王素潔，佟旭，莫大鵬

特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種原因不明的顱內(nèi)壓升高及相應臨床癥狀的臨床綜合征。顱內(nèi)壓異常升高，腦脊液成分正常，無腦積水或腦部占位性病變，是目前公認的診斷標準。一般人群中IIH的年發(fā)病率為（1～3）/10萬，多見于育齡期肥胖女性，臨床上常表現(xiàn)為頭痛、視力喪失、復視、搏動性耳鳴，常見的體征包括弧形視野缺損、視盤水腫和外展神經(jīng)麻痹等，10%～25%的患者會由于慢性視盤水腫而發(fā)展成視力喪失[1-2]。

對于藥物難治性IIH，雖然視神經(jīng)鞘開窗術和腦脊液分流術可以緩解顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，但手術并發(fā)癥高，且存在一定的風險，可能造成疾病復發(fā)和（或）進展[2-3]。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，許多IIH患者存在靜脈竇狹窄，認為其可能是導致IIH的一種潛在病因[4]，還有研究顯示血管內(nèi)支架置入治療靜脈竇狹窄后，患者高顱壓癥狀緩解。基于這些發(fā)現(xiàn)，腦靜脈竇狹窄支架置入術作為一種安全有效的治療手段越來越廣泛地應用于IIH臨床治療中[3，5-7]。

1 特發(fā)性顱內(nèi)高壓與靜脈竇狹窄的關系

IIH的病理生理尚未完全闡明，目前主要認為是腦脊液分泌增多、吸收減少引起顱內(nèi)靜脈壓的升高。近幾年研究表明IIH與內(nèi)臟脂肪增加、BMI升高、維生素A代謝異常、性激素失衡、血管張力失調等因素有關[8]。MRV診斷顱內(nèi)靜脈竇狹窄有較高的特異性（93%）和敏感性（93%）[9]。研究表明，使用當前較先進的成像技術如DSA、MRV等可發(fā)現(xiàn)30%～93%的IIH患者存在局灶性腦靜脈竇狹窄，而僅在6.8%的對照受試者（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征和頭顱影像學檢查均無明顯異常）中發(fā)現(xiàn)了同部位靜脈竇區(qū)的局灶性狹窄[10-11]。這些發(fā)現(xiàn)均為研究IIH的潛在病理生理機制提供了新的線索，但也提出了新的問題：局灶性顱內(nèi)靜脈竇狹窄是導致顱內(nèi)壓增加的原因，還是靜脈竇狹窄是顱內(nèi)壓增加的結果？孰因孰果尚不明確。目前有學者提出了一種“正反饋”機制，即無論局灶性腦靜脈竇狹窄的初始原因是什么，靠近狹窄區(qū)域的靜脈高壓會導致顱內(nèi)壓進一步升高，從而導致靜脈竇持續(xù)或加重的狹窄，為血管內(nèi)支架置入治療IIH伴靜脈竇狹窄奠定了理論基礎[12]。

總之，目前的研究提示升高的顱內(nèi)壓可以壓迫靜脈竇，使靜脈竇竇壁順應性降低進而造成竇壁塌陷，形成靜脈竇狹窄，同時靜脈竇狹窄會引起靜脈壓升高，使腦脊液吸收減少，從而加重顱內(nèi)高壓，所以靜脈竇狹窄與顱內(nèi)高壓二者互相影響。

2 靜脈竇壓力的測定

靜脈竇壓力的測量是診斷評估靜脈竇狹窄的一個重要組成部分，可為血管內(nèi)支架術治療選擇評估中提供重要信息[13-14]。目前常用的方法是在患者清醒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下選擇性地評估靜脈竇壓力。與清醒狀態(tài)下相比，全身麻醉是否會影響靜脈竇壓力尚存在爭議。Kyle M.Fargen等[15]研究表明全身麻醉下患者的靜脈竇壓力測量值比清醒狀態(tài)下的升高，也有研究結果與其相反[16-17]。上述研究結果的差異可能與研究隊列間存在一定差異有關，同時有些因素可能會潛在地影響靜脈壓力，如阻塞性睡眠呼吸暫停和其他呼吸疾病[18]。James L. West等[19]研究認為在全身麻醉下的呼氣末二氧化碳水平可影響跨靜脈竇狹窄壓力梯度，進而導致全身麻醉時靜脈竇壓力測壓值比清醒狀態(tài)下升高。

目前臨床中可以使用微導管或壓力導絲測靜脈竇壓力，使用微導管測量時需通過壓力傳感器連接多功能心電監(jiān)護的有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)，并與大氣相通校正零點后才能測量，術中應避免患者情緒的波動。Michael B Avery等[20]研究表明直徑較小的微導管會影響測壓的精確度。壓力導絲直徑為0.014英寸（1英寸=2.54 cm），其傳感器位于距導絲尖端3 cm的位置，進入靜脈竇時可實時記錄所在部位的靜脈竇壓力參數(shù)，為顱內(nèi)靜脈竇壓力測量和介入操作提供了一種安全、快速、有效的方法，最大的優(yōu)點是減少了靜脈竇手術所涉及的步驟數(shù)，但由于其傳感器距導線尖端有一定距離，所以需要有足夠的遠端空間以便能夠在狹窄處放置壓力換能器[21]。近年Stéphanie Lenck等[22]提出可以使用雙傳感器導絲測量靜脈壓力和血流速度，利用血流速度聯(lián)合靜脈竇測壓來指導患者的血管內(nèi)支架置入治療。

總之，臨床上測量靜脈竇壓力時，通常以清醒狀態(tài)下測得的跨狹窄處壓力梯度為準來決定是否需行靜脈竇支架置入治療，同時需避免患者情緒激動以免影響數(shù)值[23]。微導管和壓力導絲均可以用來測壓，微導管測壓時建議使用大直徑微導管或小直徑導管，如Echelon 10微導管或Prowler Select Plus微導管等[23]，但壓力導絲更準確、方便。

3 特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療

3.1 靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療臨床療效 J.Nicholas P. Higgins等[24]于2002年首次報道了成功應用橫竇支架置入術治療IIH患者，支架置入消除了狹窄處的壓力梯度，術后患者高顱壓癥狀完全恢復，后來支架術越來越廣泛地應用于臨床中。一項前瞻性觀察性研究納入13例難治性、藥物耐受或暴發(fā)性IIH并行靜脈竇支架置入的患者，支架置入后84.7%的患者頭痛改善或消退，100%的患者搏動性耳鳴術后即刻完全消失，80%的患者短暫性視覺模糊消失，20%的患者短暫性視覺模糊改善[25]。另有文獻報道此類患者在支架手術后頭痛完全緩解率為43%，視盤水腫消退率為74%，此研究頭痛緩解率不高，作者考慮與此隊列包含慢性偏頭痛和季節(jié)性頭痛的患者有關[5]。

一項包含17項研究共185例患者應用靜脈竇支架置入治療IIH伴靜脈竇狹窄的系統(tǒng)回顧性分析中，支架治療后頭痛癥狀緩解率為78.3%，視盤水腫緩解率為94.4%，視功能障礙緩解率為86.5%，耳鳴緩解率為92.9%[26]。2018年一項系統(tǒng)回顧性分析共納入24項研究中的473例接受靜脈竇支架置入術的IIH患者，結果表明頭痛癥狀緩解率為77.6%，視盤水腫癥狀緩解率為85.8%，視力癥狀緩解率為70.3%，耳鳴癥狀緩解率為84.5%[27]。2019年的大型Meta分析結果表明IIH患者行靜脈竇支架術后82%的患者頭痛改善，92%的患者視盤水腫改善，78%的患者視力改善[7]。

靜脈竇支架術后還可以改善IIH患者的顱內(nèi)壓及跨狹窄壓力梯度。一些研究表明靜脈竇支架治療前后和支架術后3個月腦脊液壓力均明顯降低，且大部分患者腦脊液壓力恢復正常，這些壓力變化與使用乙酰唑胺或體重減輕無關[28-29]。在靜脈竇支架置入時同時行顱內(nèi)壓監(jiān)測提示術后腦脊液壓力立即下降，同時術后第2日仍進一步降低[6]。

綜上所述，對于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，血管內(nèi)支架置入治療可以明顯降低跨狹窄處壓力梯度及腦脊液的壓力，明顯改善視盤水腫、視力障礙及搏動性耳鳴。

3.2 靜脈竇狹窄的血管內(nèi)治療相關并發(fā)癥 靜脈竇支架置入術后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)出血、支架再狹窄、硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。在一項包括395例IIH患者行靜脈竇支架置入術的Meta分析中，支架后患者的存活率和鄰近支架處再狹窄率分別為84%和14%，主要神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率＜2%[27]。2019年的大型Meta分析中包括410例接受靜脈竇支架置入術的IIH患者，其手術成功率99.5%，重復手術率10%，主要并發(fā)癥發(fā)生率1.5%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%[7]。目前研究報道中沒有直接與靜脈竇支架手術相關的死亡率數(shù)據(jù)。據(jù)文獻報道IIH患者靜脈竇支架術的次要并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，主要為穿刺部位的并發(fā)癥，包括腹膜后出血、腹膜后血腫、股動脈假性動脈瘤、股靜脈血栓形成和頸部血腫等[7，10-11]。Robert M. Starke等[26]系統(tǒng)回顧性分析了IIH患者進行靜脈竇支架術后，靜脈竇支架內(nèi)再狹窄率為3.5%，鄰近支架處狹窄較常見，發(fā)病率和復治率分別為11.4%和6%。關于靜脈竇支架術后再狹窄治療，目前尚沒有統(tǒng)一的治療標準，干預策略上有的選擇預先治療支架鄰近處的狹窄以防止正反饋回路再次發(fā)生，有的對癥狀性患者進行選擇性治療[30]。

3.3 靜脈竇狹窄血管內(nèi)治療與外科手術的比較對于難治性IIH患者，特別是視力喪失和頑固性頭痛的患者，最常用的兩種手術策略是視神經(jīng)鞘開窗減壓術和腦脊液分流術。

視神經(jīng)鞘減壓術主要用于降低視神經(jīng)后板層的腦脊液壓力，可能不會降低顱內(nèi)壓，因此，這種方法主要適用于由于視盤水腫導致視力下降和藥物無效的IIH患者。大多數(shù)研究表明視神經(jīng)鞘開窗減壓術主要改善視覺癥狀，而不能解決頭痛、耳鳴或其他與顱內(nèi)壓升高相關的癥狀[31]。視神經(jīng)鞘開窗減壓術的并發(fā)癥發(fā)生率高達40%，臨床常見的手術并發(fā)癥包括感染、短暫性或永久性復視、短暫性或永久性視力喪失[32-33]。但另有文獻報道34%的患者在1年內(nèi)穩(wěn)定一段時間后視力惡化，3年后有45%的患者出現(xiàn)視力惡化，同時有1/3～1/2的患者頭痛未能得到改善[34]。在初次手術成功后平均10.4個月，高達32%的患者視神經(jīng)鞘減壓術失敗，需二次行視神經(jīng)鞘減壓術或腦脊液分流術[35]。

目前臨床最常用的腦脊液分流術主要是腦室-腹腔分流術和腰-腹腔分流術，兩者是將腦脊液從腦室或蛛網(wǎng)膜下腔分流到腹膜間隙的方法，主要用于以頭痛為主要臨床表現(xiàn)的IIH患者。在治療頭痛時，腰-腹腔分流術的治愈率為71%，而腦室-腹腔分流術的治愈率為60%；在視力方面，腰-腹腔分流術成功率為42%，腦室-腹腔分流術成功率為40%[36]。關于視盤水腫，Steven E. Feldon等[37]發(fā)現(xiàn)行腰-腹腔分流術后視盤水腫的消退率為22.7%，改善率為15.9%，但隨著時間推移會頻繁復發(fā)，38%～63%的患者需要進行分流修補術。腦脊液分流術并發(fā)癥包括過度引流、引流管移位和脫位、感染、繼發(fā)性Chiari畸形和腦內(nèi)出血，其主要并發(fā)癥的發(fā)生率為8%，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為33%[38-39]。據(jù)報道多達64%的腦室腹腔分流術在6個月內(nèi)失敗，大多需重復手術[32]。

2015年一項Meta分析回顧分析了1988-2014年期間發(fā)表的關于藥物難治性IIH行手術治療的文獻，結果顯示：視神經(jīng)鞘開窗術有712例患者，術后癥狀改善率分別為視力改善59%、頭痛44%、視盤水腫80%，14.8%的患者需再次手術，主要和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和16.4%。腦脊液分流術包括435例患者，術后癥狀改善率分別為視力改善54%、頭痛80%、視盤水腫70%，43%的患者需要至少1次額外手術，主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.6%和32.9%；顱內(nèi)靜脈竇支架置入術有136例患者，術后癥狀改善率分別為視力78%、頭痛83%、視盤水腫97%，主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.9%和4.4%，另外進行了14次二次手術，二次手術率為10.3%[38]。

以上結果均提示：與視神經(jīng)鞘開窗減壓術及腦脊液分流術相比，靜脈竇支架置入治療藥物難治性IIH手術成功率高，臨床癥狀緩解率較高，手術并發(fā)癥低。

4 靜脈竇狹窄血管內(nèi)治療存在的問題

4.1 血管內(nèi)治療與內(nèi)科治療或外科手術治療的對比 對于IIH患者靜脈竇狹窄的治療，采用靜脈竇支架置入術、傳統(tǒng)藥物保守治療還是其他外科手術治療，孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。迄今大部分研究為病例觀察性研究或回顧性病例分析研究，尚缺乏直接比較的臨床隨機對照研究。

4.2 支架的選擇 對于靜脈竇狹窄置入術，需要支架具有足夠的徑向力進行自膨，以克服升高的顱內(nèi)壓和長段的狹窄，確保支架在狹窄前和狹窄后延伸＞10 mm。一些文獻中報道了目前臨床應用的支架，包括最初的膽道和外周動脈管腔的支架、Zilver支架、SMART支架，Protégé Everflex支架、Precise支架和Wallstent支架[6，31，40]。但目前尚未有研究將使用的支架類型與臨床結果和并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，因此沒有證據(jù)支持使用某種支架，未來可進一步設計直接比較支架的臨床隨機對照研究來指導臨床支架的選擇，同時應進一步研究以尋求結構更優(yōu)化的支架，以防止竇破裂，預防血栓形成，減少支架內(nèi)再狹窄。

4.3 血管內(nèi)治療圍手術期的藥物治療 目前所有研究都確保了患者在靜脈竇支架置入術之前進行了適當?shù)碾p重抗血小板治療，術后多數(shù)患者前6個月內(nèi)停止使用氯吡格雷，對阿司匹林服用建議是術后3個月到終生不等[25]。該藥物應用策略源于動脈支架操作，但由于靜脈竇的解剖結構與動脈不同，且IIH患者多為年輕患者，自發(fā)性顱內(nèi)出血的風險一般較低，對于抗血小板治療或抗凝治療在靜脈支架中并不是常規(guī)推薦[40]。故靜脈竇狹窄支架術后的藥物應用應進一步評估。

綜上所述，對于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，關于靜脈竇狹窄與顱內(nèi)高壓的因果關系目前尚未完全明確，但現(xiàn)有的研究證據(jù)表明對此類患者行靜脈竇支架置入術可明顯降低顱內(nèi)高壓，改善患者的臨床癥狀。關于靜脈竇支架置入術還有一些問題有待進一步解決，包括支架置入術圍手術期的藥物應用策略，支架術與內(nèi)科治療或外科手術治療的療效對比哪一種方式更優(yōu)等，這些都需要長期隨訪及隨機對照試驗來探討明確。

【點睛】本文介紹了血管內(nèi)支架置入術治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴靜脈竇狹窄的理論基礎、利弊、療效對比及存在的問題，指明了未來的研究方向。