥物誘導(dǎo)的QRSd延長更明顯。Matsukura等[12]為評價吡西卡尼(Ic類)、E-4031(鉀離子通道阻滯劑)、維拉帕米(IV類)的心血管效應(yīng)，將小體型豬作為體內(nèi)實驗?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行了藥理學(xué)研究，這些藥物可優(yōu)先抑制心臟Na+、Ca2+和K+通道，研究發(fā)現(xiàn)吡西卡尼延長QRSd；維拉帕米縮短QRSd，這可能由于復(fù)極化周期的縮短促進(jìn)了Na+通道功能的恢復(fù)從而引起QRSd的縮短，其具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究；E-4031組QRSd未見明顯變化。安他唑啉是一種古老的抗組胺藥，是一種新型的抗心律失常藥，其作用機(jī)制尚不明確，最近已被證明有效地終止了心房顫動，有研究將100mg安他唑林在10名健康志愿者[4名男性，平均年齡(40±11)歲]靜脈注射3次,同時測量其心電圖參數(shù),發(fā)現(xiàn)安他唑林顯著延長QRSd[13]。

1.3.2精神藥物 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)過量對心血管的影響是多方面的，有研究認(rèn)為TCA使QRSd延長,主要機(jī)制為TCA誘導(dǎo)的膜抑制作用或?qū)π募〉摹翱岫印弊饔茫瑢?dǎo)致心肌動作電位0期去極化減慢，進(jìn)而導(dǎo)致浦肯野纖維系統(tǒng)和心肌傳導(dǎo)受損，這種效應(yīng)表現(xiàn)為心電圖QRSd延長[14]。安非他酮是一種常見的抗抑郁藥，Caillier等[15]的研究發(fā)現(xiàn)安非他酮具有溫和但顯著的QRSd延長效應(yīng)，與I類抗心律失常藥物不同，其延長QRSd與Na+通道阻滯無關(guān),而是通過減少心肌細(xì)胞間耦合引起心臟傳導(dǎo)紊亂。

1.3.3其他藥物 左西孟旦是一種治療心衰的新型藥物,可增加肌鈣蛋白C對Ca2+的敏感性并開放K+通道，有研究表明左西孟坦可使ORSd縮短[16]。此外，碳酸氫鈉可縮短Na+通道阻滯引起的QRSd延長,是治療TCA中毒的一種著名的解毒劑，目前已被用作多種藥物導(dǎo)致的心臟Na+通道阻滯的治療，如西酞普蘭、可卡因、氟卡因、苯海拉明、丙氧酚和拉莫三嗪，但它對安非他酮、普萘洛爾和含紫杉醇類植物導(dǎo)致的心臟Na+通道阻滯的療效并不確定[17]。Foianini等[18]研究發(fā)現(xiàn)利多卡因通過與TCA競爭性結(jié)合心臟Na+通道可縮短TCA中毒引起的QRSd延長，該研究指出利多卡因可作為TCA中毒時的輔助治療。

1.4基礎(chǔ)心臟病

1.4.1心臟結(jié)構(gòu)性疾病 高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病以及擴(kuò)張型心肌病等心肌細(xì)胞存在不同程度的壞死、凋亡，導(dǎo)致心肌纖維化、心肌間質(zhì)纖維化、心肌擴(kuò)張、心腔擴(kuò)大和心室重構(gòu)，其心肌電傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)慢于正常心肌組織，電沖動傳導(dǎo)時間延長，表現(xiàn)為心室間或心室內(nèi)電傳導(dǎo)延時與機(jī)械收縮順序不協(xié)調(diào)，即心臟電-機(jī)械失同步，出現(xiàn)心電圖 QRSd延長和心室收縮功能逐漸下降。Vancheri等[19]納入184例[98例男性，年齡(55±11.3)歲]無癥狀心衰患者，通過超聲心動圖測量左室形態(tài)和收縮期、舒張期末的功能與QRSd的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室重量每增加100 g，QRSd延長5.4 ms；左室舒張末期內(nèi)徑每增加10 mm，QRSd延長4.6 ms；該研究指出QRSd延長受左室重量和體積增加的影響。Arenas等[20]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.4的左室心肌致密化不全(LVNC)患者中QRSd延長顯著，左室重塑較大。Jennings等[21]在犬心臟急性心肌梗死的研究中發(fā)現(xiàn)QRSd的延長是冠狀動脈閉塞過程中側(cè)枝血流減少和心肌細(xì)胞死亡增加的信號。Almer等[22]的研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血可出現(xiàn)QRSd延長。

1.4.2心電傳導(dǎo)疾病 在QRSd延長的患者中，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)比右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)更為常見,其患病率隨著年齡的增長而增加，從50歲時的約0.5%到80歲時的約5%[23]。QRSd≥120 ms為LBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，Vaillant等[24]研究發(fā)現(xiàn)若LBBB患者QRSd≥130 ms則代表室間隔和室側(cè)壁的傳導(dǎo)系統(tǒng)的破壞。LBBB患者隨著QRSd的延長，左室不同步的幾率增加，這是一種進(jìn)展性左室衰竭的惡性循環(huán)，通常與進(jìn)一步的傳導(dǎo)障礙有關(guān)[25]。Park等[4]對完全性RBBB的患者研究發(fā)現(xiàn)，右室功能障礙的患者(n=123)較右室功能正常的患者(n=241)QRSd延長[(145.3±19.3) ms vs (132.2±13.4) ms,P<0.001]。

1.5其他疾病

Cagdas等[26]研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞(APE)患者與無肺栓塞患者相比QRSd明顯延長。Rencuzogullari等[27]對136例疑似肺栓塞患者的研究發(fā)現(xiàn)：RS波時間的延長與QRSd延長相關(guān)，并指出較長的RS波時限作為一種新的心電圖參數(shù)對診斷APE具有重要的價值。但該實驗樣本量較低，研究中未排除其他心血管疾病的影響，故該研究有一定的局限性。Keller等[28]研究中發(fā)現(xiàn)RBBB與APE時心肌損傷密切相關(guān)，RBBB與SⅠQⅢTⅢ模式共同提示右室功能障礙(RVD)的風(fēng)險升高。學(xué)者Shopp等[29]也有類似發(fā)現(xiàn)。APE與QRSd延長密切相關(guān)，但其具體的機(jī)制及相關(guān)因素的目前研究較少,需要進(jìn)一步深入研究。

此外，非心臟性的因素通過影響體表心電圖測量而影響QRSd，肥胖或外周浮腫的患者，人體阻抗增加，QRS波振幅降低，QRS波群起始和終末處的小波群被掩蓋，影響了QRS波起始和終末點的確定，測量到的QRSd偏短[30]。

2 QRSd與心衰之間的關(guān)系

2.1QRSd與心室功能

雖然目前醫(yī)學(xué)治療取得了很大的進(jìn)展，但心衰的預(yù)后仍然很差，有研究發(fā)現(xiàn)約20%～30%的心衰患者出現(xiàn)QRSd延長，尤其是左室重構(gòu)的患者[31]。經(jīng)典的Framingham研究發(fā)現(xiàn)，對于無心衰及心肌梗死病史患者，心電圖QRSd延長與左室質(zhì)量和內(nèi)徑呈正相關(guān)，與左室短軸縮短率(LVFS)呈負(fù)相關(guān)[2]。Kurisu等[3]對心肌梗死后心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)QRSd與左室內(nèi)徑正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。有研究表明QRSd>120 ms是左室收縮功能不全的獨立預(yù)測因子[32]。Kadowaki等[33]報道QRSd延長的患者B型腦鈉肽(BNP)及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級更高。Baldasseroni等[34]大樣本研究發(fā)現(xiàn)QRSd延長與NYHA心功能分級正相關(guān)。Wang等[6]的研究發(fā)現(xiàn)QRSd延長與BNP正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。

2.2QRSd與心衰患者的預(yù)后

QRSd延長與心衰患者不良心血管事件發(fā)生率及死亡率的關(guān)系目前尚無定論，Wang等[6]對4 133例不同種族、不同國家的心衰患者進(jìn)行9.9個月隨訪后發(fā)現(xiàn)QRSd<120 ms的患者心血管死亡或住院的發(fā)生率為32.4%，QRSd≥120 ms的患者為41.6%，該研究指出對于LVEF降低的心衰患者來說，QRSd延長很常見，并且是出院后高發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因素。有研究對322例慢性心衰患者前瞻性隨訪534天，隨訪主要終點為心臟死亡和慢性心衰急性加重住院治療，結(jié)果顯示隨著QRSd延長心臟事件發(fā)生增多[33]。Cannon等[35]報道在保留射血分?jǐn)?shù)的心衰患者中，QRSd延長和QRS形態(tài)學(xué)異常均與致命和非致命不良結(jié)局的高風(fēng)險有關(guān)。

束支傳導(dǎo)阻滯在心衰患者中較常見，有研究報道心衰患者出現(xiàn)LBBB的幾率最高可達(dá)38%[36]。Framingham另一項研究顯示，在QRSd延長的患者中，完全性LBBB組發(fā)生心衰的風(fēng)險最高，而非束支傳導(dǎo)阻滯組次之，完全性RBBB組最低，且其與QRSd<100 ms組相比發(fā)生心衰的比例無顯著差異[1]。Baldasseroni等[34]對5 157例各種原因的心衰患者進(jìn)行研究,認(rèn)為在QRSd延長的心衰患者中,只有LBBB和死亡率增高相關(guān),回歸研究提示LBBB是獨立于年齡、病因、臨床心功能之外的預(yù)測因子,而RBBB則沒有意義。

目前也有一些不同的研究結(jié)果，Whitbeck等[37]發(fā)現(xiàn)QRSd為90～119 ms的心房顫動合并心衰患者的死亡率也有所上升。Bhambhani等[38]通過三維超聲心動圖在評價窄QRSd心衰患者左室機(jī)械非同步化運動的研究中發(fā)現(xiàn)：有>50%的正常QRSd患者中同樣存在明顯的非同步化運動。而Krishnan等[39]在關(guān)于109例QRSd<130 ms、LVEF<0.35收縮性心衰患者的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，左室間隔延遲是高死亡率的獨立預(yù)測因子(P=0.000 5),即使QRSd<120 ms的患者，它也能預(yù)測長期死亡率，這也從側(cè)面說明了單純的QRSd并不能準(zhǔn)確的預(yù)測心衰患者的死亡率。QRSd與心衰之間尚有許多其它因素的影響，應(yīng)予以更深入的研究。

3 起搏狀態(tài)下QRSd與心衰之間的關(guān)系

3.1右室起搏

右室心尖部起搏(RVAP)為最常用的心臟起搏部位，起搏QRSd(pQRSd)延長的現(xiàn)象及其臨床意義也受到關(guān)注。Silvetti等[40]納入了247例因房室傳導(dǎo)阻滯需長期(90%房室不同步超過1年)RVAP的患者,平均隨訪6.9年，因心衰導(dǎo)致的死亡率和住院率分別為8.1% 、17%，在多變量分析中更寬的pQRSd是不良事件的獨立危險因素，pQRSd≥163 ms者發(fā)生不良結(jié)局是pQRSd<163 ms者的5.8倍。Chen等[41]等對RVAP患者依據(jù)pQRSd分為3組(pQRSd < 160 ms,n=53;160 ≤pQRSd<190 ms,n= 97;pQRSd≥190 ms,n= 44)并對其隨訪3年發(fā)現(xiàn)，三組心衰的發(fā)生率分別為9.4%、27.8%、56.8%,且隨著時間的推移，三組pQRSd均較三年前延長，LVEF的降低與pQRSd呈正相關(guān)，該研究指出pQRSd可作為一種有用的預(yù)測因子，用于識別RVAP期間有發(fā)生心衰風(fēng)險的患者。Schmidt等[42]將納入者按LVEF<0.35和≥0.35分為兩組,發(fā)現(xiàn)前者pQRSd明顯延長[(181±18) ms vs (152±18) ms,P<0.001]。Sakatani等[43]報道RVAP患者的年齡越大，LVEF越低，pQRSd越長，與預(yù)后不良有關(guān)。

RVAP電傳導(dǎo)主要依靠心室肌，心室肌的受損導(dǎo)致pQRSd 延長，勢必會伴隨著發(fā)生心衰,有研究表明有將近一半持續(xù)RVAP患者出pQRSd延長和左室功能障礙，并導(dǎo)致左室室間隔低灌注，而在升級為CRT的患者，室間隔灌注和左室功能均得到改善[44]。相似報道指出頻繁RVAP可致左室收縮功能障礙及LVEF下降[45]。盡管RVAP的有害作用已經(jīng)在最近的試驗中得到證實，但目前的指南并未明確說明何時應(yīng)將RVAP升級為CRT。

3.2CRT

CRT是近年來出現(xiàn)的一種治療中、重度收縮期心衰和LBBB的有效方法，可有效改善心功能、逆轉(zhuǎn)心肌重塑、降低死亡率[32]。van der等[46]對1 467例CRT植入患者[平均年齡(65±10)歲，77%男性]依據(jù)QRSd和形態(tài)進(jìn)行分組：<150 ms vs ≥150 ms(884例)，LBBB(814例)vs非LBBB，對其隨訪6個月并行超聲心動圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：QRSd≥150 ms組表現(xiàn)出較大的左室逆向重構(gòu)(左室收縮期末體積平均減少，34.3 mL vs 14.8 mL)，LVEF改善(平均增加，6.8% vs 5.2%;P<0.001)；同樣，LBBB組較非LBBB組患者的左室逆向重構(gòu)更明顯(左室收縮期末體積平均減少，30.8 mL vs 17.4 mL);LVEF改善(平均增加，6.9% vs 3.7%)。Sweeney等[47]有類似的發(fā)現(xiàn)，并提出可以通過量化QRSd與形態(tài)的評分來預(yù)測左室的逆向重構(gòu)。Poole等[48]也提出QRSd及QRS波形態(tài)可作為CRT反應(yīng)預(yù)測指標(biāo)[48]。

大規(guī)模隨機(jī)對照研究MADIT-CRT、RAFT實驗結(jié)果均提示：CRT植入的患者生存率顯著提高，病死率和心衰再住院率顯著降低，生活質(zhì)量評分和血流動力學(xué)顯著改善；其亞組分析顯示隨QRSd延長，QRSd>150 ms時臨床獲益明顯，而QRSd介于120～150 ms的心衰患者不能從中獲益或獲益不明顯。一項歷經(jīng)10年的跨國多中心研究發(fā)現(xiàn)：QRSd在120～149 ms與150～199 ms的兩組心衰患者通過CRT后生存率是相似的，QRS≥200 ms組患者生存率明顯減小[49]。Peterson等[50]對納入的24 169例置入CRTD患者研究發(fā)現(xiàn)QRSd≥150 ms伴LBBB組心衰患者1年內(nèi)再入院率最低、療效最顯著，而在QRSd120～149 ms組中, LBBB形態(tài)者的療效要優(yōu)于非LBBB形態(tài)者,提示QRSd延長伴隨LBBB形態(tài)者預(yù)示CRT獲益明顯。Oka等[51]的研究也發(fā)現(xiàn)：伴有LBBB且QRSd≥150 ms的患者對CRT的反應(yīng)最好。

歐洲心臟病協(xié)會指南推薦：LBBB形態(tài)且QRSd≥150 ms,NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ級者為CRT的Ⅰ類指征；LBBB伴QRSd為120～149 ms以及非LBBB伴QRSd≥150 ms為Ⅱa類適應(yīng)證[52]。在臨床實踐中，CRT在非LBBB患者中的使用仍然存在爭議，尤其是在RBBB患者中CRT的無反應(yīng)率很高，最近的研究已經(jīng)確定了對CRT有反應(yīng)的非LBBB患者的亞群，如PR間隔延長(≥230 ms)、伴有RBBB和伴隨右室起搏負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的患者[53]。有學(xué)者報道無癥狀和輕度心衰患者植入CRT也可改善心功能，降低心衰的進(jìn)展，并在短期到長期隨訪中有降低死亡率的趨勢[54]，而因來自隨機(jī)對照試驗的樣本量較小，故該研究具有一定的局限性。

4 總結(jié)

盡管QRSd受多種因素的影響，但對比超聲心動圖等其他檢查手段，常規(guī)心電圖更為經(jīng)濟(jì)易行，便于及時復(fù)查，有利于心衰患者病情的監(jiān)測。QRSd對于心衰患者的預(yù)后評價，仍需結(jié)合患者癥狀及其它指標(biāo)。pQRSd延長與不良預(yù)后相關(guān)。目前認(rèn)為QRSd≥150 ms伴LBBB患者CRT獲益明顯，但無癥狀、輕度心衰和非LBBB者的CRT療效到目前為止還沒有定論，仍需要進(jìn)一步深入研究。