邊紅飛 張建政 何紅英 孫天勝

作者單位：010030 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ( 邊紅飛 )；100700 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 ( 張建政、何紅英、孫天勝 )

隨著老年人的數(shù)量不斷增加，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)。老年人不僅骨質(zhì)強(qiáng)度低，而且機(jī)體的平衡性及肌肉的協(xié)調(diào)能力較差，使得老年人更容易跌倒從而并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。其中髖部骨折的發(fā)生率最高，60 歲以上的人群中，年齡每增加 5 歲，其髖部骨折的發(fā)生率增加 1 倍[1]，髖部骨折患者約占老年骨折住院患者的 30%，并且發(fā)病率逐年增加。有研究顯示不良心血管事件是髖部骨折患者病死風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一，髖部骨折患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)較沒有髖部骨折的患者增加 2 倍[2-3]。而髖部骨折術(shù)后心血管疾病的發(fā)生率高達(dá) 1.07%[4]。但是老年髖部骨折后心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)并沒有得到廣泛的認(rèn)識(shí)和重視。本研究對(duì)致使老年人髖部骨折后高病死率的心血管因素進(jìn)行綜述，為預(yù)防和降低病死率提供參考。

一、老年髖部骨折的高發(fā)病率、高病死率

隨著老年人年齡的增長(zhǎng)步態(tài)穩(wěn)定性下降，平衡障礙、感覺系統(tǒng)的減退以及骨骼肌肉系統(tǒng)的退化，使得老年人跌倒后導(dǎo)致的髖部骨折危險(xiǎn)性增加。而老年人自身合并的心血管疾病、認(rèn)知障礙、長(zhǎng)期服藥心血管藥物等均會(huì)增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)病率增高。

髖部骨折是老年人急診骨科入院的最常見原因之一。預(yù)計(jì) 2050 年全球?qū)⒂?630 萬(wàn)老年髖部骨折患者，我國(guó)髖部骨折患者人數(shù)將達(dá)到 100 萬(wàn)例[2,5]。2012 年，Kanis 等[6]對(duì) 63 個(gè)國(guó)家的髖部骨折發(fā)病率進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將其分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)，雖然全球各地區(qū)髖部骨折發(fā)病的變異率高達(dá) 10 倍，但是發(fā)病率普遍較高，女性和男性人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別被定義為高風(fēng)險(xiǎn)和中等風(fēng)險(xiǎn)。髖部骨折后骨科醫(yī)生以優(yōu)化外科治療為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期、微創(chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，減少臥床時(shí)間，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作及快速康復(fù)，并且這些研究成果及治療理念在臨床中已廣泛應(yīng)用，但髖部骨折患者的病死率、致殘率仍居高不下，近年來(lái)也無(wú)突破性進(jìn)展[7-8]。Katsoulis 等[9]將 12 萬(wàn)例老年患者進(jìn)行8 個(gè)隊(duì)列的研究分析，結(jié)果表明髖部骨折患者的短期和長(zhǎng)期病死率均明顯高于非髖部骨折的老年人，髖部骨折與病死率呈正相關(guān)。髖部骨折發(fā)生后 8 年或更長(zhǎng)時(shí)間，這些患者仍具有較高的病死率。

二、髖部骨折與心血管并發(fā)癥

有研究指出，導(dǎo)致全世界每年接受非心臟手術(shù)的 2 億多例患者發(fā)病率和病死率的原因是圍手術(shù)期的心血管并發(fā)癥[10]。雖然既往的研究對(duì)于導(dǎo)致病死及非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)中，骨科手術(shù)并不占顯著位置，被歸類為中間風(fēng)險(xiǎn)范疇，但圍手術(shù)期心血管事件并不少見[11-12]。心血管并發(fā)癥主要包括心律失常、心絞痛、心肌梗死和心力衰竭，是老年髖部骨折患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致髖部骨折患者高病死率的原因之一。在住院患者中，與無(wú)心血管疾病的老年人相比，患心血管疾病的老年患者髖部骨折發(fā)生率增加 53%。髖部骨折者也更易發(fā)生心血管疾病，55 歲以上患者中髖部骨折后心血管疾病發(fā)病率增加 80%以上[13]。同時(shí)有研究表明手術(shù)后 30 天內(nèi)病死的髖部骨折患者中，既往具有潛在心臟病史的患者病死率明顯高于非心臟病患者[14]。

1. 髖部骨折與心律失常：Wong 等[15]在一項(xiàng)基于11 360 例患者的大樣本分析中，指出在排除年齡、合并癥、藥物使用等混雜因素后房顫的病史與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。有房顫病史的患者更容易發(fā)生髖部骨折。房顫患者髖部骨折發(fā)生率較非房顫人群髖部骨折發(fā)生率高 2 倍。另一項(xiàng)研究表明心房顫動(dòng)是骨科手術(shù)術(shù)前預(yù)測(cè)病死率的危險(xiǎn)因素之一，合并心房顫動(dòng)的骨科手術(shù)患者病死率為3.45%[16]。心房顫動(dòng)與髖部骨折相關(guān)性的可能機(jī)制是兩種疾病有心力衰竭、高血壓、糖尿病等共同的臨床危險(xiǎn)因素，存在炎癥、氧化應(yīng)激、血管功能障礙、基因等相似的病理生理過程[15]。

2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和心律學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《2014 年心房顫動(dòng)患者診療指南》中指出包括髖部骨折在內(nèi)導(dǎo)致患者需長(zhǎng)期臥床及血液狀態(tài)改變等因素血栓栓塞危險(xiǎn)因素較高，需要接受抗凝治療。研究表明抗凝藥物不僅可以在骨形成的早期導(dǎo)致骨鈣素不完全羧化、低骨量等階段發(fā)揮抑制作用，而且影響骨調(diào)節(jié)激素刺激效應(yīng)[17]。長(zhǎng)期服用抗凝藥物與骨質(zhì)疏松存在一定的相關(guān)性[18]。骨質(zhì)疏松又導(dǎo)致髖部骨折發(fā)病率的升高，從而進(jìn)一步引起老年髖部骨折患者的發(fā)病率、病死率的升高。

2. 髖部骨折與冠心病：髖部骨折的主要原因骨質(zhì)疏松，冠心病的病理生理基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化，骨質(zhì)疏松和動(dòng)脈粥樣硬化都是常見的老年病，在臨床病例中，兩種疾病往往并存，相互影響，以往研究認(rèn)為老齡化、高血壓、吸煙等共同的致病風(fēng)險(xiǎn)是二者并發(fā)的基礎(chǔ)[19-20]。

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化從脂紋形成到斑塊的破裂整個(gè)過程均起重要作用，筆者通過大量的研究表明，髖部骨折后全身炎癥反應(yīng)是重要靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因[21-25]。異常的脂質(zhì)代謝同時(shí)參與骨髂重構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化過程，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和動(dòng)脈粥樣硬化并存。高脂不僅導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化且降低骨質(zhì)形成炎癥，在動(dòng)脈粥樣硬化從脂紋形成到斑塊的破裂整個(gè)過程中發(fā)揮重要作用，有研究表明[25]，炎癥與骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。由此可見，動(dòng)脈粥樣硬化與髖部骨折可能存在相關(guān)性。一項(xiàng)臨床隨訪調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[26]，外周動(dòng)脈粥樣硬化癥患者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加 3.2 倍，急性心肌梗死者髖部骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.42 倍。

3. 髖部骨折與心力衰竭：老年人群中骨質(zhì)疏松癥和心力衰竭都是普遍存在的疾病。在美國(guó)，心力衰竭是 65 歲以上老年患者住院治療的最常見原因[27]。研究表明[28]，女性人群中心力衰竭患者髖部骨折的發(fā)生率較非心力衰竭人群高 2～3 倍。65 歲及以上的老年人，心力衰竭患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加了 4 倍，心力衰竭發(fā)生 1 年后患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加了 6 倍[29]。

髖部骨折和心力衰竭存在許多共同的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明心力衰竭患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高，髖部骨折是導(dǎo)致患有心力衰竭老年人高病死率的重要原因[30]。

三、髖部骨折后心臟并發(fā)癥的識(shí)別、預(yù)防策略

髖部骨折并發(fā)心臟并發(fā)癥的發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高。髖部骨折患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)較未患髖部骨折的患者高 2 倍[31]。因此提前判斷識(shí)別髖部骨折患者的心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是骨科醫(yī)生的迫切需求。包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分類( American society of anesthesiologists，ASA )，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南 ( American heart association，AHA ) 心臟評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，這些評(píng)估工具不需費(fèi)用且相對(duì)準(zhǔn)確的判斷髖部骨折患者圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。術(shù)前超聲心動(dòng)圖以及麻醉科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診來(lái)提前判斷髖部骨折患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)。

有研究認(rèn)為[32-34]，術(shù)前 NT-proBNP 與髖部骨折患者的術(shù)后心血管疾病有關(guān)，同時(shí)指出關(guān)于心血管疾病的預(yù)測(cè)，B 型利鈉肽 ( brain natriuretic peptide，BNP ) 升高優(yōu)于ASA 分類評(píng)分，可獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后心臟并發(fā)癥。Ushirozako等[35]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 NT-proBNP＞600 pg / ml 與髖部骨折無(wú)腎功能不全的患者術(shù)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。研究表明圍手術(shù)期肌鈣蛋白 ( TnT ) 水平可預(yù)測(cè)髖部骨折患者的病死率[30,36]。Chen 等[37]研究表明，9.3% 的患者在髖部骨折后出現(xiàn)急性心肌梗死。髖部骨折后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者更容易發(fā)生急性心肌梗死。多變量分析發(fā)現(xiàn)，只有應(yīng)激性高血糖可預(yù)測(cè)心肌梗塞。

血常規(guī)檢查在疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)中具有重要作用。入院時(shí)的血常規(guī)中 Hb、RBC、RDW 與髖部脆性骨折患者骨折后并發(fā)的心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)，可作為預(yù)測(cè)髖部骨折近期病死率的判斷指標(biāo)[36]。

綜上所述，髖部骨折后心血管疾病的發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高。有研究表明不良心血管事件是髖部骨折患者病死風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因之一[13-14]。髖部骨折后引起的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體重要器官損傷風(fēng)險(xiǎn)升高[21-25]，使得髖部骨折心血管風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，髖部骨折后心血管疾病的發(fā)生率高達(dá) 1.07%[31]。

因此，提前判斷識(shí)別髖部骨折患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是骨科醫(yī)生的迫切需求。目前髖部骨折患者圍手術(shù)期對(duì)于心臟的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估，包括超聲心動(dòng)圖、心臟彩超、血管造影等在內(nèi)的檢查，需要花費(fèi)較高的醫(yī)療成本并且耗費(fèi)時(shí)間。雖然心內(nèi)科醫(yī)生可以通過聽診、查體等來(lái)提前預(yù)判心臟風(fēng)險(xiǎn)，但是這需要長(zhǎng)期專業(yè)的心內(nèi)科?？婆嘤?xùn)。并且這些傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估并不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)這些并發(fā)癥。而圍手術(shù)期 NT-proBNP、TnT、血糖、血常規(guī)等可預(yù)測(cè)髖部骨折患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)及病死率[32-37]，可以更加準(zhǔn)確、快速地幫助骨科醫(yī)生提前預(yù)判髖部骨折患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[38-39]。

髖部骨折后心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚未得到廣泛的認(rèn)識(shí)和重視。心臟并發(fā)癥和老年髖部骨折相互影響，二者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。髖部骨折亦不是單一的學(xué)科和簡(jiǎn)單的局部骨折治療，需要多學(xué)科聯(lián)合的全面診治、預(yù)防。術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確快速評(píng)估，以優(yōu)化外科治療為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期、微創(chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，減少臥床時(shí)間，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作及快速康復(fù)。可以降低老年髖部骨折的術(shù)后并發(fā)癥和病死率、致殘率。