陸清達(dá) 李敏 楊亞婷 梁小菊 蘇菲 孫健平 頡強(qiáng)

骶骨骨折，也稱為跳樓自殺型骨折，既往主要見(jiàn)于跳樓自殺的患兒，因此而得名。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骶骨骨折發(fā)病率較低，尤其是兒童骶骨骨折相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道更是少見(jiàn)。而隨著對(duì)骶骨骨折的認(rèn)識(shí)加深并提高重視后，既往較低的發(fā)病率可能是由于忽視或者漏診引起。骶骨作為骨盆后環(huán)的重要組成部分，其通過(guò)骨韌帶復(fù)合體起到承上啟下的樞紐作用，功能占到骨盆的 60%[1]。骶骨因其位置特殊，引起骶骨骨折主要為高能量損傷，因此通常會(huì)合并骨盆、四肢等其它部位骨折或臟器損傷。嚴(yán)重骨折并脫位如果治療不當(dāng)，可能引起創(chuàng)傷性脊柱 - 骨盆分離，從而使骨盆及腰椎的穩(wěn)定性受到影響[2-3]，進(jìn)而可引起腰骶部畸形愈合、骨盆后環(huán)失穩(wěn)及混合型神經(jīng)損害[4]。因此及時(shí)、良好地恢復(fù)骶骨及骨盆后環(huán)穩(wěn)定性對(duì)提高患兒功能及生活質(zhì)量有極大幫助[5]。既往兒童骨科醫(yī)生對(duì)于骶骨骨折關(guān)注相對(duì)較少，而且傳統(tǒng)仍以保守治療為主，部分患兒因延遲治療出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)及遲發(fā)性骶從神經(jīng)損害。因此結(jié)合本組患兒觀察研究，期望對(duì)兒童骶骨骨折的治療提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性；( 2 ) 影像學(xué)檢查明確存在骶骨骨折；( 3 ) 接受手術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非手術(shù)治療病例；( 2 ) 非外傷引起的病理性骨折；( 3 ) 先天性滑脫。

二、一般資料

本組患兒 9 例 ( 表 1 )，男 6 例，女 3 例，年齡 3.6～15 歲 ( 平均 10.2 歲 )，根據(jù) Denis 分型分：Ⅰ 區(qū) 4 例，Ⅱ 區(qū) 2 例，Ⅲ 區(qū) 3 例，受傷原因：車禍傷 4 例，高處墜落傷 5 例?；純壕喜⑵渌黠@損傷，四肢骨折、骶神經(jīng)損傷、腹部損傷以及休克等損傷。所有患兒入院后完善 X 線及 CT 檢查，評(píng)估骨折類型，病情穩(wěn)定且合并神經(jīng)損傷患兒則進(jìn)一步完善 MRI 檢查。3 例患兒合并有休克癥狀，立即給予抗休克治療，2 例患兒因損傷嚴(yán)重，轉(zhuǎn)至 ICU觀察，病情穩(wěn)定后再手術(shù)治療。

表 1 術(shù)前患兒一般資料Tab.1 General information pre-operation

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前常規(guī)給予雙下肢皮膚牽引，有利于骶髂關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位穩(wěn)定。所有病例均在病情穩(wěn)定后一期手術(shù)治療。腰骶固定術(shù) ( 圖 1 )：腰骶部后正中切口，行雙側(cè)椎旁肌肉剝離至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，暴露L5、S1、S2雙側(cè)椎弓根根進(jìn)釘點(diǎn)，常規(guī)植入 L5、S1及雙側(cè) S2AI 螺釘，若術(shù)前三維 CT 提示骨折累及骶骨椎弓根造成椎弓根爆裂，則避開(kāi)植入該椎弓根。術(shù)中通過(guò)牽引、操縱桿或撐開(kāi)等復(fù)位骨折，維持 S1水平化，合并骶神經(jīng)損傷患兒，行后路椎板減壓松解骶神經(jīng)至骶孔。若骨折側(cè)骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足則于后路增加一塊重建鋼板固定髂骨與骶骨，或使用經(jīng)皮骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)固定術(shù)：于后路單側(cè)顯露骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后使用空心螺釘固定經(jīng) S1/ S2固骶髂關(guān)節(jié)。若合并骨盆前環(huán)不穩(wěn)定，則使用組合式外固定架固定骨盆前環(huán)，分別于髂骨兩側(cè)置入 2 枚半針，驗(yàn)證半針把持力良好，復(fù)位穩(wěn)定后使用連接棒將半針連接。有 1 例患兒因漏診，傷后 2 個(gè)月到我院就診，術(shù)前骨盆傾斜合并右足下垂，CT 顯示右側(cè)骶骨骨折，給予減壓 + 右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)固定。

2. 術(shù)后處理，術(shù)后引流管放置 24～48 h，使用二代頭孢預(yù)防性抗感染治療至術(shù)后 24 h，多發(fā)傷患兒則延長(zhǎng)至術(shù)后 48 h。術(shù)后以平臥位為主，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查( 若隨訪時(shí)間不足 12 個(gè)月，則按末次復(fù)查時(shí)間為本病例終末隨訪時(shí)間 )，評(píng)估骨折復(fù)位、愈合情況及內(nèi)固定位置是否良好，術(shù)后 3 個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重功能鍛煉。3 例骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷患兒，術(shù)后神經(jīng)功能使用 Gibbons[6]評(píng)分量表評(píng)估：神經(jīng)功能完全康復(fù) 1 分；存在下肢感覺(jué)減退 2 分；下肢活動(dòng)障礙，但肛門(mén)括約肌功能完全 3 分；存在膀胱直腸功能障礙記 4 分。

結(jié) 果

圖 1 患兒，男，10 歲，摔傷至骶骨骨折 a～c：術(shù)前三維 CT 檢查提示 S2、3 骨折，Denis Ⅲ 區(qū)，MRI 檢查提示 S2 脫位并椎管狹窄；d～e：后路行切開(kāi)復(fù)位腰骶固定 + 椎板減壓；f～g：術(shù)后 13 個(gè)月，S2 / 3 復(fù)位滿意；h～i：術(shù)后 18 個(gè)月復(fù)查提示骨折愈合良好，腰骶部無(wú)畸形Fig.1 A 10-year-old boy, sacrum fracture after a fall a - c: Preoperative CT images demonstrated S1 and S2 fractures; Denis Ⅲ; MRI presented dislocation and spinal stenosis in S2; d - e: Posterior open reduction,lumbosacral fixation and lamina decompression were performed; f - g: Good reduction of S2 / 3 13 months post-operation; h - i: Good healing without deformity 18 months post-operation

表 2 手術(shù)方式及并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Surgical procedures and complications

所有患兒最終均獲得隨訪 ( 表 2 )，隨訪時(shí)間6～36 個(gè)月 ( 平均 17.1 個(gè)月 )。末次隨訪骶骨骨折獲得骨性愈合，無(wú)骨折再移位。合并神經(jīng)損傷患兒，術(shù)后 3～6 個(gè)月骶神經(jīng)功能完全康復(fù)，神經(jīng)功能恢復(fù)程度依據(jù) Gibbons 評(píng)分：1 分?；純盒g(shù)后 1 個(gè)月 ( 傷口愈合良好 ) 即可坐起且未出現(xiàn)腰骶部疼痛，術(shù)后3 個(gè)月下地正常行走無(wú)明顯受限，但 2 例患兒因合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折，發(fā)生創(chuàng)傷性 OA 影響下地行走，出現(xiàn)跛行，但無(wú)腰骶部疼痛。其中 1 例患兒術(shù)前骶骨骨折并四肢多發(fā)骨折，術(shù)前于 ICU 觀察 5 天平穩(wěn)后手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 10 h，術(shù)后 1 周發(fā)生傷口裂開(kāi)合并 MRSA 感染，行清創(chuàng)滴注沖洗聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療后 2 周傷口愈合良好，術(shù)后 4 個(gè)月傷口形成竇道，行腰骶部?jī)?nèi)固定取出聯(lián)合清創(chuàng) + 傷口滴注沖洗 + 萬(wàn)古霉素抗感染，術(shù)后半年，骨折愈合，傷口穩(wěn)定。1 例患兒 ( 圖 2 ) 術(shù)后 2 周發(fā)生傷口皮膚壞死合并 MRSA 感染，原因考慮受傷后傷口左側(cè)皮下巨大血腫造成皮下剝脫而出現(xiàn)遲發(fā)性壞死，反復(fù)清創(chuàng) + 萬(wàn)古霉素抗感染治療后傷口愈合良好，術(shù)后1 年行內(nèi)固定取出，功能恢復(fù)良好。

圖 2 患兒，女，9 歲，摔傷至骶骨骨折a～b：術(shù)前三維 CT 檢查提示骶骨骨折，Denis Ⅱ 區(qū)；c～d：后路行切開(kāi)復(fù)位腰骶固定 + 重建鋼板內(nèi)固定；e：術(shù)后2 周出現(xiàn)皮膚壞死 + MRSA 感染；f～h：術(shù)后 12 個(gè)月復(fù)查提示骨折愈合良好，腰骶部無(wú)畸形；i：術(shù)后 15 個(gè)月復(fù)查良好Fig.2 A 9-year-old girl, sacrum fracture after a fall a - b: Preoperative CT images demonstrated sacrum fracture; Denis Ⅱ;c - d: Posterior open reduction, lumbosacral fixation and plate internal fixation were performed; e - f: Skin necrosis and MRSA infection were noted 2 weeks after surgery;f - h: Good healing without deformity 12 months post-operation. i Good outcomes 15 months post-operation

討 論

伴隨著社會(huì)的發(fā)展，遭受車禍、高處墜落等高能量損傷的骨折患兒越來(lái)越多，因此傳統(tǒng)較少見(jiàn)的骶骨骨折，尤其是兒童骶骨骨折目前出現(xiàn)一定的發(fā)病率。非?？婆R床醫(yī)生主要關(guān)注如何快速救治患兒生命及處理容易發(fā)現(xiàn)的骨折損傷，對(duì)于發(fā)病率較低尤其是普通 X 線片很難發(fā)現(xiàn)的骶骨骨折，臨床上很容易出現(xiàn)漏診。骶骨骨折很少獨(dú)立出現(xiàn)[7]，通常作為骨盆骨折的一部分檢查而發(fā)現(xiàn)，骨盆骨折中骶骨骨折約占 30%[8]。因此對(duì)于骨盆骨折患兒或者髖部損傷患兒，在查體與評(píng)估時(shí)需高度關(guān)注有無(wú)骶骨骨折，必要時(shí)完善 CT 檢查，排除診斷。而對(duì)于兒童，因自我表訴及查體配合度較差，更需嚴(yán)格詳細(xì)的查體驗(yàn)證，一旦有所懷疑，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)檢查。

直到 1945 年才有學(xué)者對(duì)骶骨骨折做了較為詳細(xì)的討論和分類。目前對(duì)于骶骨骨折的分型方式有多種，每一種分型均有其特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，但仍然存在一定不足。目前最常用的分型是 Denis 分型[9]根據(jù)骶骨骨折的解剖位置可分為三型：( 1 ) Denis Ⅰ 區(qū)：骶骨翼部位骨折，無(wú)骶孔及骶管的損傷；( 2 ) Denis Ⅱ區(qū)：骶骨孔部位的骨折，骶骨翼可受累；( 3 ) DenisⅢ 區(qū)：骶管部位骨折，發(fā)生此類骨折時(shí)，骶管、骶骨翼及骶孔區(qū)同時(shí)可受累。Roy-Camille 等[10]進(jìn)一步對(duì) Denis Ⅲ 區(qū)橫行骨折分為 3 個(gè)亞型：Ⅰ 型為單純骶骨橫行骨折，腰骶無(wú)移位；Ⅱ 型為骶骨橫行骨折，腰椎向后方部分移位；Ⅲ 型為骶骨骨折，腰椎向后方移位嚴(yán)重。對(duì)分型的不足進(jìn)行補(bǔ)充。本研究因病例較少，主要以 Denis 分型為主進(jìn)行骨折分類。

目前對(duì)于骶骨骨折治療的意見(jiàn)尚無(wú)統(tǒng)一[11-14]，尤其是對(duì)于無(wú)移位或者移位較小的骶骨骨折，各家觀點(diǎn)存在相當(dāng)大的區(qū)別。主張非手術(shù)治療學(xué)者建議臥床休息、佩戴支具、石膏或者骨盆牽引等進(jìn)行治療，而主張手術(shù)的醫(yī)生則認(rèn)為，骶骨早期手術(shù)治療可以顯著降低疼痛，有利于減少疼痛及止痛藥物的使用量。對(duì)于不穩(wěn)定型骶骨骨折，手術(shù)治療意義更為重大，有利于恢復(fù)骨盆穩(wěn)定，早期活動(dòng)，矯正畸形，爭(zhēng)取達(dá)到無(wú)痛和滿意的功能恢復(fù)[15]。近年來(lái)內(nèi)固定技術(shù)逐漸增多、技術(shù)日益成熟。并且很多學(xué)者在對(duì)復(fù)雜骶骨骨折的患兒實(shí)施內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)積極的早期復(fù)位和內(nèi)固定，可減少神經(jīng)損傷的加重，大大增加神經(jīng)恢復(fù)的概率[16]。目前對(duì)于骶骨骨折治療的固定選擇多種多樣，主要有傳統(tǒng)的骶骨棒固定技術(shù)、骶髂螺釘固定技術(shù)、重建鋼板及腰骶固定技術(shù)等。K?ch 等[17]于 1994 年首先報(bào)道了采用椎弓根螺釘聯(lián)合髂骨翼螺釘進(jìn)行治療縱向骶骨骨折的方法，并提出脊柱 - 骨盆固定 ( Spinopelvic fixation )，其后很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了很多研究及改良。Sobha等[18-20]研究設(shè)計(jì)的大部分患兒主要采用腰骶部固定技術(shù)，但因骨折的類型特殊，部分患兒會(huì)聯(lián)合使用經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)、重建鋼板等固定技術(shù)，以增加骨折穩(wěn)定。合并有骶神經(jīng)損傷患兒，一期進(jìn)行椎板減壓、神經(jīng)探查，并取得神經(jīng)損傷完全恢復(fù)。本研究中有 1 例患兒因骶骨骨折延遲診斷未接受合理治療，于我院就診時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性骶神經(jīng)傷且患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)逐步向上移位，造成患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上移引起下肢不等長(zhǎng)，提示骶骨骨折治療不當(dāng)可能存在遲發(fā)性并發(fā)癥。綜上所述，本研究對(duì)于明確的骶骨骨折，尤其是前、中、后柱均受累的不穩(wěn)定骨折，考慮手術(shù)治療，給予骨折穩(wěn)定。若合并神經(jīng)損傷，則進(jìn)行減壓探查手術(shù)。

兒童骶骨骨折常由暴力引起，同時(shí)會(huì)合并有其它損傷，因此需要在手術(shù)治療之前謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)條件及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究有 2 例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1 例患兒因高處墜落傷導(dǎo)致骶骨骨折合并四肢多發(fā)骨折，生命體征平穩(wěn)后選擇手術(shù)治療。術(shù)后約 1 周骶骨骨折手術(shù)切口出現(xiàn)嚴(yán)重感染，給予清創(chuàng)保留內(nèi)固定。術(shù)后 4 個(gè)月出現(xiàn)遲發(fā)性傷口感染，最終清創(chuàng)后行內(nèi)固定取出，目前傷口良好。1 例患兒骶骨骨折合并皮下巨大血腫，術(shù)后 2 周出現(xiàn)皮膚壞死，給予反復(fù)清創(chuàng)后皮膚愈合良好，術(shù)后 1 年行內(nèi)固定取出，功能恢復(fù)良好。因此對(duì)于骶骨骨折治療，建議術(shù)前要謹(jǐn)慎評(píng)估，若合并多發(fā)骨折，建議分期手術(shù)可能有利于降低手術(shù)并發(fā)癥。

結(jié)論：兒童骶骨骨折臨床報(bào)道少見(jiàn)，本研究通過(guò)個(gè)性化手術(shù)治療兒童骶骨骨折，初步臨床效果良好，但有 2 例存在嚴(yán)重并發(fā)癥，提示在進(jìn)行骶骨骨折手術(shù)時(shí)候，需要嚴(yán)格把控風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足在于病例數(shù)相對(duì)較少，無(wú)法進(jìn)行大樣本量對(duì)照研究，隨訪時(shí)間較短，需要更長(zhǎng)隨訪時(shí)間及更多的病例進(jìn)一步闡釋兒童骶骨骨折的特點(diǎn)及手術(shù)效果。