劉思宇 綜述 呂長(zhǎng)勝 審校

【提要】形態(tài)良好的下頜是維持面部協(xié)調(diào)的關(guān)鍵元素，下頜角整形也是面下部整形的重要組成部分。下頜角肥大屬于下頜骨的常見(jiàn)畸形，主要表現(xiàn)為向后向下突出或外翻的下頜角所導(dǎo)致的下面部寬大。下頜角肥大可手術(shù)矯正，常用術(shù)式包括下頜角全層截骨術(shù)、下頜角外板矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)、下頜角截骨聯(lián)合下頜角外板劈開(kāi)截骨術(shù)，以及下頜角截骨聯(lián)合其他截骨術(shù)等，各術(shù)式有各自的適應(yīng)證。近年來(lái)，數(shù)字化技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于下頜角肥大的手術(shù)治療中，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造技術(shù)和3D 打印技術(shù)可針對(duì)不同患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，還可制作用于術(shù)中截骨和定位的手術(shù)導(dǎo)板，以提高手術(shù)的精確性和安全性，從而獲得更好的治療效果。本文對(duì)下頜角肥大的矯正術(shù)式及常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

下頜角肥大又稱為“方頜畸形”，過(guò)度后突或外翻的下頜角所導(dǎo)致的下面部寬大是其主要特征，一般多為骨性肥大，可伴有不同程度的咬肌肥大和頰部豐滿，病因不明，病理改變主要為下頜骨的形態(tài)異常和咬肌的肥厚[1]。目前，下頜成形術(shù)已成為面部輪廓整形的重要組成部分。本文就下頜角肥大的手術(shù)治療及其并發(fā)癥的處理及預(yù)防綜述如下。

1 下頜角肥大的診斷

下頜角肥大是兩側(cè)下頜角間距離接近或大于兩側(cè)顴突間的寬度。其臨床診斷易受各種主觀因素影響，目前還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Barlett 等[2]認(rèn)為，正常的雙下頜角間距應(yīng)比雙顴突間距短10%，但該標(biāo)準(zhǔn)并不適用于東方人。這是由于東方人的下面部最外側(cè)突出點(diǎn)位于咬肌表面的最凸處，而非下頜角處。雖然很多患者符合Barlett 的正常測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，但下面部寬大依然非常明顯。也有研究認(rèn)為，下頜角小于110 °即為下頜角肥大[3]。但是，上下面部過(guò)寬與下頜角角度之間并無(wú)肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，所以這一標(biāo)準(zhǔn)也未能被廣泛接受[1]。

2 下頜角肥大的分類及手術(shù)方式的選擇

根據(jù)下頜角的形態(tài)特征，Baek 等[1]將東方人下頜角肥大分為3 類：下頜角以向后向下突出為主；下頜角以外翻為主；下頜角向后向下突出合并外翻。根據(jù)不同的分類可選擇不同的治療方法，主要包括下頜角全層截骨術(shù)、下頜角外板矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)、下頜角全層截骨聯(lián)合下頜角外板劈開(kāi)截骨術(shù)，以及下頜角截骨聯(lián)合其他截骨術(shù)（頦成形術(shù)、顴骨縮小術(shù)等），并可針對(duì)性地行咬肌部分切除術(shù)和頰脂墊摘除術(shù)。但是，每種術(shù)式各有利弊，不能單純地將一種截骨方式應(yīng)用于所有的下頜角肥大患者，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案，以獲得更好的術(shù)后效果[4]。

目前，口內(nèi)入路下頜角全層截骨和部分咬肌切除術(shù)已成為主流術(shù)式[5-6]；但筆直的直線截骨線使下頜角失去了正常自然弧度，術(shù)后側(cè)面觀極為不自然。Yang 等[7]報(bào)道了下頜骨多次直線截骨的術(shù)式，雖有所改進(jìn)，但易出現(xiàn)繼發(fā)性第2 下頜角。1991 年，Jin 等[8]報(bào)道了弧形截骨治療下頜角肥大，歸來(lái)等[9]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，提出了經(jīng)口內(nèi)入路的一次性弧形下頜角截骨術(shù)。該術(shù)式減少了多次截骨的手術(shù)步驟，有效避免了第2下頜角現(xiàn)象，同時(shí)術(shù)后側(cè)面輪廓更加自然流暢，更符合東方美學(xué)觀點(diǎn)，已成為經(jīng)典的下頜角截骨方法。雖然弧形截骨術(shù)更符合審美要求，但實(shí)際操作中，由于口內(nèi)切口視野狹窄，手術(shù)位置較深，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高；尤其是下頜角向后向下突出時(shí)，下頜角區(qū)處于盲視下，若操作不當(dāng)，可能造成截骨線偏斜，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截骨失誤甚至下頜升支劈裂或骨折。

Whitaker 在1989 年最早提出并實(shí)施了下頜角外板劈除術(shù)，術(shù)后下頜角角度無(wú)明顯變化，達(dá)到了保持自然角度的效果，尤其適合高角度型下頜角肥大患者。該術(shù)式可使肥厚的下頜升支、下頜角、下頜體等骨骼變薄，目前其截骨范圍已擴(kuò)大到幾乎整個(gè)下頜骨，上可至乙狀切跡下10 mm，下可達(dá)頦聯(lián)合附近[2]。該術(shù)式對(duì)正面觀的面下部整體寬度改善較大，且保留了原有下頜角的側(cè)面輪廓及下頜下緣的形態(tài)。

下頜骨全層截骨術(shù)主要適用于下頜角角度＜120 °、下頜角向后向下突出的患者。這類患者側(cè)面曲線不夠柔和，需通過(guò)改變下頜角角度以使曲線變得自然流暢。該術(shù)式以采用弧形截骨術(shù)為宜，截骨范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角及下頜體，截骨后新的下頜角與升支后緣及體部的連接自然流暢，且下頜角仍可保持一定的弧度，術(shù)后效果自然；下頜角外板矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)適用于下頜角角度＞120 °、下頜角外翻的患者。這類患者正面觀下面部寬大，但側(cè)面觀下頜角弧度尚可，該術(shù)式可使患者正面觀面下部寬度明顯減少，而下頜角角度無(wú)明顯變化，術(shù)后側(cè)面觀下頜角區(qū)仍可保持原有弧度。對(duì)于下頜角角度＜120 °、下頜角向后向下突出合并外翻的患者，如行單純下頜角截骨術(shù)可使下頜角角度變大，側(cè)面觀效果優(yōu)于術(shù)前，但正面觀下頜間距仍較寬。而單純行下頜角外板矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)則不能改變?cè)瓉?lái)的下頜角角度，側(cè)面觀形態(tài)不夠理想。兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)取得較理想的效果，術(shù)后患者雙下頜間距明顯縮小，側(cè)面觀呈現(xiàn)自然圓滑的弧度；同時(shí)，劈除外板后，向下向后突出的下頜角區(qū)更易顯露，這時(shí)再行弧形截骨視野清楚，更利于操作。

下頜外形由下頜骨和覆蓋其上的咬肌等軟組織構(gòu)成。下面部輪廓的形態(tài)由軟硬組織的厚度共同決定，正面觀寬大并非單一下頜角的肥大所致。研究發(fā)現(xiàn)，下頜角點(diǎn)并不是下面部輪廓的最外側(cè)突出點(diǎn)，位于下頜角前3～4 cm，即咬肌表面的最凸處是其最外側(cè)突出點(diǎn)[10]。由于下頜角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚，故下頜角截骨同時(shí)行咬肌部分切除一直存在爭(zhēng)議。下頜角切除后，隨著咬肌附著點(diǎn)上移，咬肌的肌張力也隨之變化，進(jìn)而咬肌本身也發(fā)生適應(yīng)性變化。Lo 等[11]通過(guò)三維CT 研究發(fā)現(xiàn)，下頜成形術(shù)后咬肌體積會(huì)發(fā)生適應(yīng)性萎縮，其萎縮比例達(dá)5.2%，認(rèn)為咬肌體積減少的主要原因是咬肌附著點(diǎn)上移導(dǎo)致咬肌張力的降低，從而發(fā)生廢用性萎縮。因此，目前針對(duì)下頜角肥大的治療多采用單純下頜角截骨手術(shù)而不包括咬肌切除術(shù)。合并良性咬肌肥大或下頜角截骨術(shù)后對(duì)外形仍不滿意的患者，可應(yīng)用肉毒毒素等進(jìn)行綜合治療，多可取得滿意的效果[12]。此外，下頜角肥大常伴有小頦畸形、頰部飽滿等問(wèn)題，同期可行頦成形術(shù)、自體下頜骨隆頦術(shù)、頰脂墊摘除術(shù)等，以求達(dá)到面下部整體的滿意效果。

3 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，而整形手術(shù)對(duì)入路的要求更為嚴(yán)格。下頜角整形手術(shù)入路既要保證手術(shù)視野的充分顯露，便于手術(shù)操作，盡量減少醫(yī)源性損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又要考慮術(shù)后美觀及患者心理訴求，盡量避免可見(jiàn)瘢痕。下頜角肥大的手術(shù)入路有口外入路、口內(nèi)入路以及口內(nèi)、外聯(lián)合入路[5，13]?？谕馇锌谛枨虚_(kāi)皮膚、肌肉、骨膜層，術(shù)后瘢痕明顯；為防止面神經(jīng)下頜緣支損傷，口外入路去除咬肌難度很大，同時(shí)去除頰脂墊幾乎不可能[4]，因此使該手術(shù)入路的應(yīng)用明顯受限。迄今為止，口內(nèi)入路仍是下頜角整形手術(shù)的主流入路?？趦?nèi)切口的優(yōu)勢(shì)是無(wú)可見(jiàn)瘢痕，但存在視野狹窄，顯露不充分，增大手術(shù)難度及截骨不準(zhǔn)確等問(wèn)題。此外，口內(nèi)切口為污染切口，術(shù)后感染可能較大。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的推廣，有研究嘗試將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于口內(nèi)入路[14]，可在避免口外瘢痕的同時(shí)，一定程度上彌補(bǔ)單純口內(nèi)入路所導(dǎo)致的視野受限，但由于該術(shù)式需要特殊器械的協(xié)助，因而推廣普及不夠。

4 并發(fā)癥及其防治

4.1 出血和血腫

下頜骨手術(shù)出血包括術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血以及血腫形成。下頜角區(qū)有豐富的血管，由于口內(nèi)入路手術(shù)操作空間和視野狹窄，術(shù)中損傷是造成出血的主要原因。血管損傷常見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)血管束、面動(dòng)脈和下頜后靜脈。此外，切除咬肌或摘除頰脂墊出血、截骨面出血以及骨膜剝離時(shí)損傷肌肉出血均可造成術(shù)區(qū)出血，嚴(yán)重出血可危及生命。術(shù)中出血的處理主要是內(nèi)填塞、外加壓、負(fù)壓引流等。切忌盲目反復(fù)鉗夾電凝，不僅不易止血，反而會(huì)擴(kuò)大出血點(diǎn)甚至造成致命性的大出血。下牙槽神經(jīng)血管束損傷后可出現(xiàn)截骨區(qū)血如潮涌，術(shù)前通過(guò)曲面斷層片、CT 三維成像技術(shù)等熟悉下頜管的走行可有效避免損傷下牙槽神經(jīng)血管束。面動(dòng)脈分支損傷時(shí)可見(jiàn)噴血點(diǎn)，多采用結(jié)扎止血。如出血點(diǎn)不易找到，可用紗布填塞后觀察出血情況，判斷是否需要終止手術(shù)[15]。咬肌中動(dòng)脈直徑較粗（1.3 mm），損傷后出血兇猛，應(yīng)盡快找到出血點(diǎn)進(jìn)行止血，如失血量過(guò)多切勿盲目止血，局部填塞紗布1～2 塊后立即停止手術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)面待術(shù)后2～3 d 再取出紗布。截骨面骨髓腔滲血一般滲血范圍較廣，骨蠟填塞止血效果佳，但應(yīng)防止骨蠟遺留在軟組織內(nèi)而導(dǎo)致肉芽腫。骨膜剝離時(shí)損傷肌肉造成出血，可適當(dāng)加壓包扎以預(yù)防血腫形成。

4.2 形態(tài)不佳

不對(duì)稱畸形：由于手術(shù)操作是在口內(nèi)完成，空間小，位置深，因而下頜骨截取多在盲視或半視狀態(tài)下進(jìn)行，截骨量的多少也幾乎完全取決于經(jīng)驗(yàn)，難以避免出現(xiàn)兩側(cè)截骨量不一致的問(wèn)題。預(yù)防此類并發(fā)癥發(fā)生的根本是避免盲目性截骨[16]。應(yīng)用下頜骨曲面斷層片，CT 三維重建等手段可直觀地確定術(shù)中截骨線以及截骨量，精確指導(dǎo)手術(shù)操作，提高手術(shù)的安全性與精確性。

繼發(fā)性第二下頜角：是指下頜角截骨后下頜下緣出現(xiàn)棱角，外觀可見(jiàn)或僅可觸及，對(duì)患者心理影響較大[17]。第二下頜角的出現(xiàn)與術(shù)式選擇和操作熟練程度有關(guān)，主要原因是技術(shù)不成熟。為避免該并發(fā)癥，可采用弧形截骨術(shù)。以形成的明顯的第二下頜角只能再次手術(shù)修復(fù)。

4.3 神經(jīng)損傷

頦神經(jīng)損傷：原因主要包括術(shù)中牽拉過(guò)度、高速旋轉(zhuǎn)磨頭誤傷、截骨線過(guò)于靠前致意外截?cái)嗟?。頦神經(jīng)損傷后早期表現(xiàn)主要是口周及頦部麻木感，一般可在3～6 個(gè)月自行恢復(fù)。如術(shù)中被意外截?cái)?，可行斷端吻合。下頜角手術(shù)時(shí)，為避免誤傷頦神經(jīng)，可在剝離骨膜時(shí)將其顯露于直視下。

面神經(jīng)下頜緣支損傷：多見(jiàn)于口外入路，損傷后常出現(xiàn)同側(cè)下唇下垂和口角歪斜畸形。過(guò)度牽拉等輕微損傷，術(shù)后神經(jīng)功能可自行恢復(fù)，但意外離斷后神經(jīng)功能將不可恢復(fù)。為避免面神經(jīng)損傷，可采用口內(nèi)入路，由于其在骨膜下進(jìn)行剝離，可避開(kāi)面神經(jīng)分支而極少導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。

4.4 口周損傷及瘢痕形成

口外入路會(huì)形成可見(jiàn)瘢痕，口內(nèi)入路易致口周損傷。口內(nèi)入路時(shí)尤其是下頜角向后突出的患者，術(shù)中視野狹窄，過(guò)度牽拉易致口周拉傷，高速動(dòng)力鋸軸也可誤觸口唇造成唇黏膜熱灼傷。術(shù)中拉鉤處放置濕紗布或采用聚乙烯薄膜保護(hù)套，可有效避免口周損傷。

4.5 骨折

截骨線設(shè)計(jì)不合理，術(shù)中操作粗暴及截骨線偏移等是引起骨折的常見(jiàn)原因，好發(fā)于髁突頸部和乙狀切跡垂直線上[18]。術(shù)中出現(xiàn)骨折，需復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后還需配合張口訓(xùn)練等治療。由于乙狀切跡部分骨質(zhì)薄弱，不易劈開(kāi)[19]，為防止骨折發(fā)生，行下頜骨外板劈開(kāi)截骨術(shù)時(shí)截骨線不宜過(guò)高，升支部位的水平截骨線應(yīng)在乙狀切跡下方1 cm 以外。弧形截骨時(shí)，在升支后緣及下頜下緣部位需截透全層骨質(zhì)，以免截骨線意外向上延伸造成下頜骨升支及髁突骨折。使用骨鑿鑿取下頜角時(shí)用力需均勻，切忌暴力鑿取下頜角，必要時(shí)可托住下頜骨。

4.6 張口受限

術(shù)后早期因?yàn)槟[脹和疼痛，可出現(xiàn)張口度減小，但若腫脹消退，疼痛減輕后仍訴張口不大，需引起注意。其原因可能是下頜角去除后咬肌萎縮，且肌肉附著點(diǎn)改變，導(dǎo)致肌肉平衡失調(diào)；其次可能由于顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)暫時(shí)性張口受限，可能為術(shù)中牽拉所致，可通過(guò)張口練習(xí)恢復(fù)。若張口受限程度較重，需警惕是否發(fā)生髁突骨折，一旦確定須立即手術(shù)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并配合后期張口訓(xùn)練。

4.7 感染

下頜區(qū)的血供豐富，手術(shù)本身發(fā)生感染的幾率不高。目前最常見(jiàn)的感染原因是由血腫繼發(fā)，其次是切口縫合不嚴(yán)密，口腔護(hù)理差，引流放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。術(shù)后血腫的存在使繼發(fā)感染的幾率大為增加，所以應(yīng)及時(shí)清除大的血腫，較小的血腫需密切觀察。另外，截骨后盡量少用或不用骨蠟也可降低感染機(jī)會(huì)。一旦感染形成易形成頜下膿腫，需及時(shí)清除感染灶，并行局部灌洗、引流及抗感染等治療，防止繼發(fā)骨骼感染。

5 內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用

口內(nèi)入路手術(shù)視野小，特別是下頜角向內(nèi)下突出的患者，下頜角區(qū)的操作幾乎是在盲視下進(jìn)行，很難準(zhǔn)確標(biāo)記下頜骨截骨線，因此無(wú)法保證截骨的精確性和對(duì)稱性，術(shù)后極易造成面部不對(duì)稱、截骨過(guò)度或截骨不足。此外，口內(nèi)入路也容易損傷周圍血管和神經(jīng)。1997 年，Honda 等[20]首次將內(nèi)鏡輔助下口內(nèi)切口下頜角截骨術(shù)應(yīng)用于臨床并獲得成功。呂金陵等[14]也報(bào)道了將內(nèi)窺鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)，并指出在內(nèi)窺鏡直視下可準(zhǔn)確標(biāo)記下頜角截骨線，精確截取下頜角，避免了盲視下下頜升支后緣截骨不到位而造成的下頜骨意外骨折。內(nèi)鏡系統(tǒng)通過(guò)把術(shù)區(qū)放大在顯示屏上，解決了切口小視野暴露不充分的問(wèn)題，有效提高了手術(shù)的精確性，確保了手術(shù)效果和安全性。但目前尚無(wú)專用的內(nèi)鏡，顱頜面外科專用內(nèi)鏡和截骨器械仍待進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)。

6 數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用

近年來(lái)，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用為顱頜面外科帶來(lái)了全新的發(fā)展。數(shù)字化技術(shù)在顱頜面外科的應(yīng)用主要包括計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造技術(shù)、3D 打印技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航及虛擬手術(shù)培訓(xùn)等[21]。在下頜骨整形手術(shù)中，截骨線的設(shè)計(jì)是決定手術(shù)精確性和安全性的關(guān)鍵。應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作技術(shù)，將術(shù)前三維圖像導(dǎo)入手術(shù)設(shè)計(jì)軟件，通過(guò)對(duì)下頜骨的虛擬截骨、移動(dòng)和測(cè)量實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、手術(shù)操作的模擬以及術(shù)后效果的展示等[22]。此外，由于口內(nèi)入路的手術(shù)視野狹窄，截骨線顯露不清晰，截骨的準(zhǔn)確性和對(duì)稱性無(wú)法保證，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D 打印技術(shù)可預(yù)先制作截骨導(dǎo)板，從而精確指導(dǎo)截骨手術(shù)進(jìn)行，順利完成經(jīng)口內(nèi)入路的下頜角截骨術(shù)。但在實(shí)際應(yīng)用導(dǎo)板時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，由于存在切口狹窄的問(wèn)題，導(dǎo)板置入后有可能發(fā)生位置上的偏差，進(jìn)而引起截骨線的偏移，最終導(dǎo)致異常截骨，甚至骨折[21]。因此，更為精細(xì)、合理和可靠的手術(shù)導(dǎo)板有待研究。盡管數(shù)字化技術(shù)在下頜骨整形術(shù)中取得了良好的應(yīng)用效果，但也存在價(jià)格昂貴、加工精度不夠、不利于廣泛推廣等諸多缺點(diǎn)，這些問(wèn)題的解決仍需要進(jìn)一步的研究。

7 小結(jié)

根據(jù)下頜角肥大的分類及患者的面部輪廓特點(diǎn)，合理選擇手術(shù)方案，并經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精確的術(shù)前設(shè)計(jì)、熟練的手術(shù)操作以及嚴(yán)密的術(shù)后觀察，才能達(dá)到術(shù)后自然、協(xié)調(diào)的下頜輪廓，使面部在正面觀和側(cè)面觀時(shí)都符合審美要求，同時(shí)也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。