余巧敏 毛沫波 李麗莎* 毛艷娜

肩袖損傷發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%［1］，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不可修復(fù)肩袖損傷（IRCT）是指由于肌腱回縮、脂肪浸潤、肌肉萎縮等原因無法通過常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)，或常規(guī)修補(bǔ)后易出現(xiàn)再撕裂的肩袖組織損傷［3］。關(guān)節(jié)鏡下上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)（ASCR）適用人群主要為無明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變，對術(shù)后患肩功能要求較高的IRCT患者［4］。作為目前IRCT主要的手術(shù)治療方式之一，ASCR的臨床價值已逐漸得到證實(shí)與認(rèn)可［4］。2015年1月至2018年6月本院行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)治療IRCT患者30例，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男12例，女18例；年齡55～72歲，平均年齡（63.46±8.70）歲。左側(cè)11例、右側(cè)19例。所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、肩關(guān)節(jié)X線、MRI檢查及術(shù)中所見確診為IRCT。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉、側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)；患肢外展?fàn)恳Ъ芄潭ǎ换技缂巴瑐?cè)髖部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾；取患肩前后側(cè)皮膚小切口，約0.5cm，切開皮膚及關(guān)節(jié)囊；后側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)切口植入探針探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生及肩袖撕裂回縮情況。置入關(guān)節(jié)鏡后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜，肩峰成型，肩袖瘢痕組織，顯露大結(jié)節(jié)。后取患肩同側(cè)髖部長10cm切口，切取闊筋膜，處理后對折編織待用；清理盂唇上方，置入帶線鉚釘，清理大結(jié)節(jié)，置入內(nèi)排鉚釘，將關(guān)節(jié)盂上鉚釘尾線穿過闊筋膜補(bǔ)片，將補(bǔ)片內(nèi)緣固定于關(guān)節(jié)盂上；將大結(jié)節(jié)上鉚釘尾線穿過闊筋膜補(bǔ)片外緣，后用外排鉚釘固定闊筋膜補(bǔ)片。

1.3 評價指標(biāo) 在患者術(shù)前和術(shù)后6個月進(jìn)行效果評價。（1）ULCA評分：采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［5］，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)前屈角度、前屈肌力及患者主觀滿意度進(jìn)行評分，最高分35分，34～35分為優(yōu)；28～33分為良；21～27分為中；≤20分為差。（2）視覺模擬評分法（VAS），用于患者疼痛水平的評估。VAS總分為0～10分，0分：無痛；＜3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛水平越高。（3）患者滿意度調(diào)查表：采用本院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，分為很滿意、滿意、基本滿意、不滿意和很不滿意5個等級。很滿意、滿意、基本滿意計(jì)入滿意項(xiàng)。

1.4 治療及隨訪 30例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后均無神經(jīng)、血管、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間6～40個月，平均隨訪時間（20.51±6.13）個月。患者術(shù)后ULCA評分由術(shù)前的（18.14±5.87）分，術(shù)后 6 個月提高到（32.54±3.28）分；VAS 評分由術(shù)前（6.12±1.86）分，術(shù)后 6 個月（1.84±0.64）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院6個月，對所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，其中非常滿意16例，滿意9例，基本滿意5例，無不滿意者，患者總體滿意率達(dá)100%。

2 護(hù)理與康復(fù)鍛煉

2.1 護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：①一般術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1d充分清潔手術(shù)野皮膚，剔除腋毛，修剪指甲，皮膚準(zhǔn)備范圍以患側(cè)肩關(guān)節(jié)為中心，上下各20cm。術(shù)前禁食6h、禁水2h，取下飾品、義齒等交由家屬保管，行藥敏試驗(yàn)。②術(shù)前心理護(hù)理：向患者介紹住院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、探視陪伴制度等，并行術(shù)前健康宣教，內(nèi)容包括告知手術(shù)目的、手術(shù)方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)的優(yōu)越性。同時，積極開展病友間的同伴教育活動，通過相似患者間的經(jīng)驗(yàn)交流，并讓照顧者參與到健康教育和心理干預(yù)中［6］，從而有效消除患者恐懼緊張的心理，幫助其塑造戰(zhàn)勝疾病、配合治療的良好心態(tài)。（2）術(shù)后護(hù)理：①生命體征監(jiān)測：定期巡視病房，密切觀察患者的生命體征和病情變化，并做好相應(yīng)的記錄工作，注意觀察患側(cè)肢體的血液循環(huán)、傷口滲出、紅腫疼痛、感覺、活動等情況，如有異常需及時報告醫(yī)生處理。②體位護(hù)理：全身麻醉術(shù)后，患者取去枕平臥位6h，在患側(cè)腋下橫放上肢抬高墊，保持肩關(guān)節(jié)外展60°，前屈30°，肘部屈曲，手臂前屈。術(shù)后第1天予外展支架固定于肩關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)外展60°～90°，前屈20°～40°，內(nèi)外旋中立位。③心理護(hù)理：疾病及治療過程帶來的痛苦，加之專業(yè)知識的匱乏，所有患者幾乎有不同程度的焦慮與恐懼，心理干預(yù)應(yīng)該貫穿到治療、護(hù)理及康復(fù)全過程。醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)告知術(shù)中所見，手術(shù)過程是否順利，初步評估預(yù)后，讓患者充分了解自己的病情，以積極樂觀的心態(tài)配合醫(yī)療護(hù)理活動及康復(fù)鍛煉，定期以肩袖損傷沙龍的形式讓患者們相互交流心得體會，互相鼓勵，樹立其早日康復(fù)的信心。家屬對患者的影響亦不容忽視，應(yīng)向家屬簡述整個治療的過程及可能出現(xiàn)的問題，讓其在陪護(hù)過程中幫助細(xì)致觀察，配合護(hù)理，給予患者安撫和鼓勵。④支具護(hù)理：及時調(diào)整肩部外展支具的位置，保持支具松緊度適宜，松緊以可插入1～2指為宜。支具過緊可能引起患肢末梢血運(yùn)障礙、壓力性損傷和神經(jīng)損傷，造成局部疼痛、腫脹、感覺障礙等損傷；支具過松則會造成固定位置移位而引起疼痛。保持肩關(guān)節(jié)外展60°～90°，前屈20°～40°，內(nèi)外旋中立位，支具與腋下皮膚接觸處用棉墊保護(hù)，以減輕剪切力，預(yù)防局部皮膚壓力性損傷的發(fā)生。臥位時可適當(dāng)松解肩部支具，患肢與患側(cè)胸壁間墊軟枕，保持肩關(guān)節(jié)外展位。6～8周后根據(jù)患者恢復(fù)情況酌情松解外固定支架。⑤疼痛護(hù)理：疼痛是術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主要不利因素之一，對手術(shù)療效至關(guān)重要，也是患者主要的就醫(yī)體驗(yàn)，因此疼痛管理是肩袖損傷治療過程中極其重要的部分。病房環(huán)境常保整潔安靜，患者身心愉悅，有利于其緩解緊張焦慮情緒，舒緩疼痛，可適當(dāng)應(yīng)用冰敷及理療幫助緩解疼痛，冰敷溫度宜保持在0°～4℃，以免凍傷，冰敷3～4次/d，20min/次。在入院、術(shù)前及術(shù)后分別在靜息和活動狀態(tài)下，使用數(shù)字評定量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估。根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和患者的病情可聯(lián)合應(yīng)用非藥物和藥物干預(yù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以減輕患者的疼痛，保障術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的有序開展。⑥飲食護(hù)理：飲食以高蛋白高鈣食品為主，宜多吃清淡、高纖維食物，禁止致敏、生冷、油膩、辛辣刺激食物，可適當(dāng)添加雞蛋、牛奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，促進(jìn)傷口愈合。⑦并發(fā)癥護(hù)理：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)周圍皮下水腫及關(guān)節(jié)囊周圍腫脹、傷口感染、臂叢神經(jīng)牽拉損傷等，術(shù)后局部進(jìn)行加壓包扎，并行冰袋冷敷，觀察傷口有無紅腫、滲出、積液，患肢的皮溫、顏色、感覺、運(yùn)動等情況，及時換藥，監(jiān)測體溫動態(tài)變化情況，規(guī)范使用抗生素。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間較長，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)等滲灌洗液在皮下組織間隙殘留，因此，多數(shù)患者會在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)囊周圍腫脹，要耐心做好患者及家屬的解釋溝通工作，冰敷、紅外線理療、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等均有助于水腫的消退。⑧術(shù)后禁煙：術(shù)后應(yīng)做好禁煙宣教，充分告知患者及家屬吸煙對于術(shù)后恢復(fù)的不利影響，監(jiān)督患者術(shù)后禁煙。

2.2 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉 （1）第1階段（術(shù)后6周）：被動活動期，在保障修復(fù)肌腱的完整性，不引起疼痛的前提下逐漸增加被動活動，防止肩關(guān)節(jié)粘連，應(yīng)避免過度的被動活動。術(shù)后第 1 周強(qiáng)調(diào) PERIE 原則，即保護(hù)（P）、訓(xùn)練（E）、休息（R）、冷療（I）、抬高患肢（E）。除功能鍛煉時，患肩需嚴(yán)格使用肩關(guān)節(jié)外展支架制動，同時注意鄰近關(guān)節(jié)手指、腕、前臂及肘關(guān)節(jié)的主動活動［7］。因仰臥位時肩部肌肉最放松，對肩袖肌腱刺激最小，因此功能鍛煉應(yīng)從仰臥位開始。功能鍛煉3次/d，結(jié)束后均冰敷患肩。術(shù)后第1天開始患側(cè)手臂手、腕、肘關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)后第7天開始仰臥位被動前屈上舉，上舉至90～100°，維持5～10s，重復(fù)10～15次，同時開始被動外旋，外旋至30°，維持10s，重復(fù)10次［10］。術(shù)后3周開始鐘擺練習(xí)，即患肢自然下垂懸掛，前后擺動或圓周運(yùn)動。此階段應(yīng)避免患側(cè)手臂主動活動，避免拿舉物體，不能向后背活動，不能做拉伸活動或突然活動，患側(cè)手臂不能支撐起身，可步行，但不能跑步。（2）第2階段（術(shù)后7～12周）：主動活動期，逐漸恢復(fù)至完全的被動活動度，開始主動活動。根據(jù)患者的恢復(fù)情況、耐受程度解除制動，并循序漸進(jìn)地增強(qiáng)康復(fù)鍛煉活動的范圍和頻率，逐漸由仰臥位過渡至坐位，最后站位。功能鍛煉2次/d，鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，鍛煉后冰敷。術(shù)后10周開始肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)，包括后背內(nèi)旋拉伸練習(xí)、側(cè)臥內(nèi)旋拉伸練習(xí)、體前內(nèi)收拉伸練習(xí)和外旋拉伸練習(xí)，每次維持10～30s，重復(fù)10次［8］。鼓勵患側(cè)手臂進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如洗臉、刷牙、穿衣、洗澡、如廁等強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)周圍力量的訓(xùn)練［9］。此階段應(yīng)避免手臂支撐身體、突然的推拉運(yùn)動、過度的后背活動，仍不宜跑步，術(shù)側(cè)手臂不能騎自行車。（3）第3階段（術(shù)后12周以后）：肌力練習(xí)期，恢復(fù)完全的主動活動度，逐漸恢復(fù)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性、肌力、耐受力，以抗阻力訓(xùn)練為主。包括上舉肌力練習(xí)、外旋肌力練習(xí)和肱二頭肌練習(xí)，維持2～3s，重復(fù)10～15次，共3組。功能鍛煉由2次/d逐漸過渡到1次/2d，每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)。可根據(jù)患者需求，如喜愛的運(yùn)動、工作性質(zhì)等，在可耐受前提下進(jìn)行針對性訓(xùn)練。

3 討論

本資料中30例不可修復(fù)肩袖損傷患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)后均取得良好的臨床療效，UCLA評分顯著提高，VAS評分明顯降低，患者總體滿意率達(dá)100%。精細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理和個體化、階段性的術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練為滿意的治療結(jié)局提供保障。醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者年齡、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件、肩袖的損傷程度、術(shù)中所見、術(shù)后短期恢復(fù)等情況制定詳盡的康復(fù)訓(xùn)練方案，并做好患者的追蹤隨訪，及時了解康復(fù)方案的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行階段性療效評估，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況實(shí)時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。