李建民

新中國(guó)成立后，一批歐美深造的骨科學(xué)者回國(guó)，使骨科專業(yè)在國(guó)內(nèi)逐漸普及，促進(jìn)了我國(guó)骨科專業(yè)的發(fā)展。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院設(shè)立了骨科專業(yè)，使得骨科理論與技術(shù)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究得到了很大的提高。隨著改革開(kāi)放政策的推進(jìn)，作為骨科專業(yè)的一個(gè)分支，骨腫瘤專業(yè)在國(guó)內(nèi)得到了普遍、快速的發(fā)展?，F(xiàn)就建國(guó)以來(lái)我國(guó)骨腫瘤專業(yè)相關(guān)成果從化療、外科治療、靶向治療三方面進(jìn)行論述。

一、化療

1975 年，Rosen T4方案 ( 長(zhǎng)春新堿、大劑量甲氨蝶呤 + 亞葉酸鈣、環(huán)磷酰胺、多柔比星 ) 成為最早的骨肉瘤多藥聯(lián)合輔助化療方案，明顯改善了骨肉瘤患者的預(yù)后[1]。隨后，Rosen 等[2]利用等待制作假體的間隙，將 T4方案由單純的術(shù)后化療改為手術(shù)前后均應(yīng)用，并取得了明顯效果，逐漸形成了新輔助化療概念。新輔助化療是惡性腫瘤治療中的一大進(jìn)展，可以起到消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，縮小原發(fā)腫瘤及反應(yīng)帶，減少手術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì)，有利于隨后的保肢手術(shù)的作用。目的不僅在于提高患者的生存率、減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，同時(shí)為了提高保肢率。此外，術(shù)后可根據(jù)病理結(jié)果評(píng)估術(shù)前化療的效果。如果腫瘤壞死率 ＞ 90%，提示化療反應(yīng)良好，其 5 年生存率可到 80%～90%；如果腫瘤壞死率 ＜ 90%，則術(shù)后需要調(diào)整化療方案[3-4]。

在此期間，我國(guó)的骨腫瘤學(xué)者在惡性骨腫瘤化療方面也取得了一定的成績(jī)。北京協(xié)和醫(yī)院骨科王桂生等采用體外循環(huán)，對(duì)肢體惡性腫瘤進(jìn)行氮芥肢體灌注再結(jié)合截肢，提高了該部分患者的術(shù)后生存率[5]。孫燕院士、宋獻(xiàn)文教授在中國(guó)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院率先開(kāi)展骨肉瘤的綜合治療，制訂了國(guó)內(nèi)適合我國(guó)國(guó)情的骨肉瘤化療方案，主要藥物包括長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、阿霉素、放線菌素 D、環(huán)磷酰胺，這是中國(guó)最早的骨肉瘤化療方案，幾乎與世界同步[6]。20 世紀(jì) 90 年代初至今，新輔助化療已成為骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7-8]。目前，中國(guó)的骨肉瘤一線化療方案主要基于大劑量甲氨蝶呤、順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺四種藥物[9]。

化療的開(kāi)展和完善，特別是新輔助化療的應(yīng)用，極大地提高了惡性骨腫瘤的治療效果。

二、外科治療

在骨巨細(xì)胞瘤研究中，馮傳漢教授作了大量的基礎(chǔ)研究工作，更新了骨巨細(xì)胞瘤的概念[10]。1979 年，陸裕樸等[11]報(bào)道采用 50% 氯化鋅處理腫瘤殘腔，可以降低骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率。

隨著化療的應(yīng)用、影像技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的提高，保肢手術(shù)已成為治療肢體惡性骨腫瘤的經(jīng)典方法，現(xiàn)在大多數(shù)骨腫瘤治療中心 80% 以上的患者采用保肢治療[12]，保肢理念得到了普及。目前保肢手術(shù)重建方法主要包括腫瘤型人工假體、自體或異體骨移植、瘤段骨滅活回植、自體或異體骨人工假體復(fù)合重建，其中腫瘤型人工關(guān)假體具有即刻恢復(fù)肢體功能，可早期活動(dòng)及承重等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的功能重建方法。早在 1975 年，北京積水潭醫(yī)院郭興唐實(shí)施了中國(guó)第一例腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工假體采用 316L 不銹鋼材料制作。20世紀(jì) 80 年代，北京積水潭醫(yī)院宋獻(xiàn)文首創(chuàng)酒精滅活瘤骨聯(lián)合國(guó)產(chǎn)骨水泥填充加固再植的方法，重建惡性骨腫瘤切除后骨缺損[13]。2003 年我國(guó)學(xué)者在國(guó)際上首創(chuàng)高滲鹽水腫瘤骨滅活回植，取得了理想的臨床效果[14]。在廣泛切除手術(shù)方式改進(jìn)方面，對(duì)于侵犯關(guān)節(jié)腔的膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤，采用關(guān)節(jié)外全膝關(guān)節(jié)切除，獲得了良好的腫瘤局部控制和肢體功能[15]。在骨源性肉瘤肺轉(zhuǎn)移的外科療方面，我國(guó)骨腫瘤醫(yī)生采用局部手術(shù)切除的方式，取得了較好的臨床效果，可有效延長(zhǎng)該部分患者生存期[16]。

雖然骨原發(fā)腫瘤發(fā)病率低，但是我國(guó)人口基數(shù)大，病例數(shù)量多，我國(guó)骨腫瘤醫(yī)生在脊柱、骨盆、骶骨等部位腫瘤的治療中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，走在了國(guó)際前列。目前，全脊椎切除手術(shù)已在國(guó)內(nèi)多家骨腫瘤治療中心開(kāi)展，成為脊柱原發(fā)腫瘤的常規(guī)治療方式[17-22]。在骨盆、骶骨骨腫瘤的外科治療中，我國(guó)骨腫瘤醫(yī)生開(kāi)展了大量的工作，取得了一系列成果。在骨盆腫瘤方面，20 世紀(jì) 80、90 年代，長(zhǎng)海醫(yī)院劉植珊教授在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了可調(diào)式人工半骨盆及全髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，從而達(dá)到維持肢體長(zhǎng)度、保留下肢功能的目的[23]。目前我國(guó)學(xué)者在骨盆腫瘤方面開(kāi)展了系統(tǒng)規(guī)范的治療，采用組合式人工半骨盆及 3D 打印半骨盆假體重建髖臼周圍腫瘤切除后的骨缺損，取得了良好的效果[24-26]。在骶骨腫瘤方面，我國(guó)開(kāi)展的手術(shù)數(shù)量和難度均居國(guó)際之首，其中全骶骨切除及重建達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平，采用一期前、后路聯(lián)合全骶骨切除及單純后路全骶骨切除，顯著降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥并縮短了手術(shù)時(shí)間[27]。將腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)應(yīng)用到骨盆、骶骨腫瘤切除手術(shù)中，顯著減少術(shù)中出血，提高了手術(shù)的安全性[28]。我國(guó)學(xué)者在國(guó)際上首創(chuàng) 3D 打印人工骶骨假體重建全骶骨切除后的骨缺損[29]。此外，我國(guó)骨腫瘤醫(yī)生建立了骶骨腫瘤分區(qū)、分型體系，從而最大程度地實(shí)現(xiàn)骶骨腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化切除和重建[30]。2009 年我國(guó)學(xué)者在國(guó)際上率先發(fā)表了骶骨神經(jīng)源性腫瘤的外科分型和手術(shù)切除方法，目前已成為骶骨神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)典的切除方式[31]。范清宇等采用微波高溫滅活聯(lián)合手術(shù)治療肢體和骨盆骨腫瘤，37 例骨盆腫瘤中 28 例得到局部控制，取得了良好的治療效果[32]。

三、靶向藥物

2016 年至 2018 年，北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)展了甲磺酸阿帕替尼對(duì)傳統(tǒng)化療失敗的進(jìn)展骨肉瘤展開(kāi)了前瞻性、單中心、開(kāi)放、單臂臨床研究 ( NCT03104335 )，發(fā)現(xiàn)甲磺酸阿帕替尼對(duì)傳統(tǒng)化療失敗的進(jìn)展期骨肉瘤較敏感，客觀反應(yīng)率較高 ( 43.24% )，療效維持的時(shí)間和其它抑制血管生成的 TKI 類似[29]。

2018 年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭開(kāi)展的安羅替尼二期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：化療耐藥的晚期軟組織肉瘤患者應(yīng)用該靶向藥物可顯著延長(zhǎng)生存期[34]。

自 1985 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組成立以來(lái)，我國(guó)骨腫瘤學(xué)科的發(fā)展不斷專業(yè)化、規(guī)范化。骨腫瘤學(xué)組作為骨科學(xué)分會(huì)中較早成立的專業(yè)學(xué)組，極大地提高了國(guó)內(nèi)骨腫瘤的規(guī)范化診治水平。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組建設(shè)不斷完善，下設(shè)脊柱骨盆腫瘤工作委員會(huì)、肢體腫瘤工作委員會(huì)、青年工作委員會(huì)。在專業(yè)發(fā)展方面，骨腫瘤學(xué)組在定期召開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議、加強(qiáng)交流的同時(shí)，制訂了一系列臨床診治指南，例如《骨肉瘤臨床循證診療指南》、《四肢骨肉瘤保肢治療指南》、《軟骨肉瘤臨床循證診療指南》、《尤文肉瘤腫瘤家族 ( ESFT ) 臨床循證診療指南》、《中國(guó)骨巨細(xì)胞瘤臨床診療指南》、《肢體轉(zhuǎn)移瘤外科治療指南》、《脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療指南》，極大地推動(dòng)了骨腫瘤的規(guī)范化治療。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平和科技水平的發(fā)展，我國(guó)骨腫瘤事業(yè)將會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，取得更多的成果，從而更好地造福于骨腫瘤患者，并為世界骨腫瘤事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。