佟新陽，甘玲麗，萬峰靜，王根妹，王康娃

（1.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100；3.海口市龍華區(qū)婦幼保健所，海南 海口 570100）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease CHD）是小兒最常見的先天畸形，全世界的發(fā)病率約為0.8%～1.2%[1]，其中復(fù)雜的、難治的CHD約占1/3。右室雙出口是一種以紫紺為典型臨床表現(xiàn)的臨床罕見復(fù)雜先天性心臟病，約占CHD發(fā)病率的0.5%，其病理生理與法樂四聯(lián)征相似[2]。目前臨床對(duì)于復(fù)雜CHD兒童護(hù)理大多按照簡單CHD護(hù)理常規(guī)，缺乏個(gè)體化、針對(duì)性。海南省第二附屬醫(yī)院心外科于2018年9月5日收治1例單發(fā)右位心伴右室雙出口及大動(dòng)脈異位的兒童，通過加強(qiáng)對(duì)患兒術(shù)后的護(hù)理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，13歲，學(xué)生，W：40 kg，H：160 cm，出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)有口唇、甲床紫紺，1年余前于我科全麻下行雙側(cè)Gleen+肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，本次入院后復(fù)查心臟彩超顯示：心臟心尖偏右，兩腔間室間隔中斷約34 mm，兩大動(dòng)脈均出自主心腔，主動(dòng)脈位于右后，肺動(dòng)脈位于左前，肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差約27 mmHg，射血分?jǐn)?shù)（EF）49%。術(shù)前診斷：單發(fā)右位心；單心室（右室型）；心室雙出口；大動(dòng)脈異位；房間隔缺損（Ⅱ孔型，右向左分流），術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH7.381，PCO236.3 mmHg，PO245.3 mmHg?；純河?018年9月8日在全麻、體外循環(huán)下行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（total cavopulmonary connection TCPC），手術(shù)時(shí)間395 min，體外循環(huán)98 min，術(shù)畢轉(zhuǎn)心外科ICU監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第一天拔管后轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第9天順利康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

TCPC術(shù)后易發(fā)生心律失常、低心排等并發(fā)癥，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是術(shù)后主要任務(wù)[4]?；純盒g(shù)畢返監(jiān)護(hù)室?guī)腩i內(nèi)靜脈留置管、心包縱隔引流管、尿管、橈動(dòng)脈置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電監(jiān)護(hù)儀觀察BP、HR、P、SPO2每15～30 min觀察并記錄，取“V”字形體位，床頭搖高45°，床尾搖高30°，蓋被保暖。本病例有房間隔缺損，心功能較差，故術(shù)后予以鹽酸腎上腺素、鹽酸多巴胺增強(qiáng)心肌收縮力，硝酸甘油、米力農(nóng)聯(lián)合利尿劑，減輕心臟后負(fù)荷以及肺循環(huán)壓力，維持心率在100～110次/min，血管活性藥物全部應(yīng)用微量泵由中心靜脈泵入，更換藥物時(shí)采取泵對(duì)泵更換，避免影響血流動(dòng)力學(xué)。由于患兒術(shù)前處于長期缺氧的狀態(tài)，術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后第一天開始口服華法林治療，調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)INR比值在1.5～2.0之間。術(shù)后第二天超聲檢查顯示全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接通暢后，予停肝素鈉持續(xù)華法林治療。

2.2 早期應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理

行TCPC術(shù)是在解剖學(xué)上通過一根人工血管將體循環(huán)靜脈直接回流至肺動(dòng)脈，在生理上恢復(fù)正常循環(huán)，該類手術(shù)，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝是成功的關(guān)鍵。這就要求密切關(guān)注心包縱膈引流液的顏色、量、性狀，判斷是否有活動(dòng)性出血，每10 min擠壓管道，觀察出血速度、有無血凝塊，持續(xù)給予低負(fù)壓吸引。心包縱膈引流液＜3 ml/h/kg持續(xù)4小時(shí)后，予以應(yīng)用肝素鈉持續(xù)泵注抗凝治療。

2.3 呼吸道管理

該患兒術(shù)前肺血管發(fā)育不良，且手術(shù)復(fù)雜，應(yīng)警惕發(fā)生急性肺水腫和灌注肺?；純盒g(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，BIPAP模式，參數(shù)調(diào)節(jié)為VT：320mL，f：14次/min，F(xiàn)iO2：60%，PEEP：2 cm H2O，吸/呼比1:2。嚴(yán)格注意吸痰操作指征，適時(shí)吸痰，以防吸痰造成低氧血癥的發(fā)生。吸痰時(shí)由醫(yī)生、護(hù)士雙人配合，5 mL滅菌注射用水濕化氣道，進(jìn)行球囊膨肺后快速吸痰，吸痰前后聽診肺部痰鳴音。

3 結(jié) 論

本例患兒經(jīng)過抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療后，查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，PH 7.421，PCO236.6 mmHg，PO284.7 mmHg，肺部呼吸音清，未聞及濕啰音，生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后第9天順利出院，住院時(shí)間共計(jì)13天。

心臟畸形合并心血管畸形，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康，手術(shù)是臨床治療的主要方式，該類手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，護(hù)理難度高，護(hù)理的質(zhì)量直接影響患兒的術(shù)后康復(fù)，所以在護(hù)理此類病人時(shí)，要求護(hù)士全面了解患兒情況，綜合分析病情，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)不同個(gè)體的情況，采用個(gè)性化的護(hù)理技巧，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察，確保術(shù)后安全。