李鵬程　鄭根建　蔣燦華　云蔓

[摘 要] 目的：探討個(gè)性化鈦修復(fù)體在下頜骨缺損修復(fù)中的臨床療效。方法：回顧性分析2011年10月至2016年12月23例下頜骨缺損患者的臨床資料。通過CT掃描獲取下頜骨缺損區(qū)數(shù)據(jù)，利用3D打印技術(shù)制作與對(duì)側(cè)下頜骨形態(tài)一致的個(gè)性化鈦修復(fù)體。在手術(shù)切除腫瘤的同期植入下頜骨進(jìn)行缺損重建，觀察術(shù)后下頜骨的形態(tài)和功能。結(jié)果：23例患者成功切除腫瘤，同期植入個(gè)性化鈦修復(fù)體完成下頜骨重建，術(shù)后患者面部外形基本對(duì)稱，下頜骨缺損區(qū)的重建形態(tài)及固定較好，并可以正常進(jìn)食及咀嚼。結(jié)論：個(gè)性化鈦修復(fù)體重建下頜骨缺損實(shí)現(xiàn)美觀、功能重建效果確切，患者滿意。手術(shù)操作簡(jiǎn)便、較傳統(tǒng)手術(shù)縮短術(shù)中時(shí)間，是一種簡(jiǎn)便、可行的下頜骨修復(fù)重建方法，通過制作時(shí)預(yù)留植骨空間、設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板，進(jìn)行精準(zhǔn)截骨、降低制作成本可進(jìn)一步提升應(yīng)用空間。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)性化鈦修復(fù)體；3D打印；重建下頜骨缺損

中圖分類號(hào)：R782.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-045-03

DOI：10.11876/mimt201705019

下頜骨缺損多因腫瘤手術(shù)導(dǎo)致，術(shù)后出現(xiàn)面部局部凹陷畸形，影響患者咀嚼，咬合及進(jìn)食等正常生理功能，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量。下頜骨缺損的修復(fù)重建一直是國(guó)內(nèi)外口腔頜面外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)問題之一[1-2]，傳統(tǒng)修復(fù)方式包括長(zhǎng)鏈重建鈦板植入、非血管化游離肋骨、髂骨、血管化腓骨、髂骨移植修復(fù)等。目前主流修復(fù)方式為血管化腓骨游離移植修復(fù)。傳統(tǒng)的修復(fù)方式存在塑形不理想，無法恢復(fù)美觀，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)多，患者損傷大的缺點(diǎn)。3D打印成型快速，可在短時(shí)間內(nèi)制造出各種復(fù)雜的實(shí)物原型[3]，有助于臨床醫(yī)師在三維立體層面對(duì)解剖結(jié)構(gòu)做出準(zhǔn)確、真實(shí)的評(píng)估，比傳統(tǒng)影像資料更為直觀[4]，已廣泛運(yùn)用于臨床各個(gè)學(xué)科[5]。目前，該技術(shù)在下頜骨缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用報(bào)道較少。2011年10月至2016年12月我們利用3D打印制作個(gè)體化鈦修復(fù)體并應(yīng)用于下頜骨缺損重建?，F(xiàn)將患者臨床資料、療效報(bào)道如下，探討該技術(shù)在下頜骨缺損重建中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料方法

1.1 一般資料

本研究共納入23例患者，男性13例（56.5%）、女性10例（43.5%），年齡14～77歲，平均年齡40歲。均為下頜骨腫瘤需行下頜骨部分切除術(shù)，且術(shù)后需進(jìn)行下頜骨重建患者。下頜骨缺損依據(jù)HCL分類如下：H5例，占比21.7%，C2例，占比8.7%，L16例，69.6%。

1.2 個(gè)性化鈦修復(fù)體制作

所有患者行下頜骨CT掃描，掃描間隙不大于1mm。采集患者CT數(shù)據(jù)，運(yùn)用三維可視化重建軟件3DMSR（3 dimension medicine surface rendering）將離散數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂辛Ⅲw效果的直觀圖像，以便于模擬操作和個(gè)性化修復(fù)體的設(shè)計(jì)。明確下頜骨腫瘤范圍，確定手術(shù)切除范圍及邊界，確認(rèn)下頜骨缺損形態(tài)，通過鏡像技術(shù)，根據(jù)健側(cè)下頜骨外形確定患側(cè)下頜骨重建外形；3D打印使用美國(guó)MakerBot公司生產(chǎn)的Replicator2打印患者下頜骨及頭顱模型，在模型上模擬手術(shù)切除下頜骨及病變。運(yùn)用鏡像原理及反求工程，計(jì)算機(jī)圖形圖像輔助技術(shù)（CAD/CAM技術(shù)）工業(yè)設(shè)計(jì)手段（例如pro/e，solidworks，geomagic等軟件），制作與對(duì)側(cè)下頜骨形態(tài)一致的個(gè)性化鈦修復(fù)體。

1.3 手術(shù)方法

所有患者全麻下按照術(shù)前設(shè)計(jì)，切除囊腫、腫瘤病變及部分下頜骨，沖洗術(shù)區(qū)、徹底止血。于上頜骨及剩余下頜骨植入牽引釘（寧波慈北），行頜間牽引，恢復(fù)患者原有咬合關(guān)系。按照術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)植入個(gè)性化鈦修復(fù)體，鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。2例患者取左側(cè)游離髂骨，修整髂骨形態(tài)，植入鈦修復(fù)體內(nèi)側(cè)，鈦釘固定。懸吊縫合口底軟組織至個(gè)性化鈦修復(fù)體及髂骨處。嚴(yán)密縫合，關(guān)閉口腔內(nèi)傷口。對(duì)位縫合關(guān)閉口外傷口。術(shù)后頜間牽引一周，穩(wěn)固咬合關(guān)系，兩周后拆除口內(nèi)縫線。一個(gè)月后復(fù)查三維CT，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。（見圖1）。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后復(fù)查CT，通過ADW4.6軟件將術(shù)前與術(shù)后CT圖像融合，對(duì)三維色譜偏差分析，評(píng)價(jià)下頜骨三維重建效果；②下頜骨重建手術(shù)精確度評(píng)價(jià)選擇下頜角點(diǎn)和髁狀突外極點(diǎn)，利用ADW4.6軟件將兩個(gè)解剖點(diǎn)在術(shù)前設(shè)計(jì)復(fù)位點(diǎn)與術(shù)后CT模型的就位點(diǎn)進(jìn)行融合，測(cè)量復(fù)位點(diǎn)與就位點(diǎn)的距離，評(píng)估手術(shù)精確度；③運(yùn)用外貌、語言、咀嚼、開口功能評(píng)價(jià)表進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)下頜骨缺損修復(fù)重建手術(shù)效果；④評(píng)估患者術(shù)后開口度。

2 結(jié)果

23例患者成功切除腫瘤，同期植入個(gè)性化鈦修復(fù)體完成下頜骨重建。腫瘤無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后患者恢復(fù)了原有的咬合關(guān)系，發(fā)音清晰并可以正常進(jìn)食及咀嚼。術(shù)后CT復(fù)查的三維色譜偏差分析顯示：術(shù)中下頜骨截骨部位、手術(shù)切除范圍、下頜骨重建外形均與術(shù)前設(shè)計(jì)一致；下頜角點(diǎn)和髁狀突外極點(diǎn)的復(fù)位點(diǎn)和就位點(diǎn)距離分別相差（1.72±0.16）mm和（1.58±0.22）mm。23例患者隨訪1個(gè)月至5年，隨訪下頜骨重建形態(tài)滿意度為滿意15例、基本滿意8例、不滿意0例。言語滿意20例，基本滿意3例，不滿意0例。咀嚼功能滿意12例，基本滿意11例，不滿意0例；三維CT復(fù)查髁狀突位置均在正常位置，關(guān)節(jié)間隙正常，術(shù)后咬合同術(shù)前。2例植入游離髂骨患者CT示髂骨無明顯吸收；術(shù)后患者開口度正常16例，輕度開口受限7例，中度開口受限0例。

3 討論

下頜骨節(jié)段性缺損（mandibular segmental defect， MSD）通常是指下頜骨連續(xù)性中斷的部分下頜骨缺損， 多由于良惡性腫瘤切除所致， 其它疾病如創(chuàng)傷和感染等也可以導(dǎo)致下頜骨節(jié)段性缺損。由于下頜骨連續(xù)性中斷， MSD患者存在不同程度的生理功能障礙和顏面畸形[6-7]。良好的下頜骨缺損修復(fù)重建標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括術(shù)區(qū)無感染、移植骨組織良好、術(shù)后面部對(duì)稱、咬合關(guān)系正常等[8]。endprint

常用的修復(fù)方式中重建鈦板修復(fù)下頜骨有諸多術(shù)后并發(fā)癥[9]，現(xiàn)已逐漸淘汰。非血管化腓骨、肋骨、髂骨移植修復(fù)存在抗感染能力弱、吸收明顯等缺點(diǎn)，目前應(yīng)用較少。血管化腓骨、髂骨修復(fù)下頜骨缺損是目前的主流方式[10]。游離腓骨瓣自1989年Hidalgo 等[11]率先報(bào)道修復(fù)下頜骨缺損獲得成功以來， 已廣為頭頸重建外科醫(yī)師所接受， 并應(yīng)用于各種類型下頜骨缺損的修復(fù)。游離腓骨瓣骨量充足， 腓骨具有骨膜和管內(nèi)雙重血供的特點(diǎn)， 可以作多處截骨進(jìn)行各種形狀的三維塑形，腓骨高度和寬度也十分適合種植體的植入，腓骨血管恒定， 口徑粗大， 與頸部血管匹配良好， 血管吻合操作相對(duì)容易， 移植成功率高，且腓骨可提供長(zhǎng)達(dá)20 cm 甚至更長(zhǎng)的骨段， 能滿足多種節(jié)段性下頜骨缺損修復(fù)的需要。髂骨粗大， 髂嵴骨皮質(zhì)較厚， 成形性強(qiáng)， 取骨量較大， 重建后的下頜骨具有一定的高度和寬度， 有利于恢復(fù)下頜骨的外形和種植體植入， 是下頜骨功能性修復(fù)重建最理想的移植骨源之一[12]。

內(nèi)固定術(shù)是下頜骨重建中較為常用的技術(shù)手段[13]，重建材料中純鈦具有良好的抗腐蝕性和生物相容性[14]。理想的修復(fù)骨缺損的異質(zhì)材料應(yīng)滿足①有良好的生物相容性，必要時(shí)可降解吸收且降解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體無毒副作用；②有與缺損區(qū)相似的外形； ③有一定的機(jī)械強(qiáng)度；④有良好的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性[15-16]?？焖俪尚渭夹g(shù)能夠?qū)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜的下頜骨進(jìn)行個(gè)體化定制修復(fù)，重建術(shù)中骨段之間的接觸會(huì)更加緊密，缺損骨面與鈦板貼合度較高，但該技術(shù)無法對(duì)固定效果進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。3D打印模型通過三維有限原法賦予材料屬性，可以通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行過程精確模擬[17]，在前期進(jìn)行生理力學(xué)分析，獲得較好研究結(jié)果[18]。本組患者以CAD/CAM 技術(shù)、3D打印技術(shù)、反求工程及鏡像原理制作個(gè)性化鈦修復(fù)體進(jìn)行下頜骨修復(fù)，基本恢復(fù)了患者外形、功能；重建了下頜骨髁狀突位置及功能；可維持穩(wěn)定咬合關(guān)系、承受一定咬合力。而且具有明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免取骨帶來的供區(qū)損傷、提高手術(shù)精準(zhǔn)性的優(yōu)點(diǎn)。在使用過程中發(fā)現(xiàn)個(gè)性化鈦修復(fù)體缺點(diǎn)是：①鈦修復(fù)體為異體材料可能會(huì)有排異反應(yīng)；②鈦修復(fù)體制作過高、過大時(shí)術(shù)后有外露的風(fēng)險(xiǎn)；③受制作工藝的影響不排除個(gè)別病例有折斷可能。個(gè)性化鈦修復(fù)體改進(jìn)建議包括：①制作時(shí)預(yù)留植骨空間，手術(shù)同時(shí)植入血管化腓骨或髂骨，同期種植修復(fù)，最大限度恢復(fù)患者功能及外形；②設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板，進(jìn)行精準(zhǔn)截骨；③降低制作成本，納入醫(yī)保范疇，減輕患者負(fù)擔(dān)。

參 考 文 獻(xiàn)

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