濰坊醫(yī)學(xué)院 山東，濰坊 261053

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》有云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！北痉皆瓰槭Ь?、夢(mèng)交而設(shè)，后因?yàn)榀熜Э隙ū粡V泛應(yīng)用，現(xiàn)代臨床中將桂枝加龍骨牡蠣湯加減用于治療心悸、肢體震顫、遺精、口腔潰瘍、心律失常、精神分裂癥等疾病，都取得了良好的療效[1]。方中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣；芍藥通陽(yáng)固陰；龍骨和牡蠣潛鎮(zhèn)攝納，使陽(yáng)能固攝、陰能內(nèi)守，而達(dá)到陰平陽(yáng)秘、精不外泄之功；炙甘草、生姜、大棗，和中上焦之營(yíng)衛(wèi)，共奏益氣化陽(yáng)之功?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！斌w現(xiàn)出陰陽(yáng)對(duì)于萬(wàn)事萬(wàn)物的重要性。人生之本，本于陰陽(yáng)，人體更是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡的統(tǒng)一體?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，如若陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，則疾病叢生，故治療疾病的過(guò)程中，應(yīng)從整體觀(guān)念出發(fā)，將調(diào)整陰陽(yáng)貫穿疾病治療的始終[2]。桂枝加龍骨牡蠣湯具有調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)兼固澀之功效，在臨床中用于治療“陽(yáng)虛陰不內(nèi)守”的病證，取得了良好的療效。現(xiàn)列舉筆者跟師過(guò)程中兩例經(jīng)典案例加以說(shuō)明。

1 遺精

患者潘某，男性，19歲，2018年3月24日初診。主訴：遺精3年余。患者自述每日遺精一次，伴乏力，自汗，畏寒，急躁易怒，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)。查體：舌淡嫩，苔薄白，脈弦。診為遺精（陽(yáng)虛肝郁證）。治以溫陽(yáng)固澀、疏肝解郁，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝9g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炙甘草6g，柴胡9g，白芍9g，生姜3片，大棗4枚。共6劑，水煎服，日一劑。

3月31日二診?；颊咦栽V遺精頻率減少，每周遺精1～2次，陰部潮濕，仍易怒，納可，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)。效不更方，繼服6劑，服法同前。其后1個(gè)月未再出現(xiàn)遺精。

4月28日三診。患者近1個(gè)月遺精癥狀未出現(xiàn)，自述近1周內(nèi)，因?qū)W習(xí)考試壓力較大，自覺(jué)口干欲飲，夜間尤甚，易自汗，手腳心易發(fā)熱，腰部?jī)蓚?cè)酸痛，納眠可，尿頻，尿不盡，大便不成形，日行一次，便前略有腹痛。查體：體胖，舌質(zhì)淡嫩，苔剝脫，脈弦。診為心腎陽(yáng)虛證，繼以上方加干姜9g、熟地15g、山萸肉15g，繼服6劑，服法同前。

5月5日四診?；颊咧T癥好轉(zhuǎn)，偶有情緒緊張時(shí)出現(xiàn)遺精，三診方繼服6劑，鞏固療效。囑患者今后注意情緒、飲食調(diào)攝。

按：遺精是指沒(méi)有性生活而精液遺泄的病癥[3]，基本病機(jī)為腎失封藏，精關(guān)不固。《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止……恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下，是故五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無(wú)氣，無(wú)氣則死矣?！蹦I主閉藏，肝司疏泄，二臟皆有相火，而其上為心。心腎不交，心火不能下溫于腎，腎水不能上濟(jì)于心，水虧火旺，擾動(dòng)精室，而成遺精。《類(lèi)證治裁·遺泄論治》中也有關(guān)于遺精成因的記載：“心為君火，肝腎為相火，君火一動(dòng)，相火隨之，而夢(mèng)泄焉?！盵4]患者平素易自汗，手腳發(fā)涼，畏寒，屬陽(yáng)虛體質(zhì)，腎陽(yáng)虛則精不內(nèi)守而外泄，加之學(xué)業(yè)壓力較大，精神緊張，肝郁氣滯，又加之勞神過(guò)度，損傷心脾，心虛君不主令，相代其權(quán)，而出現(xiàn)遺精，故一診時(shí)用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、固澀止遺，并配以柴胡疏肝解郁，白芍酸甘斂陰，緩解情緒壓力，效佳。三診時(shí)則加入干姜溫陽(yáng)守中，治療心腎陽(yáng)虛；熟地滋補(bǔ)肝陰、益精增髓；并加入山茱萸增強(qiáng)固精縮尿之功，前后共服20余劑而痊愈，全方以溫、澀為主，糾正“陽(yáng)虛而陰不內(nèi)守”的失衡局面，達(dá)到藥到病除之效。

2 產(chǎn)后多汗、惡風(fēng)

患者梁某，女性，31歲，2018年7月21日初診。患者小產(chǎn)40天后惡風(fēng)多汗，動(dòng)則加劇，口干欲飲，乏力，心悸胸悶，情緒抑郁，5天前全身出現(xiàn)紅色丘疹，呈片狀分布，無(wú)痛，無(wú)癢，納眠可，小便調(diào)，大便稀，日行一次。查體：體胖，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌體兩側(cè)可見(jiàn)由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的唾液線(xiàn)，有齒痕，脈細(xì)弦。診為陽(yáng)氣不固、肝脾不調(diào)證。治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、調(diào)和肝脾，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝6g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，肉桂 3g，柴胡 9g，白芍 9g，生曬參9g，制附子9g，炙甘草6g，防風(fēng)9g，生姜3片，大棗4枚。共6劑，水煎服，日一劑。

7月28日二診?；颊叻幒蠛钩觥猴L(fēng)減輕，心悸仍時(shí)發(fā)，日發(fā)作2～3次，伴胸悶、納差、眠差、夜間易醒，平素易腹脹，舌淡苔白。上方去肉桂，改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，加枳殼6g，繼服10劑，服法同前。

8月9日三診。患者多汗、惡風(fēng)好轉(zhuǎn)，心悸午時(shí)偶發(fā)，平臥加重，仍有關(guān)節(jié)冷感，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃。上方去白芍、枳殼、柴胡，加龜板10g、砂仁6g，繼服10劑，服法同前。

8月25日四診?；颊攥F(xiàn)可出門(mén)活動(dòng)，但需穿帶長(zhǎng)袖衣衫及帽子，現(xiàn)心悸好轉(zhuǎn)，惡風(fēng)、畏寒癥狀減輕，汗出減少，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)日期：2018年8月20日，月經(jīng)周期40日，行經(jīng)期間感乏力，月經(jīng)量可。查體：舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)。上方去龜板，加片姜黃6g，繼服10劑。10月1日電話(huà)隨訪(fǎng)，患者情緒良好，已能正常生活。

按：《素問(wèn)·痹論》云：“陽(yáng)氣少，陰氣盛……故汗出而濡也?！睆堉韭擺5]也曾云：“天之陽(yáng)邪，傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)氣外泄，故汗出也。”故汗證的關(guān)鍵病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)。體表之陽(yáng)氣盛，則腠理固密，若體表陽(yáng)虛或肺失宣降，腠理開(kāi)張，則發(fā)為陽(yáng)虛自汗?；颊吡鳟a(chǎn)后，亡血失津，氣隨血耗，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理不密，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)陽(yáng)虛則營(yíng)陰不能內(nèi)守，故持續(xù)汗出，且惡風(fēng)，出現(xiàn)片狀風(fēng)疹。津能載氣，氣隨津脫，故見(jiàn)乏力、心悸、胸悶。汗為心之液，長(zhǎng)時(shí)間多汗必然會(huì)導(dǎo)致心液耗損，《景岳全書(shū)·雜證謨·汗證》云：“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)，此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣?！盵6]故用桂枝加龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。其中桂枝甘草合人參增強(qiáng)補(bǔ)益心氣之功；附子取其溫陽(yáng)之效；改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，增強(qiáng)其收澀之性以斂汗；柴胡、白芍疏肝解郁，緩解其產(chǎn)后抑郁情緒，同時(shí)白芍又有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，發(fā)揮其斂陰止汗之效；“不破不立”，加入片姜黃，利用其辛苦溫之性，破血行氣通絡(luò)，緩解氣滯血瘀；防風(fēng)辛溫發(fā)散、祛風(fēng)解表，勝濕止痛，緩解其惡風(fēng)、全身皮疹等癥狀。全方酸、苦、甘、辛、咸并用，相輔相成，共奏奇效。

3 結(jié)語(yǔ)

“陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能使也”，一切事物的產(chǎn)生、發(fā)展、變化和消亡，都是出于陰陽(yáng)，故陰陽(yáng)為萬(wàn)物之胎?！瓣幵趦?nèi)，陽(yáng)之守也。陽(yáng)在外，陰之使也”，陰性靜，為陽(yáng)之守而守于內(nèi)；陽(yáng)性動(dòng)，為陰之使而使于外。陰陽(yáng)互根互用，也就概括了陰與陽(yáng)之間相互依存的關(guān)系。對(duì)人體而言，陰陽(yáng)就構(gòu)成了人體本身和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)成分，精血津液因靜藏而屬于陰，氣因運(yùn)動(dòng)而屬于陽(yáng)[2]。精血津液為陰而守于內(nèi)，氣為陽(yáng)而運(yùn)于外，陽(yáng)依賴(lài)于陰而衛(wèi)外，陰也依賴(lài)于陽(yáng)而內(nèi)守，故陽(yáng)氣不足，則陰液不內(nèi)守而外泄，而出現(xiàn)自汗、遺精等癥狀，因此治療應(yīng)以斂陰溫陽(yáng)為主。古云“急則治標(biāo)，緩則治本”[3]，對(duì)于此種病證，“陰不內(nèi)守”為標(biāo)，“陽(yáng)虛”為本，此癥雖不是危急重癥，但仍需先以斂陰為要，然后緩緩固本。故分析此方，應(yīng)以龍骨、牡蠣為君，重用以重鎮(zhèn)潛斂，發(fā)揮收澀固脫之效，并配以辛甘而溫之桂枝，為溫通心陽(yáng)之要藥，溫鎮(zhèn)心陽(yáng)；芍藥酸苦微寒，斂陰和營(yíng)，合桂枝通陽(yáng)固陰；甘草歸心、脾經(jīng)，能補(bǔ)益心氣，合桂枝以溫陽(yáng)，且能補(bǔ)脾胃不足，補(bǔ)益中氣，使氣血化生而有源，以彌補(bǔ)陰精耗損后之虧空?！豆欧竭x注》曾云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標(biāo)之以桂甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽(yáng)藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝甘草之溫陽(yáng)，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽(yáng)之機(jī)?！盵7]異病同治，是中醫(yī)遣方用藥的關(guān)鍵，對(duì)于因“陽(yáng)虛而陰不內(nèi)守”所致的各種疾病，在辨證準(zhǔn)確的情況下，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)，隨證加減，靈活運(yùn)用，則可收到較好的療效。