崔龍慷 劉全 王曉洛 吳連國

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310011）

反Hill-Sachs 損傷是指肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，肱骨頭前方與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后緣相撞擊引起肱骨頭前方壓縮性骨折。因與肩關(guān)節(jié)前脫位引起的肱骨頭后上方壓縮性骨折（即Hill-Sachs損傷）相反，故稱為反Hill-Sachs損傷[1]。該損傷在臨床中較為罕見，具有較高的漏診率與誤診率，近年來臨床醫(yī)師對(duì)反Hill-Sachs 損傷的認(rèn)識(shí)在逐步加深，但對(duì)其診斷及治療尚未達(dá)成共識(shí)。本文擬對(duì)Hill-Sachs 損傷的診斷與治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)

肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率不超過肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率的5%[2]，多見于中青年，且男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。高能量創(chuàng)傷如交通事故傷、高處墜落傷等是致使肩關(guān)節(jié)后脫位的首要原因，癲癇發(fā)作、電擊傷、低血糖、酒精和毒品戒斷癥狀也可引起肩關(guān)節(jié)后脫位，其中癲癇發(fā)作?？蓪?dǎo)致雙肩關(guān)節(jié)后脫位[3]。肩關(guān)節(jié)后脫位通常會(huì)引起反Hill-Sachs 損傷，研究報(bào)道約有86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者伴有反Hill-Sachs損傷[4]。臨床上肩關(guān)節(jié)后脫位常被漏診或誤診，其真實(shí)的發(fā)病率應(yīng)高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

2 損傷機(jī)制

肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床上少見與肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。肩胛岡與肩峰在肩關(guān)節(jié)后形成一弓狀骨性屏障，另外，肩胛骨的體與頸在冠狀面上呈45°角，防止肱骨頭向后脫位。當(dāng)上臂內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，外界由前向后的軸向暴力傳到肱骨頭，向后沖破關(guān)節(jié)囊，可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。當(dāng)癲癇發(fā)作或者受到電擊時(shí)，肩部?jī)?nèi)旋肌群痙攣、持續(xù)強(qiáng)烈收縮，肌力明顯強(qiáng)于外旋肌群，造成肩部肌肉肌力不平衡，牽拉肱骨頭極度內(nèi)旋，亦可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)后脫位。另外一些少見的情況如肩關(guān)節(jié)前方遭受直接暴力也會(huì)造成后脫位。反Hill-Sachs 損傷是當(dāng)肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊時(shí)，肱骨頭前側(cè)與關(guān)節(jié)盂的后緣撞擊，引起肱骨頭前方壓縮性骨折。缺損的肱骨頭易與肩胛骨關(guān)節(jié)盂后側(cè)發(fā)生“咬合”的“鎖定”關(guān)系，如未得到及時(shí)診治，嵌插于關(guān)節(jié)盂部位的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂反復(fù)磨損，長(zhǎng)期會(huì)造成骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭塌陷甚至肱骨頭壞死等并發(fā)癥[5]；另一方面，肱骨頭的缺損與肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位，為后續(xù)治療增加難度[6-10]。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷也會(huì)引起后盂唇關(guān)節(jié)囊的撕裂、關(guān)節(jié)盂后緣骨折、肩袖等損傷，從而影響關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定[11,12]，也應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

3 臨床診斷

3.1 臨床癥狀

反Hill-Sachs 損傷常有明顯的肩部疼痛，仔細(xì)查體可發(fā)現(xiàn)其肩前部較為平坦，肩后方較突出、飽滿，肩關(guān)節(jié)前方空虛感，喙突隆起，肩峰較為突出，外旋受限明顯，部分患者可在后肩部捫及脫出的肱骨頭[13,14]。由于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷的臨床表現(xiàn)無明顯肩關(guān)節(jié)畸形，肩關(guān)節(jié)尚有一定的內(nèi)旋、內(nèi)收活動(dòng)，且肩關(guān)節(jié)Dugas征常為陰性[15]，故導(dǎo)致其臨床漏診率較高。

3.2 病史

Xu 等[3]通過回顧性分析205 例肩關(guān)節(jié)后脫位患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，詳細(xì)準(zhǔn)確的病史、仔細(xì)的體格檢查和全面的影像學(xué)檢查三者相結(jié)合對(duì)診斷肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷極其重要。詳細(xì)全面的病史對(duì)診斷具有很大幫助，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙的就診者，需仔細(xì)詢問其受傷的情況，包括是否有肩關(guān)節(jié)脫位史，本次受傷的時(shí)間、受傷時(shí)的體位，是否有癲癇發(fā)作史、電擊傷等[7,8]。

3.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷至關(guān)重要，目前影像學(xué)檢查主要包括：X線、多層螺旋CT、MRI檢查。

單純肩關(guān)節(jié)后脫位在前后位X 線檢查顯示肱盂關(guān)節(jié)對(duì)位大致正常，如臨床經(jīng)驗(yàn)不充足，容易造成肩關(guān)節(jié)后脫位的漏診。部分反Hill-Sachs 損傷的X 線片可在肩關(guān)節(jié)前后位肱骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“槽線征”或關(guān)節(jié)面局部塌陷。腋軸位X 線檢查不僅可以較好地反映出肱盂對(duì)位關(guān)系，也可以初步評(píng)估反Hill-Sachs損傷肱骨頭缺損情況；肩胛骨“Y”位能夠?qū)珀P(guān)節(jié)后脫位伴有反Hill-Sachs損傷做出診斷。Xu等[3]建議在懷疑有肩關(guān)節(jié)脫位的可能時(shí)，X線檢查應(yīng)增加肩關(guān)節(jié)腋軸位或者肩胛骨“Y”位。不過因患肢外展受限，大多數(shù)患者因疼痛難以配合行腋軸位X線檢查，這時(shí)更易接受肩胛骨“Y”位X線檢查。

CT 掃描特別是三維CT 可以更全面的觀察肱骨頭損傷的具體情況，能夠精準(zhǔn)的對(duì)肱骨頭缺損的范圍和深度進(jìn)行評(píng)估。Kodali等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查對(duì)肱骨頭骨缺損的整體形態(tài)判斷十分準(zhǔn)確，肯定了CT 檢查評(píng)估反Hill-Sachs 損傷的重要性。Rouleau等[17]認(rèn)為，CT檢查對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位具有診斷意義，可以排除相關(guān)骨折，而且能夠較好的評(píng)估反Hill-Sachs損傷情況，對(duì)選擇治療方案具有很大幫助。筆者建議，當(dāng)高度懷疑患者肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷時(shí)，如行肩關(guān)節(jié)X線檢查未能確診，需行CT檢查以防漏診或誤診。

相對(duì)于X 線和CT 檢查，MRI 檢查能夠更好地對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍的的軟組織損傷做出診斷，對(duì)患者診治方案的制定、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后康復(fù)治療方案的制定，具有重要意義[18]。當(dāng)懷疑有肩袖及相關(guān)韌帶損傷時(shí)，需行MRI檢查。

4 治療方法

肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷的最佳治療方案仍有爭(zhēng)議，其治療方法主要取決于肱骨頭關(guān)節(jié)面的損傷情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外，脫位的時(shí)間和患者的功能需求也是影響治療方案的重要因素[6,9-11]。

4.1 保守治療

Seybold 等[19]對(duì)肱骨頭缺損小于25%的患者采用保守治療，復(fù)位后固定患肩于稍內(nèi)旋或者中立位，取得了較好的臨床療效。Wolke 等[20]對(duì)14 例肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)間在3周以內(nèi)且反Hill-Sachs損傷小于25%的患者在麻醉下閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，使用肩關(guān)節(jié)支具固定肩關(guān)節(jié)于外旋15°位置，4周后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)患者平均隨訪5.4年，無一例患者復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后脫位，其中有2 例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的跡象。由此可見，保守治療適用于骨缺損小于25%且脫位在3周以內(nèi)的患者。另外，對(duì)于一些高齡、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等原因不能夠耐受手術(shù)治療的患者，即使其缺損較大，也建議采用保守治療的方案。在行閉合復(fù)位治療前，應(yīng)明確患者脫位損傷的情況，需在麻醉下行閉合復(fù)位，以避免暴力復(fù)位造成醫(yī)源性損傷。肩關(guān)節(jié)固定時(shí)間不宜過久，以4～6周為宜，以免發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連。對(duì)于采用保守治療的患者，應(yīng)注意其肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)還應(yīng)注意保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于反Hill-Sachs 損傷在25%以上、肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)間超過3 周的患者，肱骨頭與肩胛盂后緣發(fā)生“咬合”關(guān)系，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性后脫位，保守治療臨床療效不顯著，建議手術(shù)治療[9,10,21-23]。

4.2.1 改良Mclaughlin 手術(shù)：肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位成功后，游離肩胛下肌腱止點(diǎn)，并用螺釘將其固定在肱骨頭缺損處即McLaughlin手術(shù)[1]。改良McLaughlin手術(shù)是將肱骨小結(jié)節(jié)連同其附著的肩胛下肌一起截骨，固定于肱骨頭缺損處[24]，與McLaughlin手術(shù)相比具有更好地填充作用，其穩(wěn)定性和骨性愈合也優(yōu)于前者。Konda等[25]認(rèn)為改良McLaughlin手術(shù)較適用于肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 缺損為25%～45%的患者。Banerjee 等[26]使用改良McLaughlin 手術(shù)對(duì)7例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷為25%～45%的患者進(jìn)行治療，經(jīng)過平均41個(gè)月的隨訪，無一例患者復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后脫位，末次隨訪平均Constant 評(píng)分高達(dá)92 分，肯定了改良McLaughlin 手術(shù)對(duì)反Hill-Sachs 缺損為25%～45%患者的臨床療效。劉心等[27]對(duì)18 例肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折且反Hill-Sachs缺損為25%～40%的患者亦采用改良McLaughlin 手術(shù)，術(shù)后所有患者隨訪2年以上，患者平均Constant評(píng)分達(dá)到85 分，故認(rèn)為改良McLaughlin 手術(shù)尤適用于肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折的患者。

但也有研究報(bào)道指出，因改良McLaughlin手術(shù)需對(duì)小結(jié)節(jié)進(jìn)行截骨，進(jìn)而破壞結(jié)節(jié)間溝，造成二頭肌腱不穩(wěn)定，后期可引起肩關(guān)節(jié)疼痛[28]。王毅和詹美熊[29]針對(duì)這一問題，在采用改良McLaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷為25%～45%的患者時(shí)，術(shù)中在結(jié)節(jié)間溝位置鉆取一個(gè)骨隧道，將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過骨隧道縫合固定，避免了肱二頭肌腱不穩(wěn)定引起的疼痛。

4.2.2 植骨手術(shù)：骨移植手術(shù)即通過對(duì)肱骨頭塌陷區(qū)域進(jìn)行植骨，以重建肱骨頭的解剖形態(tài)，適用于肱骨頭缺損25%～45%的患者。Elmal? 等[30]報(bào)道了1 例雙肩后脫位伴反Hill-Sachs損傷患者，該患者右肩反Hill-Sachs損傷為40%～45%，對(duì)其行股骨頭同種異體移植術(shù)；左肩損傷為30%，對(duì)其行改良McLaughlin 手術(shù)治療。術(shù)后隨訪14個(gè)月，患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后效果滿意。Mastrokalos等[31]使用自體骨移植與新鮮股骨頭同種異體移植相結(jié)合治愈1 例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷為35%～40%的患者，在術(shù)后1 年的隨訪中，患者肩關(guān)節(jié)無不適癥狀，未復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后脫位。

植骨材料的選擇需根據(jù)軟骨面的損傷情況決定，一般分為自體骨與同種異體骨。Guehring等[32]對(duì)7例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷為25%～40%的患者根據(jù)肱骨頭軟骨缺損情況分別采用不同的治療方案，其中4例患者選用異體骨植骨，3例患者選用自體髂骨植骨。對(duì)所有患者進(jìn)行5年的隨訪，末次隨訪4例異體骨植骨患者平均Constant評(píng)分為87.25分，而3例自體髂骨植骨患者平均Constant評(píng)分達(dá)到92分，所以他們認(rèn)為自體髂骨移植重建肱骨頭關(guān)節(jié)表面的效果較好。但Gerber等[33]對(duì)19例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷為30%～55%的患者使用同種異體骨移植或自體骨移植重建肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺損，術(shù)后平均隨訪10.7 年，比較兩種植骨材料的并發(fā)癥發(fā)生率，得出結(jié)論：解剖植骨重建術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷的關(guān)鍵是恢復(fù)肱骨頭的解剖形態(tài)，選用何種植骨材料對(duì)結(jié)果并無影響。但Cerciello 等[34]指出，使用植骨的方法治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷，雖然短期內(nèi)取得不錯(cuò)的臨床療效，但隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)出現(xiàn)移植物骨吸收的問題，進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭塌陷甚至壞死等并發(fā)癥。

4.2.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷中。華英匯等[35]對(duì)4例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷小于50%的患者行改良關(guān)節(jié)鏡治療，對(duì)4 例患者平均隨訪30 個(gè)月，平均Constant 評(píng)分為76.8 分，平均UCLA 評(píng)分為33.5 分。Martetschl?ger 等[36]提出了一種關(guān)節(jié)鏡改良Mclaughlin 手術(shù)的方法，該方法不需要游離肩胛下肌腱或者小結(jié)節(jié)，而是直接使用2枚縫合錨釘直接將肩胛下肌原位固定在反Hill-Sachs 缺損處，這樣避免了游離肩胛下肌或者小結(jié)節(jié)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，此方法適用于反Hill-Sachs損傷小于20%且肱骨頭缺損深度小于8 mm的肩關(guān)節(jié)后脫位患者。Moroder 等[37]報(bào)道了1 例關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷超過40%的失敗的病例，他們認(rèn)為，即使使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠恢復(fù)反Hill-Sachs 損傷的肱骨頭的解剖形態(tài)，但是由于肱骨頭缺損太大，后期會(huì)出現(xiàn)肱骨頭塌陷、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

4.2.4 球囊成形術(shù)：球囊成形術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷與椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折的原理一致，即通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)肱骨頭解剖形態(tài)，并將骨水泥注入球囊內(nèi)支撐起肱骨頭，維持肱盂關(guān)節(jié)的復(fù)位。Jacquot等[38]使用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療2例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷小于30%的患者，經(jīng)過1年的隨訪，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪平均Constant評(píng)分為73分，平均RAND-36評(píng)分為86.4分。但此種手術(shù)方式治療病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，臨床療效與安全性仍需進(jìn)一步觀察。

4.2.5 肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)：肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)通過對(duì)肱骨外科頸部截骨，以改變肩關(guān)節(jié)周圍力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而解決肱骨頭與關(guān)節(jié)盂“咬合”的問題，改善患者肩關(guān)節(jié)功能。Surin 等[39]通過使用肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療10 例后肩部穩(wěn)定的患者，并通過2～12 年的隨訪，獲得了較好的臨床療效。但有學(xué)者認(rèn)為肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)雖可以治療反Hill-Sachs 損傷，但不應(yīng)作為首選治療方案[40]，因其可造成肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)變化[41]，容易引起骨關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限等并發(fā)癥[42]。此術(shù)式現(xiàn)已很少使用。

4.2.6 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全肩置換術(shù)和半肩置換術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者肱盂關(guān)節(jié)損傷情況選取手術(shù)方案。該手術(shù)方式適用于肱骨頭缺損大于40%的患者[43]，高齡、對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能要求較低且存在關(guān)節(jié)盂退變的患者也可考慮。Wooten等[44]對(duì)32例慢性鎖定肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷大于45%的患者采用肩關(guān)節(jié)置換的治療方法，根據(jù)患者關(guān)節(jié)盂的不同情況，其中18例采用半肩置換術(shù)，14例采用全肩置換術(shù)，術(shù)者從多標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后情況，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，但也存在并發(fā)癥較多、并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題。有學(xué)者建議將肩關(guān)節(jié)置換術(shù)保留為最終治療選擇，特別對(duì)于年輕患者，更應(yīng)該慎重選擇[30]。

縱觀上述手術(shù)方法，反Hill-Sachs 缺損的大小決定了采取何種術(shù)式。其中改良McLaughlin 手術(shù)和植骨手術(shù)應(yīng)用較為廣泛，均取得較好的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡作為外科手術(shù)的未來趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、感染率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其治療反Hill-Sachs損傷的具體療效有待進(jìn)一步觀察。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于年輕、功能活動(dòng)要求較高的患者臨床效果并不確定。其他術(shù)式在臨床中應(yīng)用較少。也有學(xué)者采用聯(lián)合術(shù)式，取得了滿意的臨床療效。Khira 等[45]使用改良McLaughlin術(shù)式結(jié)合患者自體髂骨移植填補(bǔ)肱骨頭缺損處治療12例肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷為30%～45%的患者，術(shù)后所有患者平均隨訪30個(gè)月，末次隨訪平均UCLA評(píng)分為30分，所有患者隨訪期間均未發(fā)生復(fù)發(fā)脫位。傅仰攀等[23]對(duì)5例肱骨頭缺損為20%～40%的絞鎖性肩關(guān)節(jié)后脫位患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下改良Mclaughlin手術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效。

5 小結(jié)

隨著對(duì)反Hill-Sachs 損傷了解的逐步加深，正確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委熡葹橹匾?。其治療方案目前臨床上尚未達(dá)成共識(shí)，比較一致的觀點(diǎn)是反Hill-Sachs損傷小于25%和年齡較大、功能要求不高的老年患者可以采用保守治療，反Hill-Sachs 損傷大于25%和脫位閉合復(fù)位失敗者主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法目前以改良McLaughlin手術(shù)和植骨手術(shù)為主流，關(guān)節(jié)鏡作為外科手術(shù)的未來趨勢(shì),目前也被廣泛應(yīng)用于該病的治療。但目前國內(nèi)外報(bào)道多屬個(gè)案或者少數(shù)病例報(bào)道，很少涉及大宗病例報(bào)道，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)于反Hill-Sachs損傷的診治方案仍需繼續(xù)探究。