陳 靜 李媛媛

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率的增加及影像學(xué)診斷技術(shù)改進(jìn)，前置胎盤(placenta previa，PP)的診斷率有增高趨勢。

PP指胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上(位于胎先露之前)，為產(chǎn)科急重癥之一，是妊娠晚期出血最常見的原因，尤其是兇險(xiǎn)性PP常合并胎盤植入，可極大增加產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血甚至圍生期死亡[1-2]。據(jù)臨床相關(guān)研究顯示，PP合并胎盤植入患者在手術(shù)過程中平均出血量可達(dá)3 000～5 000 ml，可導(dǎo)致患者休克甚至母嬰死亡[3]。本研究旨在分析產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)合并胎盤植入PP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月至2017年10月期間在成都大學(xué)附屬醫(yī)院定期產(chǎn)檢及經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的100例PP孕產(chǎn)婦，年齡24～37歲，平均年齡(31.22±2.41)歲；其中22例為完全性PP，36例為部分性PP，42例為邊緣性PP；分娩孕周為37～41周，平均孕周(39.03±1.21)周；孕次1～6次，平均孕次(4.00±1.27)次；人工流產(chǎn)史0～3次，平均流產(chǎn)(2.01±0.36)次；剖宮產(chǎn)史0～3次，平均剖宮產(chǎn)(1.42±0.45)次。根據(jù)孕產(chǎn)婦合并胎盤植入情況將其分為植入組(48例)和未植入組(52例)。入組患者對(duì)本研究的目的和意義知情，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞19歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查高度懷疑PP，剖宮產(chǎn)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)》[4]中PP診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)胎盤無法自行剝離，人工剝離后子宮收縮恢復(fù)良好的情況下仍難以控制出血，且組織病理學(xué)檢查顯示子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織即可確診胎盤植入；③孕周28周前呈胎盤前置狀態(tài)，28周后為PP；④有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；⑤臨床資料完善。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有合并妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病、血小板減少等并發(fā)癥；②因妊娠晚期并發(fā)癥導(dǎo)致發(fā)生急、慢性胎兒窘迫；③絕對(duì)或相對(duì)頭盆不稱；④產(chǎn)檢提示雙胎或多胎、胎盤早剝；⑤存在明顯的心肝腎功能障礙及血液疾??；⑥確診的子宮頸癌、子宮頸肌瘤。

1.3 儀器設(shè)備

采用ACUSON X300型超聲診斷儀(德國西門子公司)；Logiq型超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 超聲檢查

剖宮產(chǎn)術(shù)前采用ACUSON X300型和Logiq型超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.0～7.0 MHz，高頻探頭頻率為7.5～10.0 MHz。檢測部位為孕婦胎兒全身及其附屬結(jié)構(gòu)，必要時(shí)結(jié)合會(huì)陰部超聲檢查，并重點(diǎn)查探胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、胎盤厚度、子宮肌層最薄處厚度，明確胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、緊貼子宮漿膜層局限性胎盤樣回聲外凸情況、子宮肌層界限以及胎盤后間隙、子宮漿膜層—膀胱交界面血流情況，并計(jì)算產(chǎn)前超聲診斷PP的診斷學(xué)指標(biāo)，比較兩組超聲征象，篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的征象，并據(jù)此建立超聲征象評(píng)分表。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)胎盤內(nèi)部回聲、子宮漿膜層-膀胱以及交界面血管和局灶性或廣泛性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流的征象建立超聲征象評(píng)分表，對(duì)不同PP(是否合并胎盤植入)的診斷效能采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線下面積置信區(qū)間(confidence interval，95%CI)進(jìn)行評(píng)定，ROC確定最佳診斷分界點(diǎn)(該處約登指數(shù)最大，靈敏度和特異度均達(dá)到最佳)，并以此評(píng)定是否合并胎盤植入，與剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)超聲征象評(píng)分的診斷效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理研究數(shù)據(jù)。孕次、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、分娩孕周等計(jì)量資料采取(x-±s)表示，獨(dú)立t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間超聲征象(PP類型、胎盤增厚程度、附著處子宮肌層厚度、內(nèi)部回聲等)對(duì)比進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲征象比較

(1)超聲檢查顯示，兩組胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.974，P＞0.05)，但植入組中，胎盤增厚程度≥5 cm、胎盤后部間隙大部消失，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.87，x2=4.69；P＜0.05)，見表1。

(2)超聲檢查顯示，植入組胎盤內(nèi)部回聲不均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富、可見局灶性或廣泛性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流者占比顯著高于未植入組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.17，x2=4.76，x2=4.69；P＜0.05)，見表2，如圖1所示。

表1 兩組超聲征象胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系及增厚程度等比較[例(%)]

表2 兩組超聲征象胎盤內(nèi)部回聲及子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富等比較[例(%)]

表3 前置胎盤孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分(分)

2.2 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分

根據(jù)胎盤內(nèi)部回聲、子宮漿膜層-膀胱、交界面血管和局灶性或廣泛性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流的超聲征象評(píng)分共計(jì)11分，見表3。

2.3 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分的診斷效能

(1)依據(jù)產(chǎn)前超聲征象評(píng)分表統(tǒng)計(jì)兩組孕婦的總評(píng)分，繪制ROC曲線，如圖2所示。

(2)曲線面積為0.926，置信區(qū)間(confidence interval，95%CI)1.022～2.517。通過ROC曲線獲取各得分點(diǎn)的靈敏度、特異度，從而根據(jù)約登指數(shù)最大(為0.825)時(shí)確定最佳分界點(diǎn)為3分，此時(shí)產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷合并胎盤植入PP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為89.58%、96.15%和93.00%，見表4。

表4 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分與剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷對(duì)比(例)

3 討論

有報(bào)道顯示，產(chǎn)科出血占發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的25%，多發(fā)生于胎兒娩出后。作為最易引起產(chǎn)后出血的產(chǎn)科疾病之一，發(fā)生PP，尤其是兇險(xiǎn)型PP的孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中始終面臨著難以預(yù)測、甚至難以控制的大出血問題[5]。孕婦PP的發(fā)生原因主要包括多次妊娠且實(shí)施人工流產(chǎn)、子宮滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、吸煙或吸毒史、子宮肌瘤挖除和子宮內(nèi)膜切除等手術(shù)史、多胎妊娠等[6]。在PP孕婦中，尤其是兇險(xiǎn)型PP的典型組織學(xué)特征表現(xiàn)為蛻膜的缺陷或缺失，可為胎盤絨毛侵入子宮肌層創(chuàng)造機(jī)會(huì)，而胎盤植入是指胎盤絨毛組織通過子宮蛻膜缺陷或缺失處侵入子宮肌層并出現(xiàn)粘連，甚至穿透子宮肌層造成的胎盤病理狀態(tài)。因此，大量數(shù)據(jù)顯示PP極易合并胎盤植入[7-8]。而臨床上此類患者子宮肌纖維明顯受損，平滑肌收縮欠佳，妊娠胎盤植入子宮肌層，可進(jìn)一步影響子宮平滑肌收縮，增加產(chǎn)后出血幾率；同時(shí)，合并胎盤植入者子宮、胎盤血供極其豐富，胎盤剝離過程中部分血管斷裂，大出血的傾向明顯，而一旦止血措施不當(dāng)，可發(fā)生產(chǎn)后大出血甚至死亡[9]。因此，提高PP特別是合并胎盤植入的PP類型的臨床診斷效能尤為重要。

孕婦PP的產(chǎn)前診斷可以應(yīng)用二維灰階超聲、彩色多普勒超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查方法。其中MRI由于檢查費(fèi)用相對(duì)較高，可重復(fù)性低，加之釓劑對(duì)孕產(chǎn)婦的安全性尚未完全確定，其診斷PP的臨床應(yīng)用受到局限。而超聲檢查具有檢查費(fèi)用低廉，檢查方便、無創(chuàng)、無射線輻射及可多次重復(fù)檢查等優(yōu)勢已成為產(chǎn)前診斷PP的首診途徑。臨床報(bào)道顯示，超聲對(duì)于PP合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷亦起到十分重要的作用，如二維灰階超聲可直接觀察胎盤形狀、附著位置、內(nèi)部回聲、后間隙及其與子宮肌壁的分界，彩色多普勒超聲則可清晰顯示胎盤周圍血流，且超聲檢查可實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹部、會(huì)陰部結(jié)合，在一定程度上可提高PP合并胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性[10-11]。然而，孕婦PP合并胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究顯示，植入組中，胎盤增厚程度≥5 cm、胎盤后部間隙大部消失、胎盤內(nèi)部回聲不均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富、可見局灶性或廣泛性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流者占比顯著高于未植入組，提示上述超聲征象與PP合并胎盤植入密切相關(guān)，與單華英等[12]的最新報(bào)道類似。本研究據(jù)此建立產(chǎn)前超聲征象評(píng)分表，共計(jì)11分，對(duì)比統(tǒng)計(jì)兩組孕婦的總評(píng)分，繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.926，95%CI為1.022～2.517，根據(jù)約登指數(shù)最大時(shí)確定最佳分界點(diǎn)為3分，此時(shí)產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷合并胎盤植入PP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為89.58%、96.15%和93.00%。與黃田田等[13]的結(jié)果(產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷胎盤植入的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為88.1%、94.9%和92.6%)接近，而王詠梅等[14]的最新報(bào)道亦得出類似結(jié)論。

產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)孕婦是否合并胎盤植入的PP診斷價(jià)值高，有助于臨床及時(shí)做好準(zhǔn)備，選擇合適的分娩方式及時(shí)機(jī)，改善孕婦妊娠結(jié)局。