喬 楊 廖文波(通訊作者)

( 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 ， 貴州 遵義 563099 )

頸椎退行性疾病多因頸椎生理曲度變化、骨贅形成、椎間盤退變等導(dǎo)致。多在年齡40-60歲人群中發(fā)病，且為臨床骨科多發(fā)且常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，發(fā)病日益年輕化，其病因多因人們長(zhǎng)時(shí)間低頭工作、操作手機(jī)和電腦等有關(guān)，主要表現(xiàn)為頭、肩、頸、臂等部位疼痛，人們生活和學(xué)習(xí)受到嚴(yán)重影響?，F(xiàn)治療頸椎退行性疾病的主要手術(shù)包含前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合術(shù)等。手術(shù)治療目的在于緩解疼痛、去除脊髓受壓，并恢復(fù)頸椎穩(wěn)定，以期得到遠(yuǎn)期頸椎運(yùn)動(dòng)能力?，F(xiàn)對(duì)頸椎退行性手術(shù)治療論述如下。

1 前路手術(shù)

1.1 頸前路椎間盤切除內(nèi)固定術(shù)：此手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，全麻，在C型X線機(jī)協(xié)助下明確病變位置，并將椎間盤和椎體前緣暴露出，把椎間隙用撐開(kāi)器撐開(kāi)，切除病灶組織，植入Cage，固定頸前路鋼板。此手術(shù)方式出血量低，椎間植骨可長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定頸椎，并加用鈦板內(nèi)固定，可讓其更為牢固，融合率高。術(shù)后給予X線片、JOA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分判定其術(shù)后恢復(fù)狀況[1]。有關(guān)頸前路椎間盤切除內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥有頸部血腫、內(nèi)固定并發(fā)癥、取骨部位并發(fā)癥、聲音嘶啞、吞咽困難等。針對(duì)此點(diǎn)，各文獻(xiàn)報(bào)道有所不同。筆者認(rèn)為，根據(jù)患者手術(shù)指征確定手術(shù)方式，可適當(dāng)降低術(shù)后并發(fā)癥。因此，則要求各操作醫(yī)生熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證。頸前路椎間盤切除內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證有：退變椎間盤壓迫到神經(jīng)根和脊髓，僅在椎間盤平面壓迫到脊髓，但未出現(xiàn)脊髓型頸椎病和僵硬性后凸畸形。針對(duì)此疾病，給予頸前路椎間盤切除內(nèi)固定術(shù)治療，頸椎恢復(fù)和疼痛緩解速度快，療效突出，并發(fā)癥低。有關(guān)此點(diǎn)，趙伯明等學(xué)者[2]曾在研究中納入28例頸椎退行性疾病患者進(jìn)行討論，從考核JOA評(píng)分、牢固融合率89.3%、融合時(shí)間5.9個(gè)月、頸椎曲率24.89°±3.69°等方面均證實(shí)了頸椎退行性疾病采用頸椎間盤切除內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1.2 頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)：何杰勇學(xué)者[3]曾將頸椎間盤突出癥患者42例納入討論中，從JOA評(píng)分、Odom功能評(píng)分、滿意率等方面均提示頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)治療頸椎間盤疾病優(yōu)勢(shì)突出。頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)適用于大椎體后緣骨贅、發(fā)育性椎管狹窄等附近節(jié)段脊髓型頸椎病，手術(shù)要領(lǐng)為在病灶椎間隙做椎體次全切除處理，充分減壓頸髓后，植骨，并在X線機(jī)協(xié)助下進(jìn)行固定，置入引流，縫合切口因此手術(shù)方式操作空間大，徹底減壓，融合界面少，但因椎體大部分結(jié)構(gòu)被切除，頸椎前中柱受影響較大，術(shù)后穩(wěn)定性差。針對(duì)多節(jié)段病變者，需將多個(gè)椎體切除，創(chuàng)傷大，技術(shù)難度大，出血量多，若出現(xiàn)椎管中靜脈叢出血等狀況，可能會(huì)因未徹底減壓，引發(fā)并發(fā)癥。

2 后路椎板成形術(shù)、后路椎板切除術(shù)：現(xiàn)治療頸椎退行性疾病的后路手術(shù)主要為椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)。適用于多節(jié)段(>3個(gè)節(jié)段)椎間盤突出、黃韌帶肥厚、多節(jié)段頸椎后緣骨贅、后縱韌帶固化、廣泛椎管狹窄等患者。此2種手術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)缺陷。

2.1 后路椎板切除術(shù)：椎板切除術(shù)主要為切除椎板和植骨兩者融合，此技術(shù)發(fā)展時(shí)間早且成熟，應(yīng)用較為廣泛。通過(guò)切除椎板，讓椎管容積得到擴(kuò)大，解除脊髓所受壓迫，緩解頸椎疾病。但術(shù)后易發(fā)生相鄰節(jié)段退化、后凸畸形、神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到限制。部分學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)固定融合術(shù)聯(lián)合椎板切除可提升頸椎退行性疾病治療療效，切除椎板，可擴(kuò)大椎管容積，內(nèi)固定融合可融合固定頸椎，避免發(fā)生頸椎后凸畸形和脊髓神經(jīng)惡化。椎板切除融合內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢(shì)為技巧要求低、入路簡(jiǎn)單，對(duì)脊髓神經(jīng)根有保護(hù)作用。但也存在缺陷，手術(shù)可能會(huì)改變頸椎生物力學(xué)，加大鄰近節(jié)段退變率。甚至發(fā)生醫(yī)源性狹窄，患者需接受2次手術(shù)。

2.2 后路椎板成形術(shù)：近幾年來(lái)，得到較大發(fā)展的一種手術(shù)則為椎管擴(kuò)大成形術(shù)，可擴(kuò)大椎管達(dá)到減壓，意在改善脊髓供血，盡量恢復(fù)脊髓功能。此手術(shù)方式可避免椎板切除術(shù)所存在的術(shù)后頸椎后凸畸形、脊髓損傷等缺陷，且可靠安全，低并發(fā)癥。所以，在臨床廣泛推廣。椎板成形術(shù)術(shù)式可分雙開(kāi)門、單開(kāi)門等。梁和勝學(xué)者[4]曾在研究中納入120例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者分組討論后，分別給予雙開(kāi)門和單開(kāi)門手術(shù)治療，從考核其各階段JOA評(píng)分、并發(fā)癥等方面來(lái)看，P值均>0.05。認(rèn)為此2種手術(shù)方式均可獲得一定療效，單開(kāi)門具有出血量低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，雙開(kāi)門手術(shù)方式則可降低肩頸軸性癥狀發(fā)生率低。后路椎板成形術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包含后凸畸形、頸椎不穩(wěn)、肩頸軸性癥狀等，為從根本上降低并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)界提出了多種改良方式。有學(xué)者[5]在單開(kāi)門椎板成形術(shù)中保留項(xiàng)韌帶和半棘肌，結(jié)果證實(shí)術(shù)后18個(gè)月，大約20%的患者存在軸性癥狀，術(shù)后2年，疼痛發(fā)生率僅7.5%。所以，保留項(xiàng)韌帶和項(xiàng)半棘的方式屬于可行且有效的。

3 前后路聯(lián)合手術(shù)：前后路聯(lián)合手術(shù)多用于頸椎退行性疾病嚴(yán)重者中，頸椎后方、前方均存在脊髓壓迫，僅單一給予后路或前路手術(shù)，仍然無(wú)法將患者壓迫癥狀解除[6]。如頸椎管狹窄嚴(yán)重且合并椎間盤突出者，頸椎管狹窄，易發(fā)生脊髓損傷，可首先給予后路手術(shù)治療，用脊髓漂移到后方的效應(yīng)降低前方壓迫。同時(shí)給予前路手術(shù)，將椎管擴(kuò)大，顯著降低前路手術(shù)危險(xiǎn)性。

4 頸椎退行性疾病手術(shù)治療方案取決于疾病進(jìn)展：頸椎病在臨床較為常見(jiàn)，患者表現(xiàn)為程度不同的疼痛、脊髓病變、神經(jīng)根病變，目前有關(guān)此疾病發(fā)病機(jī)制的報(bào)道仍然較少。為更好的了解疾病發(fā)病過(guò)程，曾有學(xué)者收集了16例頸椎退行性疾病者進(jìn)行探討，根據(jù)其形態(tài)特征和臨床癥狀將其分3類[7]：(1)合并小關(guān)節(jié)退變的脊柱滑脫；(2)合并椎體退變和小關(guān)節(jié)突的脊柱病變；(3)合并嚴(yán)重畸形的退行性病變。按照此分類確定治療計(jì)劃。結(jié)果顯示，1類主訴疼痛者共4例，給予復(fù)位、融合、單節(jié)段手術(shù)者；2類患者主要表現(xiàn)為脊髓病變和神經(jīng)根脊髓病變，給予1個(gè)、2個(gè)節(jié)段椎間盤切除術(shù)，并做復(fù)位和融合處理；3類患者脊髓病變較為嚴(yán)重，給予次全切除術(shù)、融合術(shù)、人工椎體置換術(shù)。均隨訪其4年，其神經(jīng)癥狀無(wú)加重，且融合穩(wěn)定。無(wú)顯著疼痛，疼痛程度患者均可忍受。臨床治療頸椎退行性疾病的目的在于減壓脊髓、融合及復(fù)位。手術(shù)方案則依據(jù)頸椎畸形程度、頸椎伸屈位可糾正狀況、脊髓受壓程度。因頸椎疾病早期主要癥狀為頸部疼痛，若患者長(zhǎng)時(shí)間頸部疼痛，則需接受常規(guī)影像學(xué)檢查其伸屈動(dòng)力狀況。

5 結(jié)語(yǔ)：手術(shù)治療頸椎退行性疾病中，后路手術(shù)、前路手術(shù)、前后路手術(shù)聯(lián)合均各自具有優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，前路手術(shù)可將致壓物直接去除，快速恢復(fù)神經(jīng)功能，但存在較高風(fēng)險(xiǎn)性，此后逐步出現(xiàn)了椎體斜形切除減壓術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)等方式。后路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性低，減壓范圍廣，但術(shù)后易發(fā)生后凸畸形、頸椎不穩(wěn)、軸性疼痛等并發(fā)癥。前路、后路手術(shù)聯(lián)合治療，雖可徹底減壓，但存在較大創(chuàng)傷性。以上手術(shù)治療目的均為減壓，將椎管擴(kuò)大，恢復(fù)重建脊髓功能，讓其保持穩(wěn)定，并按照其病情選擇手術(shù)方式，不僅可讓其脊髓功能得到恢復(fù)，還可讓降低其病灶位置所受創(chuàng)傷性，降低并發(fā)癥，并為患者節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支。