朱丹江 王強 宋寶健 馮偉 劉定武

尺橈骨遠端骨折是一種常見的兒童骨折類型，約占前臂骨折 75%[1-2]。近年來隨著社會發(fā)展，孩子在室外活動時間增加，兒童外傷增多，兒童橈骨遠端骨折呈現(xiàn)增多趨勢。閉合復(fù)位石膏固定是兒童橈骨遠端骨折的首選治療方式[3-4]，移位較重或骨折不穩(wěn)定時需要手術(shù)治療，經(jīng)皮克氏針是橈骨遠端干骺端骨折手術(shù)的金標準[5]。橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折是一種特殊類型的橈骨遠端骨折，骨干與干骺端交界區(qū) ( 以下簡稱干骺交界區(qū) ) 骨折根據(jù) AO 標準定義為骨折線中點位于干骺交界線遠、近各 1 cm 范圍內(nèi)的骨折。Lieber 等[6]將橈骨干骺交界線與尺橈骨干骺交界線中間區(qū)域的骨折定義為橈骨干骺交界區(qū)骨折 ( 圖 1 )，這種類型骨折選擇何種治療方式目前仍存在爭議，克氏針、彈性髓內(nèi)針、鋼板等各種內(nèi)固定方式均有報道。近年來，我院采用 Stryker 單臂外固定架治療兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折，取得理想的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2016 年 5 月至 2020 年 5 月我院收治的 73 例橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折，診斷與 Lieber等[6]方法一致。其中男 58 例，女 15 例；年齡 6.2～15.1 歲，平均 10.2 歲；左側(cè) 49 例，右側(cè) 24 例。損傷機制為運動中摔傷的 59 例，自行車摔傷 6 例，機動車撞傷 4 例，高處墜落傷 4 例。單純橈骨骨折23 例，尺橈骨雙骨折 50 例。開放性骨折 9 例 ( 均為Gustilo Ⅰ 型骨折，骨折斷端刺破皮膚導(dǎo)致 )，閉合性骨折 64 例。矢狀位橈骨遠端掌側(cè)移位 27 例，背側(cè)移位 46 例；冠狀位橈骨橈側(cè)移位 52 例，無移位21 例。橈骨橫行骨折 65 例，短斜型骨折 8 例。受傷至手術(shù)時間 8 h～12 天，平均 3.2 天。

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)均在靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，麻醉滿意后，取仰臥位，患肢置于手術(shù)臺上，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。首先在 C 型臂 X 線機透視下嘗試閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位成功，C 型臂 X 線機透視下用 5 ml 注射器針頭定位 Schanz 針進針點，于進針點位置經(jīng)皮在橈骨外側(cè)垂直骨干穿入克氏針，克氏針鉆透橈骨外側(cè)骨皮質(zhì)后撤出，沿克氏針通道置入 3.0 mm Schanz 針，分別于骨折遠近端各置入2 枚 Schanz 針，骨折遠端 Schanz 針要遠離骨骺以免傷及，安置針桿固定夾，C 型臂 X 線機透視下微調(diào)骨折斷端至位線滿意，碳纖維或金屬連接桿連接各固定夾并鎖定 ( 圖 2 )。若閉合復(fù)位失敗則先于骨折遠近端分別置入 2 枚 3.0 mm Schanz 針，并安置金屬夾，術(shù)者及助手可利用 Schanz 針及金屬夾把持骨折遠近端，在 C 型臂 X 線機透視下復(fù)位骨折直至位線滿意，復(fù)位滿意后由術(shù)者通過 Schanz 針及金屬夾把持骨折遠近端維持骨折復(fù)位，助手操作安置連接桿并鎖定 ( 圖 3 )。合并尺骨骨折且移位嚴重者從尺骨近端向遠端穿入 1.75～2.25 mm 彈性髓內(nèi)針 1 枚固定尺骨。Schanz 針及針道用醫(yī)用碘伏紗布包繞以防感染及出血。本組病例平均手術(shù)時間 55 min ( 30～120 min )。

無論是否合并尺骨骨折術(shù)后均無需石膏或支具固定。麻醉清醒后鼓勵患兒在疼痛耐受下進行腕關(guān)節(jié)的主動活動，次日即可開始肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后 1～2 天軟組織條件穩(wěn)定后即可出院，本組病例平均住院時間 3.4 天( 2～7 天 )。出院后定期針孔換藥，保持清潔、干燥及針孔引流。術(shù)后 3～7 天門診換藥無出血后可取下碘伏紗布，以每日 2 次碘伏擦拭 Schanz 針道口消毒。X 線片提示骨折愈合在局麻或全麻下拆除外固定架，去除外固定架后加強患肢鍛煉并注意防止二次損傷。

三、觀測指標與方法

圖 1 前臂干骺交界區(qū)的定義Fig.1 Forearm metaphyseal junction

1. 術(shù)后門診定期 ( 術(shù)后 1、3、6、8、12 周 ) 復(fù)查 X 線片記錄骨折愈合時間 ( X 線片示骨折斷端骨皮質(zhì)出現(xiàn) 3 個方向橋接骨痂 )，觀察術(shù)后并發(fā)癥，主要包括針道感染、外固定架松動、骨折斷端再移位、骨折延遲愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬、腕管綜合征等。

圖 2 外固定架治療兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折合并尺骨骨折，Schanz 針通過針桿固定夾及碳纖維桿連接 a：術(shù)前前臂正位 X 線片；b：術(shù)前前臂側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后前臂正位 X 線片；d：術(shù)后前臂側(cè)位 X 線片；e：術(shù)后前臂中立位外觀照；d：術(shù)后前臂旋后位外觀照；g：術(shù)后前臂旋前位外觀照圖 3 外固定架聯(lián)合彈性髓內(nèi)針治療兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折合并嚴重移位的尺骨骨折 a：術(shù)前前臂正位 X 線片；b：術(shù)前前臂側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后前臂正位 X 線片；d：術(shù)后前臂側(cè)位 X 線片；e：術(shù)后前臂中立位外觀照；d：術(shù)后前臂旋后位外觀照；g：術(shù)后前臂旋前位外觀照Fig.2 Distal radius metaphyseal junction fracture combined with ulnar greenstick fracture was treated with external fixator. Schanz screws were connected by clamps and a carbon fiber rod a: AP view of the forearm before surgery; b: Lateral view of the forearm before surgery; c: AP view of the forearm after surgery; d: Lateral view of the forearm after surgery; e: Clinical photograph of the forearm in neutral position after surgery;f: Clinical photograph of the forearm in supination after surgery; g: Clinical photograph of the forearm in pronation after surgeryFig.3 Distal radius metaphyseal junction fracture and totally displaced ulna fracture were treated with external fixator combined with elastic intramedullary nail a: AP view of the forearm before surgery; b: Lateral view of the forearm before surgery; c: AP view of the forearm after surgery;d: Lateral view of the forearm after surgery; e: Clinical photograph of the forearm in neutral position after surgery; f: Clinical photograph of the forearm in supination after surgery; g: Clinical photograph of the forearm in pronation after surgery

2. 于末次隨訪時測量腕關(guān)節(jié)活動度 ( range of motion，ROM )：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺側(cè)傾斜及橈側(cè)傾斜活動角度。

3. 采用 Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價[7]腕關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)從主觀感受、腕關(guān)節(jié)各方向活動度、殘余畸形、術(shù)后并發(fā)癥 4 個方面進行評估，總分 0～19 分，分值越低表示腕關(guān)節(jié)活動功能越好，0～2 分為優(yōu)，3～8 分為良，9～14 分為可，≥ 15 分為差。

結(jié) 果

本組病例單純橈骨外固定架固定 38 例 ( 單純橈骨骨折 23 例、合并尺骨青枝骨折或無移位骨折15 例 )，橈骨外固定架合并尺骨髓內(nèi)針固定 35 例( 均合并尺骨嚴重移位 )。術(shù)后即刻 X 線片顯示 54 例骨折解剖復(fù)位，19 例近解剖復(fù)位 ( 冠狀位或矢狀位殘留一個皮質(zhì)移位，無成角殘留 )。73 例患兒均得到隨訪，門診隨訪 6～24 個月，平均 13.5 個月；隨訪中 12 例出現(xiàn)針道滲出、感染，其中 10 例經(jīng)過口服抗生素、針孔處消毒后逐漸好轉(zhuǎn)，2 例未得到完全控制，分別于第 6 / 8 周骨折未完全愈合時提前拆除外固定架，拆除后針眼處清理包扎并輔助支具固定，影像學(xué)評估骨折完全愈合后去除支具。所有病例術(shù)后復(fù)查無血管、神經(jīng)及肌腱損傷。無骨折再移位、骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生，臨床愈合時間為6～12 周，平均 9.6 周；單純外固定架固定病例骨折愈合后門診局部麻醉下拆除外固定架，合并尺骨髓內(nèi)針固定者尺橈骨骨折均愈合后全麻下拆除外固定架及髓內(nèi)針。隨訪過程中無 Schanz 針及外固定架斷裂；2 例針道感染嚴重者 Schanz 針略松動，其余71 例未出現(xiàn)松動。所有病例外固定架拆除后無再骨折發(fā)生。末次隨訪時患肢腕關(guān)節(jié)各個方向活動角度均小于健側(cè) ( 表 1 )，但兩者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P > 0.05 )。采用 Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[7]進行評價，結(jié)果顯示優(yōu) 60 例，良 13 例，優(yōu)良率 100%。

表 1 末次隨訪時患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度Tab.1 Range of motion of the affected and contralateral wrists at the final follow-up

討 論

經(jīng)皮克氏針固定是移位型橈骨遠端干骺端骨折最常用的手術(shù)方法。主要是因為干骺端骨骼半徑較寬，有利于克氏針交叉固定[8]，但是當骨折線位于干骺交界區(qū)時，骨骼半徑變細，交叉克氏針很難置入并維持足夠的穩(wěn)定性[9-10]。Lieber 等[6]采用 1 枚克氏針經(jīng)皮穿過骨骺髓內(nèi)固定，報道了 10 例采用該技術(shù)治療橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折，預(yù)后良好。王林濤等[11]采用閉合復(fù)位經(jīng)皮 2 枚克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定治療 44 例橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折患者，術(shù)后腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley 評分優(yōu)良率為 90.91%。髓內(nèi)固定技術(shù)治療骨折原理是預(yù)彎彈性髓內(nèi)針交叉形成“三點固定”，通過釘子在髓腔內(nèi)產(chǎn)生交叉應(yīng)力達到維持骨折縱向軸線的目的。這種經(jīng)皮克氏針穿骨骺髓內(nèi)固定方法，無法做到彈性髓內(nèi)針預(yù)彎和三點固定，也不能達到交叉克氏針的雙皮質(zhì)固定，因此固定強度不足，無法為骨折斷端提供足夠的穩(wěn)定性，可能發(fā)生骨折再移位，且術(shù)后均需要石膏固定至少 4 周[9-12]，無法做到早期活動或功能鍛煉。

彈性髓內(nèi)針常被用于治療兒童四肢長骨骨折，傳統(tǒng)觀念認為兒童干骺交界區(qū)骨折不是髓內(nèi)固定技術(shù)適應(yīng)證，這種類型的骨折由于肱橈肌、拇長伸肌和拇長展肌的牽引而不穩(wěn)定[13]，從理論上來講，橈骨遠端干骺端交界區(qū)骨折，由于遠端碎片短，使用常規(guī)逆行入路時，髓內(nèi)針很難進入近端髓腔，且無法利用預(yù)彎彈性釘在髓腔內(nèi)交叉產(chǎn)生的交叉應(yīng)力髓內(nèi)固定，對干骺交界區(qū)骨折固定強度不夠，導(dǎo)致骨折錯位和固定不穩(wěn)定[14]。Du 等[15]采用順行髓內(nèi)針固定的方法解決了髓內(nèi)針穿入困難的問題。但是無論是順行還是逆行髓內(nèi)針，均無法利用預(yù)彎彈性釘在髓腔內(nèi)交叉產(chǎn)生的交叉應(yīng)力髓內(nèi)固定，對干骺交界區(qū)骨折固定強度不夠，易導(dǎo)致骨折錯位和固定不穩(wěn)定。文獻報道彈性髓內(nèi)針治療 10 歲以上兒童前臂骨折并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于 10 歲以下兒童，尤其是 10 歲以上兒童的延遲愈合更為常見[16]。而該年齡段正是兒童橈骨干骺交界區(qū)骨折好發(fā)年齡，文獻報道橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折病例平均年齡均在 10 歲以上[6,15,17]，本組病例平均年齡 10.2 歲，10 歲以上38 例，占總體 50% 以上，與文獻報道一致。此外，彈性髓內(nèi)針固定后和克氏針固定一樣，術(shù)后均需石膏固定至少 4 周，無法做到早期活動或功能鍛煉。

成人橈骨遠端骨折常采用切開復(fù)位鋼板螺釘固定，鋼板螺釘固定治療兒童前臂骨折不僅可以提供解剖復(fù)位和堅強固定，允許早期功能鍛煉，而且能夠完全糾正旋轉(zhuǎn)不良、恢復(fù)橈骨弓狀形態(tài)[18]。但是由于切開復(fù)位鋼板固定影響骨折周圍血運，延遲愈合、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生率較高[19]，且切開復(fù)位切口較大、術(shù)后瘢痕明顯、二次手術(shù)復(fù)雜，不符合微創(chuàng)理念，不易被家長和患兒接受。

外固定架目前已被廣泛用于成人橈骨遠端骨折和兒童四肢長骨骨干部骨折[20-24]，近年來也有部分學(xué)者報道了使用外固定架治療兒童橈骨遠端骨折的病例[17,25-26]。本研究手術(shù)全部采用的史賽克單臂外固定架，無跨關(guān)節(jié)固定，不損傷骺板，經(jīng)皮置入 Schanz 針簡單快速，通過外固定裝置輔助復(fù)位后鎖定即可，手術(shù)時間短，術(shù)后對腕關(guān)節(jié)活動影響小，腕關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。筆者分析外固定架治療兒童橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折有幾個優(yōu)點：( 1 ) 輔助并維持骨折復(fù)位：該部位骨折好發(fā)于大齡兒童及青少年，肌肉韌帶力量相對較強，且骨折遠端由于肱橈肌、拇長伸肌和拇長展肌的牽引而不易復(fù)位，Schanz 針置入后可以作為骨牽引針輔助復(fù)位，通過 Schanz 針把持骨折遠近端對骨折移位和成角進行微調(diào)以達到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。位線滿意后隨即擰緊外固定架，可以維持骨折復(fù)位。( 2 ) 保護骨折周圍血供：不需要開放骨折斷端剝離骨膜，保護骨折周圍軟組織及血供，有利于骨折斷端血液循環(huán)的建立，從而利于骨折的愈合。( 3 ) 具有微調(diào)功能：根據(jù)骨折愈合不同時期特點可適當調(diào)整，早期可通過堅強的固定及解剖復(fù)位增加骨折端接觸面積，以減少剪切應(yīng)力，為骨折早期愈合創(chuàng)造環(huán)境；骨膜出現(xiàn)后可通過 X 線片上骨折線愈合及骨折周圍骨膜出現(xiàn)的情況進行適當調(diào)整，如尺側(cè)骨折線模糊而橈側(cè)骨折線清晰可以對橈側(cè)進行適當加壓；愈合晚期可調(diào)整為彈性固定，增加軸向壓力和骨折端的加壓應(yīng)力，加速骨折端的骨痂形成和改造。( 4 ) 早期功能鍛練：橈骨外固定架固定后無論尺骨是否行髓內(nèi)針固定，均無需石膏輔助固定，術(shù)后當天即可行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止前臂及手部肌肉萎縮，利于腕關(guān)節(jié)活動恢復(fù)?？珊芸焐钭岳?，重新返校！( 5 ) 避免二次手術(shù)：單純橈骨骨折或尺橈骨骨折尺骨未固定病例，骨折愈合后外固定架均在門診拆除，患兒多為學(xué)齡兒童或青少年，易于溝通配合，針道處局部麻醉下可快速拆除外固定架，避免二次手術(shù)及麻醉。( 6 ) 家屬及患兒易于接受：患兒手術(shù)后 1～2 天即可出院，快速回歸校園，外固定架安置于前臂橈背側(cè)，不影響日常生活及學(xué)習(xí)，無需休學(xué)，無需特殊護理，因此家屬亦無需長時間陪護照顧，無論對于家屬還是患兒均可減輕生理及心理負擔(dān)，易于接受。

缺點：( 1 ) 針道感染：外固定支架固定針與外界相通，容易出現(xiàn)針道口感染，但是嚴格護理，保持針道口干燥、清潔，能夠有效避免或減輕該并發(fā)癥的出現(xiàn)；( 2 ) 護理困難：術(shù)后需每日對針道處進行消毒、清潔，外固定架影響穿脫衣物，尤其是北方冬季時影響較大，造成護理困難；( 3 ) 價格昂貴：外固定架相比克氏針、髓內(nèi)針價格稍高，對于部分家庭難以承受，使用時需考慮經(jīng)濟因素，術(shù)前與家屬詳細溝通告知。

本研究存在以下局限性：( 1 ) 本研究僅研究外固定架單一手術(shù)方法治療效果，未設(shè)立對照組比較；( 2 ) 病例數(shù)較少，樣本量較?。? 3 ) 本研究手術(shù)醫(yī)師為 4 位不同的手術(shù)醫(yī)師，術(shù)者經(jīng)驗不同，在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，單臂外固定架治療兒童及青少年橈骨遠端干骺交界區(qū)骨折，具有操作簡單、手術(shù)時間短、損傷少、固定牢固可靠、并發(fā)癥少、不需要二次手術(shù)、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，是治療該特殊類型骨折的有效方法。