劉海燕，顧蔚蓉

（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200011）

產后出血是我國孕產婦死亡的首要原因[1]。雖然產后出血的發(fā)生率逐年上升，但由產后出血所致的孕產婦死亡占比有所下降。截至2018 年，我國的孕產婦死亡率已從2000 年的53/10 萬降低到2018年的18.3/10 萬。其中，產后出血導致的孕產婦死亡率更是下降了80%以上，但在孕產婦死因構成比中，產后出血仍約占1/4。因此，降低孕產婦死亡率，防治產后出血是重中之重。

產后出血定義的更新

目前，產后出血尚無統(tǒng)一的定義。2017 年，美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的《產后出血實踐公告》重新定義了產后出血，即產后24 h 內累計出血量≥1 000 mL，或出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)，而不再使用既往陰道分娩出血量≥500 mL 或剖宮產出血量≥1 000 mL 的定義[2]。但ACOG 仍然強調，胎兒經陰道分娩后，產婦出血量超過500 mL應被視為異常，并應進行積極處理。當產婦的失血量達到甚至超過全身血容量的25%，即約1 500 mL 及以上，會表現(xiàn)出低血容量相關的臨床癥狀，主要是心動過速和低血壓，稱之為產后大出血。在患者出現(xiàn)生命體征異常之前，早期識別產后出血對于改善患者的臨床結局至關重要。

產后出血病因的變遷

一、產后出血的病因變化

產后出血的常見四大病因（4T）為子宮收縮（宮縮）乏力（tone）、產道損傷（trauma）、胎盤因素（tissu）和凝血功能異常（thrombin），其中子宮收縮乏力一直以來高居首位，以往占產后出血的70%～80%[3]。全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，與2015 年相比，2016 年我國產后出血導致孕產婦死亡的死因構成比上升了15%，宮縮乏力、子宮破裂、晚期產后出血等導致的孕產婦死亡占比均出現(xiàn)反彈[4]。其中，宮縮乏力仍是產后出血的最主要原因，占死因構成比的40.6%；其次為胎盤因素，包括胎盤早剝、胎盤滯留、前置胎盤等，占比為21.7%；子宮破裂占比為15.9%；軟產道損傷占比為5.8%；晚期產后出血占比為2.9%。

二、導致產后出血病因變化的原因

產后出血病因的變化折射出產后出血的高危人群在發(fā)生改變。近年來，二孩政策完全放開后，高齡、瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤和（或）合并植入的孕婦明顯增多，使得產后出血的病因也隨之有所變化。

1.高齡妊娠：高齡妊娠已成為產后出血不可忽略的危險因素。首先，高齡孕產婦是發(fā)生妊娠合并癥和并發(fā)癥的高危人群，妊娠最常見的2 種合并癥或并發(fā)癥即糖代謝異常及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率均增加。以子癇前期為例，其易致低蛋白血癥、子宮肌層水腫以及凝血功能異常，這些均增加了產后出血的風險；其次，隨著年齡的增長，子宮肌層動脈壁的正常肌細胞被膠原蛋白取代，血管壁的破壞增加了胎盤病理性附著的概率，因此前置胎盤的風險也隨之增加。另一方面，高齡孕產婦可能合并多次流產史、多次分娩史、子宮肌瘤病史等，亦增加了前置胎盤、胎盤植入發(fā)生的風險，從而增加了產后出血的風險。

2.瘢痕子宮：如存在瘢痕子宮，再次妊娠也增加了宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤等因素造成的產后出血。子宮切口瘢痕形成影響了子宮的收縮力，而如果再次妊娠時合并前置胎盤，且胎盤位于子宮前壁下段瘢痕處，則為兇險性前置胎盤，且?？赡馨橛刑ケP植入。胎兒娩出后，胎盤若不能完全剝離或胎盤剝離面血竇開放，將導致產婦出血洶涌且難以控制。此時，按摩子宮及應用宮縮劑很難有效止血，往往需要采取一種或多種保守性手術治療來止血，一部分患者被迫采取子宮切除術來挽救生命。兇險性前置胎盤患者之所以出血風險高，因為該病常導致術前、術中、術后不可預知的大出血，且極易發(fā)展為失血性休克，增加了輸血治療及子宮切除的風險。此外，剖宮產后婦女在陰道試產過程中發(fā)生子宮破裂的概率為1%。增加子宮破裂風險的因素包括既往宮底切口或子宮縱切口以及引產，其他可能的危險因素包括母親年齡增加、妊娠＞40 周、胎兒體質量＞4 000 g、妊娠間隔＜18～24 個月、單層縫合子宮切口以及既往多次剖宮產史。剖宮產后陰道試產人群的篩選不當、產時監(jiān)測不嚴謹、不具備提供即刻緊急救治的能力均會增加子宮破裂、產后出血的風險。

產后出血的防治策略

做好產后出血的防治工作對于進一步降低我國孕產婦死亡率具有重大意義。事實上，絕大多數(shù)產后出血所導致的孕產婦死亡是可以避免，或創(chuàng)造條件后是可以避免的，其關鍵在于早期預防、早期診斷和正確處理。

一、產后出血的預防

1.糾正孕期貧血：糾正孕期貧血是預防產后出血的第一步。2017 年，全球營養(yǎng)報告指出，全球15～49 歲女性中有6.14 億患有不同程度的貧血，而其中我國15～49 歲女性的貧血人數(shù)僅次于印度，占全球該年齡段育齡女性貧血的2/3。據(jù)粗略估計，提高10 g/L 血紅蛋白相當于儲備400～500 mL 全血。

2.積極處理第三產程：積極處理第三產程是預防產后出血的最有效措施，包括預防性應用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、按摩子宮，其核心是預防性應用宮縮劑?？s宮素是預防產后出血的一線用藥。促宮縮藥物的不同給藥時機，如胎兒前肩娩出時、鉗夾臍帶時或胎盤娩出時用藥，對預防產后出血無明顯差異[5]，故可按照使用者的習慣來應用，也可聯(lián)合應用其他類型的宮縮劑。

3.識別產后出血的風險因素：我國的《產后出血預防與處理指南（2014）》[6]以及2017 年ACOG《產后出血實踐公告》[2]均列舉了產后出血的高危因素。后者也提供了產后出血的風險評估方法，根據(jù)產后出血的危險程度將產婦分為三類，即高風險、中度風險和低風險，其中高風險包括前置胎盤、胎盤黏連、胎盤植入或穿透、紅細胞比容＜30%、出血入院、已知凝血功能異常、產后出血史、異常生命體征（如心動過速和低血壓），中度風險包括前次剖宮產史或子宮手術史、產次＞4 次、多胎妊娠、大的子宮肌瘤、絨毛膜羊膜炎、使用硫酸鎂、長時間使用催產素。這種分類方法可能幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群，并給予足夠的重視和針對性的處理[2]。但有40%的產后大出血往往發(fā)生于低危孕婦，因此，臨床醫(yī)師不僅要重視高危人群，對于低危人群也應嚴密監(jiān)測、及時診斷和處理。

4.針對特定的產后出血高危因素而制定相應的評估和處理預案：根據(jù)孕婦的產后出血風險評估結果和孕齡，在分娩前制訂相應的綜合預案。例如，對于兇險性前置胎盤患者，需仔細評估其出血風險，建立超聲評分標準，根據(jù)胎盤位置、子宮下段胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流信號、宮頸血竇、宮頸形態(tài)、剖宮產史等指標[7]，評估其有無植入及其程度和出血風險。對各項觀察項目，按其嚴重程度分別評0～2 分，以評分≥5 分為界，分別用以預測黏連型和重型[植入和（或）穿透型]胎盤植入。其中，評分≥10 分時，孕婦發(fā)生胎盤穿透型植入可能性大。當超聲檢查高度懷疑胎盤植入時，可進一步行MRI 檢查來明確胎盤浸潤肌層的深度及其對鄰近膀胱、直腸的浸潤范圍，為術前個性化手術方案的制定和術中子宮切口的選擇提供幫助。對于超聲評分高、出血風險大的孕婦（評分≥10 分），可以考慮在剖宮產術前行血管球囊預置阻斷術。圍術期醫(yī)師可通過相應記錄表單進行關鍵環(huán)節(jié)的核查，包括上臺前的準備、腹部切口選擇、術中判斷胎盤情況、膀胱有無受累、子宮切口選擇、子宮切除指征、術中輸血指征和原則、術中監(jiān)測與支持等，而術后表單重在核查患者生命體征、休克指數(shù)、宮縮情況、陰道出血量、液體出入量、相關實驗室檢查等。這種標準化管理和安全核查表單的實施，可加強醫(yī)護隊伍對產后出血的救治能力。

二、產后出血的救治

1.建立產后出血應急預案和多學科快速反應團隊：產后大出血的原因除了傳統(tǒng)的4T 外，還應重視新增的2T，即Technology（技術，貫穿整個處理過程）、Team（團隊，內部結構功能）。制定標準化的產后出血應急預案，建立多學科快速、反應團隊，可以提升產后出血救治能力，從而改善患者的結局。

2015 年ACOG 發(fā)布的《產后出血孕產婦安全管理共識》中強調，每個分娩中心都應制定一個詳細的產后出血緊急事件應急處理方案[8]。當發(fā)現(xiàn)產婦有發(fā)生產后出血的預兆時，分階段處理可以促進有組織的分級應急，可以盡量保證患者能接受最佳治療，同時不會浪費資源。標準化的產后出血應急方案有助于培訓、演練、溝通以及促進團隊建設。所有的醫(yī)療機構需要根據(jù)自身的資源及條件來調整方案。自2008 年起，復旦大學附屬婦產科醫(yī)院建立了產后出血預警和評估管理系統(tǒng)，將產后出血分為白色、綠色、黃色、紅色和黑色5 個等級，分別代表產后出血的嚴重程度，根據(jù)不同級別采取相應的措施。其中白色警報為，有產后出血傾向，但目前尚未發(fā)生產后出血者；綠色警報為出血量＞500 mL，出血還未完全得到控制者；黃色警報為出血量＞1 000 mL，出血還未得到完全控制者；紅色警報為出血量＞2 000 mL，出血還未完全得到控制者；黑色警報為產后出血有生命危險者，如休克、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、神志不清等。系統(tǒng)中明確規(guī)定了各級警報的監(jiān)測要求及處理方法，并對產后出血原因的推測、對出血量的評估、各種原因引起的產后出血處理的原則及方法、補液及輸血的方法、護理級別改變等進行強化。本科室以此分級系統(tǒng)進行標準化管理，并以此指導產后出血演練教案的撰寫和正式的演練，在真實事件發(fā)生后進行深入的總結和討論，以不斷改進。自該應急預案實施以來，產后大出血發(fā)生率和紅細胞懸液的使用率明顯下降，由原先的0.41%和0.55%分別下降至0.27%和0.34%，由產后出血導致的全子宮切除率也有所下降，由3.31%降至0.97%[9]。

產后出血快速反應團隊成員應包括經驗豐富的婦產科、麻醉科、手術室、輸血科、重癥監(jiān)護室、檢驗科、藥劑科、介入放射科醫(yī)生和護士等?？蓱檬謾C以及“快速反應”或“代碼”系統(tǒng)，通知團隊成員及時到位參加搶救。平時應建立詳細的流程，定期組織培訓、演練及總結。我院制定了產后出血自評表，由當事團隊、專家組分別對每一例產后出血病例進行事后的自評和考評，內容包括處理時間點的把握、處理方案的選擇、各環(huán)節(jié)的銜接、病史的記錄等，討論需要改進的地方、分享經驗教訓，不斷提升臨床醫(yī)師處理產后出血的能力。

2.綜合評估產后出血：產后出血救治的關鍵在于對出血量要有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。產后突發(fā)大量出血的患者易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血、或盆腔腹腔內出血患者則容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質量及不同健康狀況者的臨床意義不同，有些孕產婦如存在妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，故臨床醫(yī)師需綜合評估產后出血量。常用的估計出血量的方法有稱重法或容積法，但經常由于無法收集所有的出血，故而存在較大的誤差。因此，需要同時監(jiān)測患者的生命體征、尿量，關注其有無口渴感、精神狀態(tài)、皮膚溫度和色澤，計算休克指數(shù)（休克指數(shù)=心率/收縮壓），以評估患者實際的出血量。臨床上往往當出血量已經達到甚至超過全身血容量的25%，即約1 500 mL 及以上的時候，患者才會表現(xiàn)出低血容量相關的臨床癥狀，主要是心動過速和低血壓。但失血1 000 mL 左右，休克指數(shù)就會有所變化。因此，綜合評估產后出血情況，在患者出現(xiàn)生命體征異常之前進行早期識別，對于改善患者的臨床結局至關重要。臨床醫(yī)師需利用一切手段及方法對患者進行評估，嚴格監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸等，反復送血常規(guī)、凝血功能、血氣檢查，同時邊檢查、邊診斷、邊治療、邊搶救。

3.多措并舉治療產后出血：產后出血的治療是多學科和多方面的，在維持血流動力學穩(wěn)定的同時，應積極尋找出血原因，藥物治療聯(lián)合手術多措并舉治療產后出血。在使用縮宮素無效時，盡快加用其他強效宮縮劑，如卡前列素、麥角新堿和卡前列素氨丁三醇等宮縮劑或聯(lián)合使用促進子宮收縮。如藥物治療失敗，應給予1 g 氨甲環(huán)酸靜滴抗纖溶治療，盡量在胎兒娩出3 h 內使用[2,6,10]。同時，盡早采用手術方式控制出血，包括宮腔填塞、子宮動脈栓塞、盆腔血管結扎、子宮壓迫縫合甚至子宮切除等。需要注意的是，子宮動脈栓塞術僅適用于血流動力學穩(wěn)定者；盆腔血管結扎術，更常選用子宮動脈結扎，因其成功率高（92%）且操作相對簡單、創(chuàng)傷小[11]，而髂內動脈結扎雖然有效率類似，但操作復雜費時，故不常用。子宮壓迫縫合術最常用的是B-Lynch 縫合術、Cho 縫合術、Hayman 縫合術等，總的止血成功率可達到60%～75%，但目前沒有證據(jù)表明哪種縫合術更佳。因此，在選擇手術治療方法時應遵循選擇“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的止血原則，盡快止血。當保守治療均失敗，應該果斷行子宮切除術，以挽救患者生命。需要注意的是，產科進行子宮切除時，膀胱和輸尿管的損傷風險增加，分別可達6%～12%和0.4%～41.0%，手術者應采用合適的子宮切除術式。

4.多學科團隊救治低血容量休克和DIC：產后大出血患者易發(fā)生低血容量性休克和DIC，導致患者進入低血容量休克、低體溫和凝血功能障礙形成的“死亡三角”。此時，應組織包括產科醫(yī)師、助產士或手術護士、麻醉師、輸血科、檢驗科、重癥監(jiān)護室等的多學科團隊協(xié)作救治，盡早復蘇、合理輸血。

（1）啟動輸血治療時機及相應準備：何時啟動輸血治療需結合失血量和生命體征綜合判斷，當患者的出血量達到或超過1 000 mL，且持續(xù)出血，并伴有生命體征異常（心動過速和低血壓）時，應迅速啟動輸血治療。凝血功能障礙一旦發(fā)生很難糾正。因此，當需要大量輸血（24 h 內輸注紅細胞≥10 個單位或1 h 內輸注紅細胞達4 單位，且仍需繼續(xù)輸血或輸血量已達全身血容量），需緊急發(fā)放血液制品時，可將紅細胞、血漿、血小板以預定比例打包發(fā)放，以預防稀釋性凝血障礙的發(fā)生。建議控制紅細胞和血漿的比例在1∶1 到2∶1 之間，每輸入6～8 個單位的紅細胞應輸入1 個單位單采血小板[12]。另應連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者的出血情況、生命體征及實驗室檢查結果，以評估最佳干預措施和治療的積極程度。產科出血中患者的纖維蛋白原消耗迅速，故應監(jiān)測患者的纖維蛋白原水平，必要時可及時輸注冷沉淀和纖維蛋白原。

（2）注意監(jiān)測體溫：低體溫會影響凝血因子功能，人體體溫低于34 ℃時，每下降1 ℃，凝血因子功能下降10%，因此需嚴密監(jiān)測患者體溫。應對圍術期患者進行體溫管理，尤其是對產后出血高危的患者。術前、術中評估患者低體溫風險，維持環(huán)境溫度不低于23 ℃，盡量減少手術野的暴露；術后在觀察室和病房內再次評估患者低體溫風險，監(jiān)測體溫，必要時給予暖風機、暖被機、加溫輸液等，主動保持體溫至36 ℃以上。

（3）補液管理：在糾正低血容量休克和DIC 時，對產后出血患者的補液進行管理很重要。禁忌盲目過多補液，可監(jiān)測中心靜脈壓和尿量指導補液速度和補液量，以預防成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫等；監(jiān)測血清乳酸、堿缺失、PH 值，在充分輸注晶體液、輸血的基礎上，必要時輸注適量碳酸氫鈉。液體復蘇的目標為患者血壓正常、心率下降、尿量恢復、四肢溫暖，而動脈血氣分析監(jiān)測乳酸正?；菑吞K的終點。

總之，隨著產后出血高危人群的變化，產后大出血的病因也相應變遷。防治產后大出血以及其造成的孕產婦死亡，關鍵在于以下幾點。①對產后出血高?；颊哌M行早期識別和預防；②建立產后出血應急預案，能對產后出血作出快速反應；③綜合評估正確判斷出血量；④多措并舉、多學科團隊協(xié)同救治產后出血、低血量休克和DIC。