韓 帥，郭 瑋，李春燕，2

（1.天津市南開(kāi)區(qū)萬(wàn)興街東南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300193；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300193）

《傷寒論》中以方名證者，僅桂枝湯與小柴胡湯而已。桂枝湯為經(jīng)方之首方，治療范圍之廣是其它諸方所不可比擬的?？马嵅疲骸按藶橹倬叭悍街俗剃幒完?yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也[1]?！惫鹬滓?jiàn)于《傷寒論·太陽(yáng)病篇》第十二條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！痹摲接盟巹?cè)岵?jì)，開(kāi)闔相佐，外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)，乃本方臨床應(yīng)用最為廣泛的關(guān)鍵所在，實(shí)為“調(diào)和陰陽(yáng)，徹上徹下，能內(nèi)能外之方”。然而，古今醫(yī)家對(duì)桂枝湯及其類方的應(yīng)用大多局限在外感內(nèi)傷方面，在辨治中醫(yī)外科尤其是皮膚病方面卻寥寥無(wú)幾。筆者現(xiàn)將運(yùn)用桂枝湯加減治療酒渣鼻驗(yàn)案一則，報(bào)告如下，以饗同道。

鄭某某，男，66歲，因長(zhǎng)期顏面及鼻頭泛發(fā)紅斑、丘疹來(lái)診。2018年11月14日初診，證見(jiàn)：鼻部腫大，鼻頭及兩側(cè)鼻翼皮膚顏色紫紅，其上散布綠豆大小紅色丘疹及粉刺，自覺(jué)皮膚無(wú)瘙癢、疼痛。平素四末不溫，喜汗出，納可，寐欠安，大便每日一行，成形，色黃，夜尿頻，舌淡苔薄白，舌體胖大，脈細(xì)。自述3年前行心臟支架術(shù)。予桂枝湯加減，方藥如下：桂枝20 g，白芍20 g，生姜15 g，大棗12 g，炙甘草15 g，淡附片20 g，黃芪12 g，丹參10 g，當(dāng)歸20 g。共7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服，每次約150 mL，囑忌服生冷、油膩、辛辣之品。2018年11月21日二診，患者服藥后鼻頭及鼻翼皮膚顏色變淺，丘疹數(shù)量減少，舌胖大，水滑苔，脈細(xì)，于原方基礎(chǔ)上加用白術(shù)20 g，茯苓20 g以健脾燥濕，共7劑，服法禁忌同前。2018年11月28日三診，諸癥皆減，效不更方，繼服7劑。

按：中醫(yī)在很早對(duì)酒渣鼻就有所認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·生氣通天論》云“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”?！夺t(yī)宗金鑒·卷六十五·鼻部》：“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)。故先紅后紫，久變?yōu)楹冢顬槔p綿[2]?！蓖飧行皻猓坝艏‰?，陽(yáng)氣被郁為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)?！鹅`樞·終始》曰：“陽(yáng)受氣于四末，陰受氣于五臟?！薄秲?nèi)經(jīng)博議》中提出“陽(yáng)氣起于四末”，即陽(yáng)氣起于四肢末端[3]。患者平素四末不溫，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得外達(dá)。喜汗出，陽(yáng)加于陰謂之汗，汗者，起于陰而出于陽(yáng)，陰中之營(yíng)氣乃其源頭，陽(yáng)中之衛(wèi)氣為其開(kāi)闔，營(yíng)衛(wèi)不和，則肌腠啟閉失司而汗泄。時(shí)逢氣候寒冷之時(shí)，外感風(fēng)寒，寒邪凝于肌表，而致腠理閉塞，使陽(yáng)氣郁結(jié)于肌表，更加不得發(fā)越，因而局部氣凝血滯，而成粉刺、癤種，迫于血分，則血脈擴(kuò)張，而致鼻紅。詳詢病史，該患者曾四處尋醫(yī)無(wú)果，觀其所服方藥，皆多屬清熱解毒之品?？梢?jiàn)前醫(yī)多只注重了病因病機(jī)中熱郁和氣血郁結(jié)的因素，而忽略了陽(yáng)氣內(nèi)郁這一關(guān)鍵，一味地清熱活血，越清熱，寒越凝，熱越郁。故而反復(fù)治療無(wú)效。

桂枝甘辛、溫，其性屬陽(yáng)，善溫經(jīng)通陽(yáng)，屬氣分藥；芍藥苦酸、微寒，其性屬陰，善益陰和營(yíng)，屬血分藥。二者等量而用之，一收一散，解表中寓有斂汗養(yǎng)陰之意，和營(yíng)中寓有調(diào)衛(wèi)散邪之功。陰陽(yáng)相濟(jì)，氣血相和?！稜I(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，營(yíng)衛(wèi)乃由脾胃之水谷所化生，故而生姜、大棗、甘草三者同用，皆屬調(diào)理脾胃之圣藥，脾胃同居中焦，乃氣血生化之源，又為斡旋氣機(jī)之樞紐。氣血得補(bǔ)，氣機(jī)得暢，陰陽(yáng)乃和?；颊吆钩鋈站?，故加附子扶陽(yáng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。《本草正義》言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷?！庇闷浞鲫?yáng)固本，同時(shí)助桂枝以溫經(jīng)通陽(yáng)。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，配伍桂枝，能振奮衛(wèi)陽(yáng)、補(bǔ)衛(wèi)氣虛弱之本，已起到增幅療效的作用。丹參，味苦，性微寒，《日華子本草》言其“破宿血，補(bǔ)新生血”，與當(dāng)歸同用，補(bǔ)血不留瘀，活血不傷正，散瘀行滯。諸藥合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶陽(yáng)固本，活血化瘀，標(biāo)本兼治。