萬(wàn)文錦 王文 張卉 郭人毓 王雪梅 殷敏

鼻咽纖維血管瘤少見(jiàn)，瘤體部位深在、易出血，本病在組織學(xué)上為良性，但在局部擴(kuò)展時(shí)可有侵襲性表現(xiàn)，可經(jīng)自然孔道和裂隙向周?chē)l(fā)展[1]。雖然有自然消退的個(gè)案報(bào)道[2]，但手術(shù)切除仍是目前本病治療的主流。該腫瘤血供豐富，生長(zhǎng)迅速，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中可出現(xiàn)大出血，較難徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)[3-5]。目前，對(duì)鼻咽纖維血管瘤多實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)前輔以血管內(nèi)造影和栓塞，可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)切除率。我院自2016年1月～2018年12月共收治鼻咽纖維血管瘤患者8例，本文探討和總結(jié)鼻咽纖維血管瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合介入治療的護(hù)理方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

我院自2016年1月～2018年12月共收治鼻咽纖維血管瘤患者8例，其中男性6例，女性2例。年齡18～63歲，平均41.75歲。患者有鼻塞、耳悶及反復(fù)發(fā)作的鼻出血等癥狀，其中1例58歲男性是鼻內(nèi)鏡取魚(yú)刺時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)鼻咽部血管瘤樣新生物。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡、MRI、CT、選擇性血管造影檢查輔助確診，術(shù)后病理切片均證實(shí)。

2 手術(shù)方法

術(shù)前1天行數(shù)字減影血管造影（DSA），明確責(zé)任血管后行血管栓塞。手術(shù)過(guò)程中，在鼻內(nèi)鏡輔助下，充分暴露腫瘤，結(jié)合等離子技術(shù)鈍性分離、切除腫塊。檢查無(wú)病變殘留、無(wú)出血后行前鼻孔填塞，結(jié)束手術(shù)。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評(píng)估病情與術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前認(rèn)真檢查血常規(guī)、生化、凝血指標(biāo)、血型及胸片、心電圖，因多數(shù)患者術(shù)前有反復(fù)鼻出血病史，術(shù)中易出現(xiàn)大出血，所以需關(guān)注血紅蛋白和出、凝血時(shí)間指標(biāo)，必要時(shí)行交叉配血試驗(yàn)和術(shù)前備血。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理體查，包括全身皮膚狀況、頸部活動(dòng)度、鼻口腔黏膜是否完整、義齒或松動(dòng)的牙齒、外周血管情況、體重與身高等，根據(jù)獲悉的信息評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)前剪鼻毛備皮，動(dòng)作輕柔，防止損傷造成意外醫(yī)源性出血。術(shù)前行動(dòng)脈DSA對(duì)手術(shù)有著重要的指導(dǎo)意義，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備，確保檢查正常進(jìn)行[7]。關(guān)注患者生命體征尤其是血壓，即使患者無(wú)高血壓病史，仍可能由于環(huán)境改變、應(yīng)激、緊張等因素導(dǎo)致血壓升高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此要作好監(jiān)測(cè)。

3.1.2 健康指導(dǎo)與心理護(hù)理

患者和家屬對(duì)疾病和手術(shù)缺乏了解，有些患者因有反復(fù)鼻出血病史，存在不同程度的擔(dān)憂及恐懼。術(shù)前做好患者及其家屬的思想工作，說(shuō)明手術(shù)的必要性及其可行性是非常重要的。針對(duì)患者及其家屬對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心，進(jìn)行解釋和疏導(dǎo)，給予安慰鼓勵(lì)和情感支持，減少可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁、絕望等情緒反應(yīng)。做好安全宣教，告知患者避免劇烈活動(dòng)，減少出血機(jī)會(huì)。指導(dǎo)患者介入手術(shù)和鼻內(nèi)鏡術(shù)前禁飲、禁食的時(shí)間，告知患者聯(lián)合治療的方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不適感，增加治療配合度和術(shù)后適應(yīng)度。

3.1.3 介入手術(shù)前護(hù)理

術(shù)前DSA可以了解腫瘤部位、大小、范圍及供血情況，不僅對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞有直接指導(dǎo)意義，同時(shí)可為選擇手術(shù)徑路和手術(shù)方案提供重要依據(jù)。DSA和血管內(nèi)栓塞可以控制高血壓病變自發(fā)性出血和減少手術(shù)中出血，術(shù)前栓塞本身可以使病變內(nèi)血流量下降，使其體積縮小，便于分離病變周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，提高全切病變的可能性、手術(shù)安全性和術(shù)后療效[8]。DSA栓塞術(shù)前向患者做好特殊檢查和治療的解釋工作，因術(shù)后制動(dòng)，術(shù)前提前做好體位訓(xùn)練，讓患者練習(xí)床上排便。術(shù)前禁食4小時(shí)，禁飲2小時(shí)，測(cè)量血壓及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便術(shù)后對(duì)比。評(píng)估對(duì)比造影劑過(guò)敏和對(duì)比造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否有甲狀腺疾病、糖尿病病史及用藥情況，陽(yáng)性結(jié)果匯報(bào)醫(yī)師處理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察

常規(guī)予以心電監(jiān)測(cè)、吸氧，如患者雙側(cè)鼻腔填塞，可給予普通面罩代替雙腔鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧。嚴(yán)密觀察患者鼻腔、鼻咽部的出血和患者的呼吸情況。介入術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血和血腫。密切觀察肢體的皮膚溫度、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況和肢體感覺(jué)的變化。如出現(xiàn)脈搏減弱或消失、皮膚發(fā)紺、皮膚溫度降低、肢體發(fā)麻等，可能是包扎過(guò)緊或栓塞所致，應(yīng)及時(shí)處理，以防造成肢體壞死。因術(shù)中采用控制性低血壓全身麻醉，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)和控制，維持血壓在正常略低的水平，避免血壓過(guò)高引起血管出血。

3.2.2 體位和飲食

DSA栓塞術(shù)后，囑患者平臥，穿刺部位用彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6～8小時(shí)，24小時(shí)后方能下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者飲水2000ml以上，以利造影劑盡快排出。次日鼻內(nèi)鏡手術(shù)回室后，評(píng)估意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)即給予半臥位，以促進(jìn)鼻腔分泌物引流和利于呼吸。鼻咽纖維血管瘤術(shù)后術(shù)腔填塞時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛感、異物感及咽下血液對(duì)胃的刺激等因素均可使患者食欲減退、食量減少，術(shù)后以軟流質(zhì)飲食為主，減少口腔運(yùn)動(dòng)及對(duì)咽部的刺激。忌燙食，避免血管擴(kuò)張加重出血。

3.2.3 口、鼻腔護(hù)理

術(shù)前腫物導(dǎo)致的鼻塞可以引起患者張口呼吸。而手術(shù)造成的鼻咽創(chuàng)面、術(shù)后填塞等，更加重口腔干燥疼痛。因此手術(shù)前后的口腔護(hù)理非常重要?？捎秒p氧水等祛除口內(nèi)異味，術(shù)后定時(shí)用漱口水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。患者術(shù)后往往有鼻腔干痛不適、鼻塞、鼻腔分泌物增多等現(xiàn)象，需要保持濕度適宜。有條件者床頭可放置加濕器，給予復(fù)方薄荷油滴鼻，以保護(hù)鼻腔黏膜，減少鼻腔干痛。囑患者勿用手紙將鼻腔堵住，使分泌物充分引流，避免感染。抽除術(shù)腔填塞物后可開(kāi)始做鼻腔沖洗，沖洗壓力勿過(guò)大。

3.2.4 疼痛護(hù)理

疼痛護(hù)理應(yīng)重視評(píng)估，以預(yù)防為主，所以術(shù)前宣教時(shí)就應(yīng)講解疼痛護(hù)理的意義，教會(huì)患者疼痛評(píng)分的方法。對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合介入治療的患者，護(hù)士應(yīng)注意區(qū)分不同疼痛代表的意義。鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)填塞導(dǎo)致的脹痛感，因不斷吸收術(shù)腔滲液，術(shù)后12～36小時(shí)疼痛不適感最強(qiáng)烈。常規(guī)予以局部冷敷，中、重度疼痛患者（疼痛評(píng)分≧4分）首選口服鎮(zhèn)痛藥，效果不佳者可靜脈使用止痛藥物。介入治療后出現(xiàn)輕微頭痛、面部脹痛等，可能與栓塞后局部缺血有關(guān)，約持續(xù)一周，可口服鎮(zhèn)痛藥緩解。如患者主訴劇烈頭痛，應(yīng)警惕動(dòng)脈栓塞術(shù)后腦栓塞，關(guān)注是否伴有失語(yǔ)、偏癱等癥狀，及時(shí)采取溶栓、取栓等治療。

3.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

動(dòng)脈栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要為栓子反流或經(jīng)病理性交通支進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)造成栓塞，引起腦梗死、面癱及失明[9]。床邊備好氧氣，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，以及有無(wú)劇烈的頭痛、頭暈、失語(yǔ)、偏癱等腦栓塞的癥狀。鼻內(nèi)鏡術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染等一系列并發(fā)癥，要密切觀察患者生命體征、神志、面色、鼻腔分泌物的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血征象，立即通知醫(yī)師，給予處理。顱內(nèi)并發(fā)癥包括顱內(nèi)血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實(shí)質(zhì)損傷等，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腦膜刺激征、有無(wú)顱內(nèi)壓增高癥、體溫有無(wú)變化、鼻腔滲出物的性狀，觀察患者的意識(shí)、瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否存在?？艏翱糁懿l(fā)癥包括視神經(jīng)損傷、中央眼動(dòng)脈痙攣、內(nèi)直肌損傷、眶紙板或眶骨膜損傷及淚道損傷等，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)視力下降、視野缺損、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、“熊貓眼”、眼瞼腫脹、溢淚明顯等癥狀[10]。

結(jié)果

8例患者行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞介入治療后，次日接受全麻鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)，均順利愈合，術(shù)后2～3天抽出術(shù)腔填塞物未見(jiàn)活動(dòng)性出血，亦無(wú)感染等其他相關(guān)并發(fā)癥。8例患者平均住院日 9.6天（7～14天），病情痊愈出院。隨訪 3～20個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

由于耳鼻喉部位解剖結(jié)構(gòu)特殊、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富及側(cè)支循環(huán)等諸多因素限制，使得該部位的出血往往難以控制，以及疾病的手術(shù)操作變得復(fù)雜而困難。自1974年Sokoloff等首先應(yīng)用選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療頑固性鼻出血獲得成功以來(lái)[11]，隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，先進(jìn)的導(dǎo)管和栓塞材料的應(yīng)用，選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在耳鼻喉疾病的臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍，某些方面有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為外傷、鼻咽部腫瘤、耳鼻喉手術(shù)后等頑固性鼻出血以及鼻咽纖維血管瘤術(shù)前栓塞最有效的治療方法。鼻咽纖維血管瘤具有血運(yùn)豐富、侵襲生長(zhǎng)和骨破壞的特點(diǎn)，目前治療方法主要是手術(shù)切除，但術(shù)中易并發(fā)危及生命大出血，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度。術(shù)前造影不僅可以了解病變的血供，同時(shí)可以對(duì)腫瘤進(jìn)行栓塞，減少術(shù)中出血量，使手術(shù)野清晰，腫瘤更易于辨認(rèn)、分離、切除。術(shù)前造影應(yīng)包括兩側(cè)的頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，以全面評(píng)估腫瘤的血供情況及除外頸內(nèi)、外動(dòng)脈間的危險(xiǎn)吻合。超選擇動(dòng)脈栓塞時(shí)，宜選用易使病灶責(zé)任動(dòng)脈栓塞的材料如PVA和明膠海綿細(xì)顆粒等，以期達(dá)到栓堵腫瘤中心血管床，防止側(cè)支循環(huán)形成，有效控制術(shù)中出血[12]?？傊茄世w維血管瘤術(shù)前行超選擇動(dòng)脈栓塞，能有效地減少術(shù)中出血量，有利于提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。

在以病人為中心的醫(yī)療模式下，多學(xué)科聯(lián)合診治得到迅猛發(fā)展，對(duì)專(zhuān)科護(hù)理人員也提出了更高的要求。對(duì)耳鼻咽喉科護(hù)理人員而言，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護(hù)理較為熟悉，但介入治療的護(hù)理相對(duì)陌生。本文通過(guò)對(duì)8例鼻咽纖維血管瘤患者鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期及介入治療前后的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行探討，深入了解鼻咽纖維血管瘤患者的病情特點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，在專(zhuān)科護(hù)理的基礎(chǔ)上，融入介入治療和病例特征性的護(hù)理，將專(zhuān)科護(hù)理和人性化健康教育貫穿在手術(shù)的前后，使患者得到了合理、有效、細(xì)致的護(hù)理，不但融洽了護(hù)患關(guān)系，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而且保證了治療效果，提高了患者的生存質(zhì)量。

鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除不僅要注重手術(shù)方面的技巧，同時(shí)還要重視圍手術(shù)期專(zhuān)科護(hù)理和介入治療相結(jié)合的護(hù)理。此類(lèi)患者護(hù)理的重點(diǎn)在于病情觀察及并發(fā)癥的護(hù)理，難點(diǎn)是介入治療前后的評(píng)估與護(hù)理。完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，注重選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞后的護(hù)理，解釋各項(xiàng)檢查及治療的目的和注意事項(xiàng)。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，進(jìn)行體位護(hù)理和飲食指導(dǎo)，注重鼻腔護(hù)理和口腔護(hù)理，做好疼痛護(hù)理和并發(fā)癥的觀察，均有助于促進(jìn)患者術(shù)后的愈合，增進(jìn)恢復(fù)效果。