賈建峰，龐宇博，劉占偉，韓慧嬌，郭勝娟，丁保臣，李志朋，張澤松，白宇珍

（1．河北省巨鹿縣醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)，河北 邢臺(tái) 055250；2．河北省巨鹿縣醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū)，河北 邢臺(tái) 055250；3．河北省巨鹿縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 邢臺(tái) 055250）

1 慢性心力衰竭的流行病學(xué)現(xiàn)狀

2017年6月《中國心血管病報(bào)告2016》：2000年我國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，估測目前心力衰竭患者約450萬人。在美國，有學(xué)者通過研究估測年齡大于40歲人群心衰的終生發(fā)病率可以達(dá)到20%。隨著人口老齡化，慢性心衰的發(fā)生率越來越高，美國55～64歲的人群中心衰發(fā)生率為0.9%，到大于等于85歲以上人群時(shí)，心衰發(fā)生率達(dá)到17.4% 。美國目前約有580萬心力衰竭患者，預(yù)測在2030年人群患病率為25%。

2 慢性心力衰竭的診斷和治療策略的選擇

2016年歐洲心力衰竭指南將心力衰竭分成3種類型：射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）（LVEF≦40%）、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF 40%～49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≧50%）[1]。HFrEF治療策略的選擇以“金三角”及新一代神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯/調(diào)節(jié)與整體調(diào)控相結(jié)合的綜合治療方法為主，HFpEF按照“金三角”等藥物治療策略并不理想，而新提出的 HFmrEF概念，意在提示處于該階段的心力衰竭經(jīng)積極治療可以達(dá)到射血分?jǐn)?shù)正常。

3 慢性心力衰竭的藥物治療

“金三角”和鹽酸伊伐布雷定2014年中國心力衰竭治療指南提出了“金三角”的概念，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑3類藥物合用?！敖鹑恰痹谥委烪FrEF方面已經(jīng)成為基本治療方案。即使如此，首診后的5年病死率依然高達(dá)50%[2]。鹽酸伊伐布雷定是一種選擇性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢心率的同時(shí)對心肌收縮力和心內(nèi)傳導(dǎo)均無不良影響，在心臟收縮功能損害的患者中也是如此[3]。SHIFT中國亞組研究證實(shí)在接受最佳劑量的慢性心衰藥物治療并且至少持續(xù)4周，過去12個(gè)月內(nèi)曾因心衰惡化入院治療的竇性心率≥70次/分，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者，應(yīng)用鹽酸伊伐布雷定平均隨訪（15.6±5.1）個(gè)月，結(jié)果顯示與安慰劑組比較，心功能分級(jí)改善的患者明顯增多。（P=0.0061）[4]。需要指出的是，鹽酸伊伐布雷定的SHIFT國際多中心臨床研究顯示在HFrEF方面有優(yōu)勢，可以做為“金三角”的補(bǔ)充。但對HFpEF的改善作用輕微。

LCZ696是由纈沙坦及腦啡肽酶抑制劑（NEPI）的前體物質(zhì)沙庫必曲（AHU377），按1:1的結(jié)合比例而研制的復(fù)合制劑，兩者共同降低交感神經(jīng)興奮，而不增加血管緊張素Ⅱ水平，PARADIGM-HF研究8442例心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的LVEF≤35%心衰患者，中位隨訪27個(gè)月，結(jié)果顯示復(fù)合終點(diǎn)事件、心血管死亡率降低，心力衰竭的癥狀和體力活動(dòng)受限也顯著改善（P=0.001）[5]。

托伐普坦，是一種新型利尿劑，通過血管加壓素V2受體拮抗作用，產(chǎn)生顯著的排除自由水，不排鈉，不排鉀的特點(diǎn)，尤其適用于伴有低鈉血癥的心力衰竭患者。研究顯示，利尿劑是唯一能夠?qū)w液潴留抑制的抗心力衰竭藥物，對各型LVEF改變的心力衰竭均有效果。從這種意義上講，相對其他抗心力衰竭藥物，利尿劑尤其是托伐普坦將在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）發(fā)揮重要作用[6]。

（1）左西孟旦：左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，通過與肌鈣蛋白C的結(jié)合，使后者與鈣離子復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性增加，有效促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，從而使心肌收縮力增強(qiáng)；并且左西孟坦可以激活血管平滑肌的鈣離子通道，進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)張血管的效果。

（2）芪藶強(qiáng)心膠囊：2013年的芪藶強(qiáng)心膠囊應(yīng)用研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照研究，該研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平較基線值降幅＞30%的人群比例較之安慰劑對照組顯著增加[7]。

（3）慢性心力衰竭：需要中西醫(yī)結(jié)合治療2016年的慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證.其病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括；并提及了幾個(gè)大型研究證實(shí)有效的中成藥并概述了適應(yīng)癥：芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、心脈隆注射液、生脈注射液或生脈飲口服液、參附注射液、參麥注射液。

（4）器械治療：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）和心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是已經(jīng)為循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效治療心力衰竭的非外科置入裝置治療，另外，尚有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分的迷走神經(jīng)刺激、 膈肌起搏、心肌收縮調(diào)節(jié)等器械治療方法的左心室輔助裝置（LVAD）。需要指出的是ICD及CRT是治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的方法，而且應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)或是優(yōu)化藥物治療3個(gè)月后，效果不佳者的選擇方案[8]。

（5）干細(xì)胞移植：慢性心力衰竭是心肌細(xì)胞丟失的不可逆轉(zhuǎn)的過程，在此過程中，心肌組織再生和修補(bǔ)能力降低而最終導(dǎo)致左心室重構(gòu)，細(xì)胞移植可以促使心肌細(xì)胞再生和修補(bǔ)能力增強(qiáng)，通過骨髓干細(xì)胞等移植，通過冠脈介入等途徑，通過歸巢等過程，最終使受損心肌通過移植細(xì)胞的旁分泌刺激心肌再生而不是直接轉(zhuǎn)化成心肌細(xì)胞來改善心肌重構(gòu)和提高運(yùn)動(dòng)耐量。

（6）護(hù)理和心理照顧：循證護(hù)理，針對不同患者給予不同的護(hù)理方案，如應(yīng)用ACEI類藥物的根據(jù)血壓水平每2周增加1次劑量，若存在焦慮、抑郁給予心理疏導(dǎo)和加強(qiáng)人文關(guān)懷等。

（7）康復(fù)運(yùn)動(dòng)：北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科康鐵朵等[9]對慢性心衰患者隨機(jī)分為44例觀察和44例對照，觀察組以心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大攝氧量的35%～65%為訓(xùn)練強(qiáng)度。方式包括步行、爬樓梯、跑步機(jī)鍛煉、打太極拳等。從小運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸遞增，至6個(gè)月為一個(gè)療程，然后比較心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)組（觀察組）較常規(guī)治療組（對照組）：NT-proBNP及cTnT水平均明顯降低，6MWT明顯延長，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高。

（8）院外管理：在慢性心衰患者的漫長病程中，院內(nèi)治療只是短暫的一個(gè)階段，完整的院外管理體系對于改善患者預(yù)后、降低醫(yī)療支出等至關(guān)重要。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》指出，住院期間或出院前應(yīng)對患者及其家庭成員進(jìn)行心衰相關(guān)教育，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋運(yùn)動(dòng)量、飲食及液體攝人量、出院帶藥、隨訪安排、體質(zhì)監(jiān)測、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對措施、心衰風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)后、生命質(zhì)量評估、家庭成員進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、尋求社會(huì)支持、心衰的護(hù)理等。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，慢性心衰的院外管理將逐步規(guī)范和完善。

（9）綜合管理：新的指南越來越重視綜合管理。探索以逆轉(zhuǎn)和延緩心肌重構(gòu)為中心，以神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯/調(diào)節(jié)與整體調(diào)控相結(jié)合的未來治療心衰新理念為基礎(chǔ)，逐步建立完善的綜合治療、管理辦法和體系，將成為今后心衰治療的方向。