張一 曾德珍?

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種自身免疫性疾病，常同時(shí)存在多種并發(fā)癥，尤以白細(xì)胞減少、肝功能損害和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病并存常見［1］。難治性甲亢是指病情經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭、黃疸、肝功能衰竭，臨床上病情難以控制的患者，治療困難。本院收治1例甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝衰竭，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“胸悶、氣促4+年，尿黃、目黃10+d”于 2015年2月12日入院?；颊?+年前始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，伴多食、消瘦、易怒、失眠、間隙性雙下肢水腫，在院外診斷為“甲亢性心臟病”，予“甲巰咪唑片，1片，1次/d”治療，并行131I治療后1+年，經(jīng)治療后癥狀有所減輕。1+個(gè)月前患者出現(xiàn)厭油、納差，伴惡心、上腹脹，咳嗽、咳痰，10+d始出現(xiàn)尿黃、目黃，皮膚發(fā)黃，遂入院治療。入院體格檢查：T：36.4℃，BP：94/52mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，全身皮膚鞏膜明顯黃染，半坐位，頸靜脈充盈，甲狀腺未捫及腫大，雙肺呼吸音低，未聞明顯干濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率：102次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3：13.51pmoi/L，F(xiàn)T4：＞100.0pmol/L，TSH＜0.005mIU/L；甲狀腺自身抗體：TPOAb：332.10IU/ml，TRAb：30.45IU/L，TGAb：＞4000IU/ml。甲狀腺B超：甲狀腺腫大，血流信號(hào)豐富。肝功能：ALT 68U/L，AST 78U/L，總膽紅素656.0μmol/L，直接膽紅素473.5μmol/L，間接膽紅素182.50μmol/L，白蛋白18.8g/L；凝血檢查：凝血酶原時(shí)間22.9s，凝血酶原INR 1.99，部分凝血活酶時(shí)間50.2s，凝血酶時(shí)間：24.3s，血纖維蛋白原量0.95g/L。心臟超聲：雙房左室增大，二尖瓣前瓣脫垂并中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度反流。入院后診斷：（1）Graves病伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥并肝衰竭；（2）甲狀腺毒癥性心臟病、雙房左室增大、二尖瓣前瓣脫垂并中度關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、房顫心律、心功能Ⅳ級(jí)。搶救治療經(jīng)過(guò)：（1）丙硫氧嘧啶片50mg口服，3次/d；（2）酒石酸美托洛爾片25mg口服，2次/d；（3）注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg稀釋后靜脈泵入，1次/d，連用14d后改為40mg稀釋后靜脈泵入1次/d，連用18d后改為醋酸潑尼松片50mg口服，1次/d，每周減量5mg，逐漸停藥；（4）利尿，改善心功能；（5）對(duì)癥支持治療。住院治療38d后患者肝功能完全恢復(fù)正常，F(xiàn)T3、FT4均降至正常，TSH：0.005mIU/L，予帶藥出院。追蹤至今，目前丙硫氧嘧啶片12.5mg口服，3次/d，患者病情平穩(wěn)。

2 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素（TH），造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、多汗、進(jìn)食、便次增多、體重減輕的病癥。部分患者可并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，引起心臟擴(kuò)大、心律失常和心力衰竭，使患者喪失勞動(dòng)力，甚至死亡［2］。此外，甲狀腺激素的異常升高造成內(nèi)臟器官發(fā)生生理、病理學(xué)改變，若影響肝功能，則表現(xiàn)為肝腫大或者肝硬化，臨床上稱為甲狀腺功能亢進(jìn)性肝損害［3-4］。甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能衰竭，甲亢性心臟病，可導(dǎo)致甲亢病情加重，治療困難。

早在1995年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲亢可并發(fā)肝功能的損害，程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短、是否合并并發(fā)癥有緊密聯(lián)系［5-6］。甲亢屬于自身免疫性疾病，甲亢性肝損害與自身免疫功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥性膽汁淤積，最終演變成為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化［7］。甲亢本身引起的肝損害的原因是多方面的：（1）TH的直接毒性作用，20%的TH 在肝臟內(nèi)降解，長(zhǎng)期過(guò)多的TH 在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化、代謝增加肝臟的負(fù)擔(dān)，引起肝損害。（2）過(guò)多的TH 促進(jìn)肝糖原分解、脂肪氧化分解和蛋白質(zhì)代謝，引起負(fù)氮平衡及維生素缺乏，削弱了肝臟自身的保護(hù)機(jī)制，導(dǎo)致肝損害。（3）甲亢引起的高代謝導(dǎo)致肝臟相對(duì)缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，引起自由基對(duì)肝細(xì)胞的損害。（4）甲亢可以影響肝臟內(nèi)酶的活力，導(dǎo)致肝臟Kupffer 細(xì)胞增生，肝內(nèi)還原性谷胱甘肽耗竭，從而導(dǎo)致肝損害。（5）甲亢是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂可引起肝損害。（6）當(dāng)肝功能受損時(shí)，肝臟合成甲狀球蛋白減少，導(dǎo)致FT3、FT4增加，可進(jìn)一步加重肝損害［8］。

在甲亢性肝病的綜合治療中首選抗甲狀腺藥物治療，包括硫脲類和咪唑類藥物，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能，警惕引起藥物性肝損害加重病情，甲亢控制后肝功恢復(fù)迅速。對(duì)于甲亢合并重度肝損害的患者，131I治療需謹(jǐn)慎，有些學(xué)者認(rèn)為重度肝損害是其禁忌證之一，可能會(huì)誘發(fā)甲亢危象［8］。而糖皮質(zhì)激素可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，減少TH對(duì)肝臟的直接毒害作用；同時(shí)有效抑制自身免疫，緩解免疫損傷所致的肝損害及膽汁淤積，并且對(duì)甲亢病情的控制也有幫助，尤其對(duì)于黃疸患者［9］。本例患者在甲狀腺功能亢進(jìn)癥基礎(chǔ)上，并發(fā)肝功能衰竭，心功能不全。甲亢心臟病出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，經(jīng)洋地黃類藥物及利尿劑，可使心力衰竭的癥狀得到改善，若合并心律失常，需聯(lián)合硫脲類藥物方可獲得良好療效。但抗甲狀腺藥物的使用更需謹(jǐn)慎，警惕藥物性肝損害。本例患者出現(xiàn)肝功能衰竭，單用抗甲狀腺藥物治療難逆轉(zhuǎn)肝功能損害，且有加重肝損害的可能，病死率極高，在改善心功能，使用小劑量丙硫氧嘧啶的同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制病情，患者病情得到有效控制，病情明顯好轉(zhuǎn)。故使用丙硫氧嘧啶片聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療難治性甲亢可以有效降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。