胡衍 陳曉 曹烈虎 崔進 蘇佳燦

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

隨著社會老齡化趨勢加劇，骨質疏松癥發(fā)病率逐年上升。老年骨質疏松癥患者骨折后具有合并癥復雜、骨折類型多變、骨缺損嚴重、內固定穩(wěn)定性差及致殘、致死率高等特點，受到臨床醫(yī)生的廣泛關注。受患者骨量低下、新骨生成潛力受損等因素影響，骨質疏松性骨折的骨修復辦法是頗為棘手的難題。近年來，全身抗骨質疏松治療、手術植骨或骨替代作為針對骨質疏松性骨缺損的主要手段在系統(tǒng)治療中越來越受國內外學者的關注。

一、骨質疏松性骨折流行病學

骨質疏松是以骨代謝失衡、骨量丟失為特征的全身代謝性疾病，臨床上常見于絕經后女性與老年男性。骨質疏松癥患者骨微結構被破壞[1]，脆性增加，骨折風險隨之上升。與正常人相比，骨質疏松性骨折指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折的外力”而發(fā)生的骨折，亦稱“脆性骨折”[2]。

我國已經步入老齡化社會，骨質疏松癥與骨質疏松性骨折的發(fā)病率正飛速上升，臨床上以脊柱、髖部、脛骨平臺、肱骨近端等部位較為常見。據(jù)文獻統(tǒng)計，美國每年發(fā)生 ＞ 200 萬例的骨質疏松性骨折，耗費近 200億美元醫(yī)療費用，其中 40% 發(fā)生在脊柱、髖部及腕部[3]。此外，老年骨質疏松性骨折患者長期臥床致死率達20%、致殘率達 50%[4]，60 歲以上老年男性脆性骨折再發(fā)后，5 年內病死率高達 75%[5]。

最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有 900 萬人發(fā)生脆性骨折，50 周歲以上人群中有 50% 的女性及20% 的男性將經歷至少一次骨質疏松性骨折[6-7]。據(jù)統(tǒng)計，2015 年我國骨質疏松性骨折患者多達 296 萬例，預計到 2035 年將有 483 萬例發(fā)生，2050 年患者將達到近 600 萬[2]。

二、骨質疏松性骨折特點

骨質疏松性骨折主要有以下幾個特點：( 1 ) 快：骨折患者臥床制動時，骨量快速丟失，延緩骨折康復。制動對骨量丟失的影響已經在諸多研究中被證實[8-10]，而骨質疏松性骨折患者由于其小梁結構稀疏、皮質骨強度下降，往往在保守治療或圍手術期需要制動來防止進一步的損傷，構成了一種臨床上的“兩難”局面；( 2 ) 慢：最新研究認為，骨質疏松是一種全身代謝性疾病，對骨的微結構與新生骨的微環(huán)境造成較大影響[11]。骨質疏松癥造成的骨相關生長因子水平下降、骨微環(huán)境破壞等后果極大程度地影響了骨的生成及骨折修復；( 3 ) 復：脆性骨折發(fā)生后，骨折再發(fā)的概率顯著升高，在發(fā)生過脆性骨折的患者中，再次發(fā)生骨折的風險大大增加，其中椎體脆性骨折再發(fā)的相對危險度 ( relative risk，RR ) 高達 4.4，腕部骨折后再發(fā)的相對危險度亦達到了 3.3[12]；( 4 ) 難：骨質疏松性骨折骨強度下降，閉合或開放復位時容易加重臨近骨和軟組織的損傷，增加骨折康復的難度[13]；( 5 ) 差：傳統(tǒng)的骨折端加壓內固定理論對骨折愈合的促進效果不顯著，骨吸收的亢進與骨生成的削弱使得脆性骨折內固定治療效果遠低于預期效果，復位失敗、內固定丟失風險大幅上升；( 6 )老：患者平均年齡較高，合并有各系統(tǒng)慢性疾病，其中循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病顯著延緩骨愈合速度。

由于骨質疏松癥特征性的骨強度下降與新骨生成減緩，骨質疏松性骨折常伴有骨缺損[14]，這種缺損在影像學上通常以關節(jié)面嚴重塌陷或骨折斷端壓縮性破壞為特征表現(xiàn)[15]?；谶@些特征，骨質疏松性骨缺損區(qū)域的皮質骨變薄、力學支撐減弱，難以獲得有效的斷端加壓固定，容易出現(xiàn)復位丟失、內固定失敗。而在植骨方面，稀疏的骨小梁結構與變異的局部微環(huán)境使得骨 - 植入物界面的骨長入效果減弱，延長術后制動時間，降低康復效果。為了降低早期復位丟失、遠期內固定失敗及骨折再發(fā)風險，必須重視老年骨質疏松性骨折的骨修復問題。

三、骨質疏松性骨折骨修復問題與策略

1. 疾病認知不足：骨質疏松性骨折不是普通的骨折，而是在全身骨質疏松病理基礎上發(fā)生的骨折，臨床診療中必須重視骨量丟失對骨折發(fā)生發(fā)展及治療康復中的先決作用[16]。雙能 X 線 ( dual energy X-ray absorptiometry，DXA ) 骨密度檢查是骨質疏松性骨折臨床評估中不可或缺的一項[17]，而骨密度指標對治療策略、手術方案及內植物選擇方面尤為重要。流行病學調查顯示：目前骨科醫(yī)生對骨質疏松性骨折的全身治療認識嚴重不足，約 50% 的骨質疏松性骨折患者從未接受過抗骨質疏松治療，不足 10% 的骨科醫(yī)師會對初次骨質疏松性骨折患者進行骨密度檢查[18]。

2. 忽視藥物治療：目前國內外最新研究均強調骨質疏松性骨折診療中全身抗骨質疏松治療的重要性[19]。骨質疏松性骨折圍手術期的抗骨質疏松治療能夠為手術創(chuàng)造良好的骨量條件、增強螺釘把持力、促進骨折愈合、降低內固定丟失及再次骨折風險。鈣劑與維生素 D 的基礎治療[20]與雙磷酸鹽[21]、甲狀旁腺素[17]等抗骨質疏松治療在脆性骨折診療的圍手術期作用不容忽視。我國 50 歲以上人群的推薦鈣攝入量為 1000 mg / 天，膳食大約能補充 400 mg / 天，故每日需額外補充鈣劑 500～600 mg[22]。活性維生素 D 的攝入能夠增加腸道對鈣的吸收，治療骨質疏松時的推薦用量為 800～1200 IU / 天[23-24]?？构琴|疏松藥物主要有促進骨形成、抑制骨吸收及中醫(yī)中藥類，圍手術期患者骨量快速丟失，抑制骨吸收類藥物能夠更好地保持骨的機械強度[25]，因此推薦應用抑制骨吸收類藥物合并基礎鈣劑、維生素 D 補充治療。

3. 慎重選擇內固定：骨量的丟失對內固定的把持力造成極大影響：骨皮質厚度降低、松質骨密度減少使得骨與內植物界面結合力下降；內固定物表面的骨長入進程延緩增加了內固定丟失的風險。因此：( 1 ) 在鎖定鋼板方面，選擇多角度固定鋼板，增強穩(wěn)定性與把持力；( 2 ) 選擇盡可能骨質貼合緊密、骨量保存較多的內固定方式，如股骨近端旋轉穩(wěn)定髓內釘系統(tǒng) ( proximal femoral nail anti-rotation system，PFNA )[26]；( 3 ) 盡量延長有效力臂，避免應力集中效應；( 4 ) 合理利用骨水泥強化技術增加內植物的把持力，建立術后早期穩(wěn)定，加速骨折康復[27-28]。在嚴重骨質疏松性椎體骨折的治療中，經皮椎弓根螺釘結合骨水泥椎體成形術治療能夠安全有效地維持復位效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率[29]；( 5 ) 對嚴重骨質疏松、內固定無法獲得有效穩(wěn)定性的患者，酌情選擇關節(jié)置換治療能夠獲得更好的預后[30-31]。

4. 針對骨缺損的有效植骨：骨質疏松性骨折特有的低強度皮質骨與高孔隙率松質骨直接導致了相對較低的骨愈合能力及較高的內固定失敗率，是植骨臨床上最常見的治療方式。應用于骨缺損的植骨材料主要提供兩個方面作用：( 1 ) 力學支撐作用，提供機械穩(wěn)定性，增強內固定物的把持力；( 2 ) 通過生物性誘導作用強化新骨生成，提升修復效果[32]。

自體骨是理論上最好的植骨修復材料，自體移植物不具有免疫原性，容易快速、完整地整合到宿主部位。自體松質骨移植后局部迅速形成炎性血腫，募集血管周圍的骨髓間充質干細胞 ( bone marrow stromal cell，BMSC )，此外髂骨松質骨自身往往保存有大量的 BMSC 與細胞外骨誘導因子，促進新骨生成[33-34]。但必須注意的是自體骨來源有限且容易對供骨部位造成醫(yī)源性損傷，范圍較大的骨缺損應酌情選擇同種異體骨或骨替代物。近年來生物醫(yī)學工程技術發(fā)展迅猛，人工骨替代物逐漸被臨床廣泛應用。骨水泥在老年骨質疏松性骨折尤其是椎體壓縮性骨折骨缺損的填充治療中發(fā)揮重要作用，經皮椎體成形術 ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經皮椎體后凸成形術 ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 均通過經皮注入骨水泥體內成形來達到填充效果。文獻表明，盡管存在不同程度滲漏風險，這兩種術式均可明顯改善老年椎體壓縮性骨折的疼痛情況[35]。老年骨質疏松患者的骨微環(huán)境中，募集間充質干細胞促進成骨的骨生長因子相對較少，成骨潛力相對較弱。新型填充材料在起到力學支撐作用的同時負載一些促進成骨的生長因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白( bone morphogenetic protein，BMP )，能夠一定程度上促進新骨的生成[36]。

5. 關注圍手術期的骨丟失現(xiàn)象：人體骨礦物質總量在 30 歲左右達到峰值后隨年齡增長而逐漸減少。Van Der Linden 利用微計算機斷層掃描 ( micro-CT ) 在計算機中對骨小梁標本模擬了長達 50 年的生理骨重塑過程，認為每年的生理骨流失量在 0.3%～1.1% 之間，研究發(fā)現(xiàn)模擬過程中促骨生成能夠減緩骨總質量丟失，但抑制骨吸收過程能夠更好地保存骨的機械強度，從理論層面強調了骨質疏松性骨折圍手術期使用藥物抑制骨吸收的重要性[37]。骨代謝的早期變化可以導致生化指標的變化，但血、尿標本反映的往往是全身綜合情況的變化，因此需要臨床醫(yī)生提高警惕，發(fā)現(xiàn)快速骨量丟失，并加以干預。研究證實，骨質疏松的骨量丟失與疼痛程度直接相關[38]，而疼痛迫使患者減少骨折鄰近部位的活動，進一步加速骨量丟失，形成惡性循環(huán)。

四、未來展望

骨質疏松性骨折的發(fā)生是長期慢性骨量丟失的最終體現(xiàn)，必須認識到骨量減少在疾病發(fā)展與診療過程中的重要地位。貫徹全身抗骨質疏松治療與謹慎選擇手術策略在骨質疏松性骨折診治中同樣重要。骨質疏松癥對患者的長期影響并不僅止于骨量丟失與慢性疼痛，也同樣危及患者的感覺、情感與認知方面。骨科醫(yī)師不斷加強對骨質疏松疾病的認知與重視，建立骨質疏松性骨折患者綜合評估、診療、康復與隨訪機制，將改善骨質疏松性骨折的療效與預后，提升老年患者的生存質量。