陳煜華，余江毅

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029）

余江毅教授為江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，兼任江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會名譽主任委員。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌科研工作三十余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對亞急性甲狀腺炎的治療更有獨到見解。筆者有幸跟師抄方學習，摭其心要，以饗同道。

1 流行病學特點及發(fā)病機制

亞急性甲狀腺炎（subacutethyroiditis，SAT）又稱為De Quer Vain 甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎，屬于自限性疾病，臨床發(fā)病率約為4.9/10萬[1]，研究顯示，我國的SAT發(fā)病率逐年上升，多見于30～50歲的中青年女性，冬、春季易發(fā)，臨床常易與流感、咽喉部炎癥混淆。目前SAT西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，但是多認為是病毒（包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等）感染后引起的變態(tài)反應，王小玲[2-3]等人推測Treg減少可能是SAT發(fā)病的始動因素，需要進一步研究探討。

2 分期辨證

四診合參，本病應歸屬于中醫(yī)學“癭瘤”“癭癰”“癭腫”的范疇?！锻饪普凇诽岢鎏怠狻鲔战Y(jié)是本病的主要病理基礎(chǔ)，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃至五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄稘健ぐ`瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！惫手嗅t(yī)認為其病因在于外感與內(nèi)傷。在此基礎(chǔ)上，余師根據(jù)SAT病程進程，可將其分為1）SAT早期，實驗室檢查可見患者FT3、FT4、CRP、血沉、促甲狀腺激素（TSH）等生化指標有所升高，甲狀腺B超可見炎性包塊，多癥見：發(fā)熱、咽痛、口渴、甲狀腺觸痛、心慌，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)等，辨屬外感風溫，熱毒壅盛證，治以辛涼透表、清熱解毒；2）SAT甲亢期，實驗室檢查較前相仿，多癥見：自覺頸項部輕微疼痛為主，觸之痛盛，時有便結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，辨屬氣郁化火證，治以行氣解郁、瀉火消腫；3）SAT甲減期，實驗室檢查FT3、FT4、CRP、血沉多趨于正常，促甲狀腺激素（TSH）可輕度升高，甲狀腺B超可示炎癥吸收期，多癥見：甲狀腺輕度隱痛或無觸痛，時有心慌、脅肋部不適，便稀，舌體淡胖，可見舌邊齒痕，苔薄白或白膩，脈多沉細，辨屬氣郁痰阻證，治以行氣化痰、解郁散結(jié)；4）SAT恢復期，多癥見：甲狀腺可見輕度腫大，頸部觸痛不顯，畏冷，乏力易倦等，實驗室檢查FT3、FT4、CRP、血沉、促甲狀腺激素（TSH）多趨于正常，辯證屬于氣陰兩虛證，當以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰。病程中亦隨臨癥加減，若伴結(jié)節(jié)者，加蒲公英、玄參、徐長卿活血散結(jié)；發(fā)熱、咽痛者，加大青葉、丹皮、紫丹參清熱解毒、涼血利咽；咳嗽咳痰者，加浙貝母、紫菀、蟬蛻、金蕎麥化痰止咳；夜寐欠安者，加合歡皮、百合、酸棗仁養(yǎng)心安神。

3 現(xiàn)代治療及不足

現(xiàn)代治療一般以減輕局部炎癥反應和甲狀腺素替代治療。急性期大多數(shù)以激素局部注射或口服糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥，并依據(jù)臨床指標逐漸減量。緩解期，依據(jù)TSH水平口服甲狀腺素片以替代治療，少數(shù)患者可出現(xiàn)終身甲減。但是臨床大量實驗及meta研究表明，糖皮質(zhì)激素治療SAT的療程明顯長于NSAIDs，且使用糖皮質(zhì)激素治療復發(fā)率明顯高于NSAIDs，但兩者在不良反應方面無明顯差異[4]。

又鑒于越來越多的數(shù)據(jù)分析表明中藥聯(lián)合治療SAT療效優(yōu)于單純西藥治療組[5-6]，綜上，我?guī)熖岢鲋兴幝?lián)合非甾體抗炎藥SAT療法，在非甾體抗炎藥的選擇上，鑒于心血管事件及胃腸等不良反應，選擇安全性較高的依托考昔作為首選藥物。對于甲狀腺類疾病，除外乎藥物治療外，余師一直囑咐病人要學會管理自身的情緒，“少生氣，別發(fā)火，難得糊涂”、“要hold住”、“六十耳順”，這并非沒有道理，《諸病源候論》中所述“癭者，由憂患氣結(jié)所生。”且其病位主在頸部，頸部在上，屬陽，肝所主，甲狀腺位于頸部喉下氣管上部的前側(cè)，因此甲狀腺歸屬于肝，肝主疏泄，主情志，可見情志因素在癭病的發(fā)生發(fā)展中起到了一定作用。所以調(diào)情志對于本病的治療可以起到很好的輔助作用，故在根據(jù)疾病進展辨證論治的同時，囑患者學會調(diào)節(jié)情志以增療效?，F(xiàn)舉醫(yī)案一則佐以說明：

案：沈某，女，47歲，2017年9月21日因“頸前區(qū)疼痛2月，加重伴心慌2天”就診，患者2月前因受涼后出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛，伴低熱，最高T：37.9℃，后于外院就診，診斷為SAT，始服用強的松治療，癥狀較前緩解，強的松劑量減量至5 mg qd時出現(xiàn)反彈又調(diào)整為15 mg qd，2016-09-17復查血常規(guī)：白細胞10.17×109/L，中性粒細胞76.3%；FT34.06 pmol/L，F(xiàn)T427.58 pmol/L，TSH0.006 uIU/mL；TPOAb 209.76 IU/mL，TgAb 224.40 IU/mL，ESR55 mm/h；肝功能未見明顯異常；甲狀腺B超示：甲狀腺雙側(cè)葉包塊（左5×4/右18×9 mm），雙側(cè)頸部低回聲；2天前頸前區(qū)疼痛加重伴心慌遂來我科就診，刻下：患者甲左葉可觸及包塊伴疼痛，心慌，時有咽痛，無發(fā)熱，二便尚調(diào)，納寐可，脈率93次/min，舌尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)，證屬外感風溫，熱毒蘊盛，治以辛涼透表、清熱解毒，具體藥用：金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子12 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，玄參15 g，徐長卿20 g，紫丹參20 g，大青葉30 g，同時服依托考昔60 mg bid，博蘇5 mg qd，并予強的松每3天減量1片，逐漸停用，并囑患者調(diào)情志。

2017年10月6日二診：患者甲狀腺無觸痛，吞咽時自覺疼痛，咳嗽偶作，便稀，納寐可，原方加麩炒白術(shù)15 g，南北沙參各15 g，延胡索12 g，同時繼服依托考昔減半至60 mg qd，博蘇5 mg qd。

2017年10月20日三診：患者甲狀腺無觸痛，心慌好轉(zhuǎn)，無咽痛，仍咳嗽，時有咳痰，舌淡，苔薄白，脈細，復查甲功：TSH2.93 uIU/mL，F(xiàn)T46.70 ng/dL，血常規(guī)、血沉均未見異常，建議停用依托考昔及博蘇口服，同時前方去金銀花、連翹、大青葉、薄荷、徐長卿、延胡索，加懷牛膝10 g，山萸肉15 g，枳殼10 g，浙貝母10 g，蜜紫菀10 g，蟬蛻10 g，金蕎麥30 g，服藥一月，癥情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守原方續(xù)服1周，復查甲功、血沉、血常規(guī)均正常，隨訪至今未復發(fā)。

按：此患者初診前已服用強的松，激素減量過程中出現(xiàn)反彈，故配合中藥，逐漸撤減激素。余師從銀翹散中取義，重用金銀花，是因《成方便讀》“銀翹散，治風溫風熱，一切四時溫邪。病從外來，初起身熱而渴，不惡寒，邪全在表者。故以辛涼之劑，輕解上焦?！便y花、連翹，皆辛涼之品，輕揚解散，清利上焦者也。且銀花雖寒但不敗胃，最大劑量可用至60 g，“牛蒡利膈清咽，桔梗、甘草解胸膈之結(jié)而上行，此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發(fā)耳?！便y翹散方由金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、 生甘草、荊芥、淡豆豉、牛蒡子9味藥組成，功效為清熱解毒、疏散風熱。其運用此方屬異病同治，此雖病位在甲狀腺，屬少陽經(jīng)病，但亦屬溫病范疇[7]。范紅江等人從銀翹散單味藥實驗研究也肯定了其具有抗病毒效應[8]。從現(xiàn)代醫(yī)學理論來說，目前對于SAT患者，病因尚未明確，大多認為與病毒感染有關(guān)，大多患者前期都有呼吸道感染的癥狀。而銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子等均具有一定的抑制病毒作用，其中屬連翹作用最強[9]。而桔梗除了鎮(zhèn)痛也有減慢心率之功，可以有效緩解甲亢期病人心慌不適[10]。且患者FT4偏高，可見患者容易暴躁生氣，故囑患者調(diào)情志，保持情緒穩(wěn)定才有利于疾病的治療[11]，二診時，輔以白術(shù)健脾、延胡索理氣利咽，南、北沙參補中益氣、提高自身免疫力，三診時患者甲狀腺觸痛、心慌均好轉(zhuǎn)，故停用西成藥口服，且繼續(xù)輔以中藥口服鞏固治療，原方中加以化痰止咳藥對癥治療，患者病程日久，舌淡，苔薄白，脈細，另酌加懷牛膝、山萸肉以補益脾腎陽之不足，如《景岳全書》云：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，有研究稱[12]溫補腎陽藥可提高患者血清中甲狀腺激素的濃度，作用機理與促進甲狀腺功能恢復，促進激素分泌有關(guān)，其通過調(diào)節(jié)整體，以改善甲狀腺及全身組織細胞的代謝，提高機體免疫功能而改善多系統(tǒng)的癥狀，并不等同于激素的替代治療。

4 結(jié) 論

SAT雖為自限性疾病，但在早期大多患者因甲狀腺觸痛、高熱、咽痛、心慌不適等癥狀嚴重影響日常生活，故仍建議采用藥物干預治療。余師認為中西醫(yī)結(jié)合治療SAT有著獨特的優(yōu)勢和潛力，既可急以西藥治標，又可佐中藥治本，中醫(yī)方面，中藥擅長從整體出發(fā)，看病多采用辨病與辨證、整體與局部相結(jié)合及標本兼顧、治標不忘治本等多種方法，眾多醫(yī)家也積累了以自擬經(jīng)驗方辨病治療本病的較多經(jīng)驗，中醫(yī)治療SAT方法靈活，可以減輕或避免糖質(zhì)激素的副反應，降低不良反應的發(fā)生率，同時減少復發(fā)率，逐漸為患者所接受，與西藥的一起運用可縮短療程，提高療效。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療SAT將發(fā)揮積極引導作用，目前已成為治療SAT的主要手段，值得借鑒學習。