裴蕓琨 程麗英 張余光

瘢痕是創(chuàng)傷后創(chuàng)面愈合的結(jié)果，經(jīng)過(guò)炎癥期、纖維增生期和重塑期，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)轉(zhuǎn)歸為不同類(lèi)型的瘢痕，包括表淺性瘢痕、凹陷性瘢痕，或增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1]。創(chuàng)傷愈合過(guò)程受多種機(jī)制及因子調(diào)控，部分調(diào)控機(jī)制的功能障礙可導(dǎo)致膠原過(guò)度合成或降解減少，瘢痕過(guò)度增生，引起病理性瘢痕的發(fā)生[2]。皮膚牽張力對(duì)于病理性瘢痕的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，局部張力增加會(huì)刺激瘢痕血管生成和纖維組織增生，減少細(xì)胞凋亡，從而更易產(chǎn)生增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[3]。區(qū)域特異性皮膚張力的差異可能與不同部位病理性瘢痕的發(fā)生率相關(guān)，對(duì)創(chuàng)口運(yùn)用機(jī)械力屏蔽裝置可優(yōu)化控制張力環(huán)境，避免瘢痕增生，改善瘢痕外觀[4]。張力相關(guān)性治療可以有效抑制瘢痕增生，避免病理性瘢痕的發(fā)生和復(fù)發(fā)。本文就機(jī)械張力對(duì)瘢痕的影響，以及近年來(lái)瘢痕張力相關(guān)性治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為病理性瘢痕的防治提供參考。

1 機(jī)械張力對(duì)瘢痕的影響

研究表明，持續(xù)的機(jī)械張力可誘導(dǎo)增生性瘢痕的發(fā)生[5-6]，機(jī)械張力導(dǎo)致的局部慢性炎癥可引發(fā)免疫反應(yīng)，引起瘢痕內(nèi)膠原分泌和纖維增生，誘導(dǎo)病理性瘢痕發(fā)生[7]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性瘢痕是皮膚細(xì)胞機(jī)械感受器過(guò)度反應(yīng)或衰竭的結(jié)果，機(jī)械力不僅能誘導(dǎo)瘢痕疙瘩和增生性瘢痕發(fā)生，同時(shí)也能促進(jìn)病理性瘢痕的生長(zhǎng)，提示機(jī)械應(yīng)力可能通過(guò)多種信號(hào)通路的作用引起細(xì)胞及因子的釋放，影響病理性瘢痕的發(fā)生與發(fā)展[8]。

Takei 等[9]證實(shí)，角質(zhì)形成細(xì)胞在150 mmHg 的周期性（每分鐘循環(huán)10 次）機(jī)械應(yīng)力作用下，細(xì)胞增殖能力、DNA 和蛋白質(zhì)合成及延展性均顯著提高，表明周期性機(jī)械張力能誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞擴(kuò)增。Lu 等[10]將小鼠成纖維細(xì)胞置于機(jī)械力真空封閉環(huán)境內(nèi)，成功誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖并發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，Ⅰ型膠原A1（COL1A1）、TGF1 和β-FGF 均不同程度上調(diào)，證實(shí)機(jī)械張力可影響成纖維細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化。研究證實(shí)，機(jī)械牽張力可誘導(dǎo)瘢痕組織內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）分泌生物活性因子，促進(jìn)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞表達(dá)COL1 的同時(shí)降低COL3 的表達(dá)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖遷移[11]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，10%拉伸幅度、0.1 Hz 機(jī)械張力加載5 d 后，可使正常皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)TGFβ 和COL1 的表達(dá)接近增生性瘢痕成纖維細(xì)胞水平，顯示機(jī)械張力可誘導(dǎo)正常成纖維細(xì)胞向增生性瘢痕成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化[12]。

機(jī)械應(yīng)力對(duì)病理性瘢痕的誘導(dǎo)主要通過(guò)激活機(jī)械傳導(dǎo)途徑，如調(diào)節(jié)整合素、蛋白激酶B（Akt）及黏著斑激酶等，得以實(shí)現(xiàn)[13]。機(jī)械應(yīng)力的施加可激活細(xì)胞表面的整合素受體，與配體結(jié)合形成黏著斑激酶，調(diào)節(jié)黏著斑分泌應(yīng)力纖維傳導(dǎo)機(jī)械刺激，通過(guò)整合素-細(xì)胞骨架-LINC 復(fù)合體信號(hào)通路將機(jī)械應(yīng)力傳導(dǎo)至核內(nèi)，影響蛋白的排泌與表達(dá)[14]。機(jī)械張力不僅能促進(jìn)細(xì)胞增殖，同樣可抑制細(xì)胞凋亡。Aarabi 等[15]通過(guò)對(duì)敲除促凋亡Bcl-2 小鼠施加機(jī)械負(fù)荷力證實(shí)，機(jī)械力在創(chuàng)面愈合早期可通過(guò)Akt 機(jī)制抑制細(xì)胞凋亡，引起瘢痕過(guò)度增生。通過(guò)對(duì)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的研究，Puliafito 等[16]發(fā)現(xiàn)細(xì)胞在一定空間內(nèi)分裂面積減小低于限值后，有絲分裂將完全停止，細(xì)胞骨架張力受局部機(jī)械力壓縮后能夠抑制細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和分裂擴(kuò)增。

2 張力相關(guān)性治療

2.1 術(shù)中張力性治療

手術(shù)切口設(shè)計(jì)是減少創(chuàng)口機(jī)械張力的有效手段。皮膚張力線（Langer 線）是由膠原纖維和成纖維細(xì)胞相互作用形成的自然張力帶，初次手術(shù)切口一般以平行于Langer 線的方向進(jìn)行設(shè)計(jì)，以減小切口張力[13]。整復(fù)外科常運(yùn)用Z 成形術(shù)、W成形術(shù)、V-Y 成形術(shù)等對(duì)瘢痕進(jìn)行改形修復(fù)，折線的設(shè)計(jì)和三角皮瓣重新對(duì)位能有效改變?cè)旭：圩咝危山怦：垧みB攣縮，分散切口機(jī)械張力，降低術(shù)后瘢痕增寬及病理性瘢痕復(fù)發(fā)的可能性[17-18]。除上述切口設(shè)計(jì)外，近年來(lái)也有許多對(duì)于手術(shù)切口設(shè)計(jì)的探討。研究提出，運(yùn)用S 形切口切除體表腫物及啞鈴狀瘢痕疙瘩時(shí)，S 形切口能有效分散機(jī)械張力，避免病理性瘢痕復(fù)發(fā)，同時(shí)擁有更好的美學(xué)效果[19-20]。Liu 等[21]認(rèn)為改良S 成形術(shù)后切口長(zhǎng)度優(yōu)于梭形切除或Limberg 瓣術(shù)后切口。無(wú)張力縫合是術(shù)中減小切口張力的關(guān)鍵，臨床常采用水平褥式縫合等方法使切口適度外翻，對(duì)合平整[22-23]，創(chuàng)面過(guò)大不易直接閉合的情況下可采用皮片或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，減小縫合張力，促進(jìn)傷口愈合[24]。

2.2 術(shù)后張力性治療

運(yùn)用皮膚減張器對(duì)術(shù)后切口進(jìn)行減張，可有效降低創(chuàng)緣張力。皮膚減張器通常由兩側(cè)膠帶固定部和中間可調(diào)節(jié)的鎖扣部組成，固定部佩戴于切口兩側(cè)，通過(guò)鎖扣部調(diào)節(jié)創(chuàng)緣張力，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后切口開(kāi)裂的發(fā)生，減小創(chuàng)緣機(jī)械張力，避免瘢痕過(guò)度增生。臨床研究證實(shí)，術(shù)后早期持續(xù)佩戴皮膚減張器可顯著縮窄瘢痕寬度，抑制瘢痕增生[25-26]。皮膚牽張器更多運(yùn)用于皮損過(guò)大或張力較高的創(chuàng)面，根據(jù)皮損范圍可選用拉鉤或克氏針皮膚牽張器，利用皮膚伸展性和蠕變減小創(chuàng)緣張力[27-28]。皮膚牽張器也可用于術(shù)前皮膚擴(kuò)張，可為瘢痕手術(shù)切除提供足夠的皮膚，但術(shù)前擴(kuò)張的過(guò)程相對(duì)漫長(zhǎng)，往往需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的牽張過(guò)程。創(chuàng)面膠帶因其有效便捷的特點(diǎn)常被用于術(shù)后瘢痕減張，可顯著減少瘢痕體積，部分患者移除膠帶后瘢痕可能發(fā)生拉伸增寬[29]。

不同方向的力學(xué)壓迫對(duì)病理性瘢痕均有治療效果，壓力治療可使瘢痕內(nèi)局部血運(yùn)障礙，組織缺氧，減少膠原合成，加速降解凋亡，從而減輕瘢痕形成。研究顯示，壓力大小與瘢痕形成厚度呈負(fù)相關(guān)[30-31]。運(yùn)用壓力衣對(duì)瘢痕或早期愈合創(chuàng)口進(jìn)行壓迫治療，使壓力接近毛細(xì)血管末端壓力，可加速瘢痕成熟[31]。有觀點(diǎn)認(rèn)為硅凝膠膜通過(guò)相同原理發(fā)揮療效，但副作用相對(duì)少。但是，Ahn 等[32]則認(rèn)為硅凝膠膜局部壓力并未達(dá)到有效壓力水平，主要是通過(guò)閉合水化作用而發(fā)揮治療效果。

3 展望

機(jī)械力在創(chuàng)傷早期的愈合過(guò)程中扮演了相當(dāng)重要的角色，其對(duì)于瘢痕病理性增生的影響已被大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但影響機(jī)制仍未完全闡明。目前，創(chuàng)面減張的理念已深刻融入臨床的手術(shù)設(shè)計(jì)、過(guò)程及術(shù)后治療中，更為有效、便捷、無(wú)創(chuàng)的張力屏蔽仍需進(jìn)行深入探索。同時(shí)，非手術(shù)治療中的機(jī)械力影響應(yīng)得到高度重視，張力相關(guān)性治療的聯(lián)合運(yùn)用是臨床預(yù)防及治療瘢痕這一頑疾的重要手段，值得進(jìn)一步研究并應(yīng)用于臨床。